Penelitian

Pemilihan pasien untuk perawatan intra-arteri untuk stroke iskemik

akut: pengembangan dan validasi alat keputusan klinis dalam dua uji
coba acak
BMJ 2017 ; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1710

(Diterbitkan 03 Mei 2017)Sebutkan ini sebagai: BMJ 2017; 357: j1710

Esmee Venema , kandidat PhD 1 2 , Maxim JHL Mulder , kandidat PhD 2 3 ,

Bob Roozenbeek , dokter dan peneliti 2 , Joseph P Broderick , profesor 4 ,

Sharon D Yeatts , associate professor 5 , Pooja Khatri , profesor 4 ,

Olvert A Berkhemer , dokter dan peneliti 3 6 7 , Bart J Emmer , dokter dan peneliti 3 ,

Yvo BWEM Roos , profesor 8 , Charles BLM Majoie , profesor 6 ,

Robert J van Oostenbrugge , profesor 9 , Wim H van Zwam , profesor 7 ,

Aad van der Lugt , profesor 3 , Ewout W Steyerberg , profesor 1 10 ,

Diederik WJ Dippel , profesor 2 , Hester F Lingsma , asisten profesor

Abstrak

Tujuan Untuk meningkatkan pemilihan pasien dengan stroke iskemik akut untuk
perawatan intra-arteri menggunakan alat keputusan klinis untuk memprediksi manfaat
perawatan individu.
Desain Pemodelan regresi multivariabel dengan data dari dua uji klinis terkontrol acak.

Menetapkan 16 rumah sakit di Belanda (kohort derivasi) dan 58 rumah sakit di Amerika
Serikat, Kanada, Australia, dan Eropa (kohort validasi).

Partisipan 500 pasien dari Uji Klinis Multisenter Acak Perawatan Endovaskular untuk
Stroke Iskemik Akut dalam uji coba Belanda (derivasi cohort) dan 260 pasien dengan
oklusi intrakranial dari uji coba Intervensi Manajemen Stroke III (kohort validasi).

Ukuran hasil utama Hasil utama adalah skor Skala Rankin (mRS) yang dimodifikasi
pada 90 hari setelah stroke. Kami membangun model regresi logistik ordinal untuk
memprediksi hasil dan manfaat pengobatan, didefinisikan sebagai perbedaan antara
probabilitas yang diprediksi hasil fungsional yang baik (skor mRS 0-2) dengan dan tanpa
perawatan intra-arteri.
Hasil 11 karakteristik klinis dan radiologis awal dimasukkan dalam model. Statistik C
yang divalidasi secara eksternal adalah 0,69 (interval kepercayaan 95% 0,64-0,73) untuk
model ordinal dan 0,73 (0,67-0,79) untuk prediksi hasil fungsional yang baik,
menunjukkan kemampuan diskriminatif sedang. Perkiraan manfaat pengobatan
bervariasi antara pasien dalam derivasi gabungan dan kelompok validasi dari -2,3%
menjadi 24,3%. Ada manfaat dari perawatan intra-arteri yang diperkirakan untuk
beberapa pasien individu dari kelompok-kelompok di mana tidak ada efek pengobatan
yang ditemukan dalam analisis subkelompok sebelumnya, seperti yang tanpa atau tanpa
jaminan.

Kesimpulan Alat keputusan klinis yang diusulkan menggabungkan beberapa

karakteristik klinis dan radiologis awal dan menunjukkan variasi besar dalam manfaat
pengobatan antara pasien. Alat ini bermanfaat secara klinis karena membantu dalam
membedakan antara pasien individu yang mungkin mengalami manfaat dari perawatan
intra-arteri untuk stroke iskemik akut dan mereka yang tidak.

Registrasi percobaan clinicaltrials.gov NCT00359424 (IMS III) dan

isrctn.com ISRCTN10888758 (MR CLEAN).

pengantar

Stroke adalah penyebab kematian paling umum kedua di dunia dan penyebab paling
umum kecacatan di negara-negara berpenghasilan tinggi. 1 Di negara-negara Barat,
80% stroke adalah iskemik. 2 Stroke iskemik yang disebabkan oleh oklusi proksimal pada
arteri serebral intrakranial mengakibatkan hasil yang buruk. 3 4 Perawatan intra-arterial
meningkatkan hasil fungsional pada pasien dengan stroke iskemik akut yang disebabkan
oleh oklusi proksimal, 5 6 7 8 9 10 11 dengan jumlah yang diperlukan untuk mengobati 5
(rasio odds 2,35, interval kepercayaan 95% 1,85 hingga 2,98). 12 Namun, ini adalah efek
pengobatan rata-rata dan kemungkinan manfaat pengobatan akan bervariasi untuk
setiap pasien. 13 14 Dalam praktik saat ini ada perdebatan tentang pemilihan kandidat
untuk perawatan intra-arteri karena ketidakpastian manfaat pengobatan pada
subkelompok tertentu dan pasien yang tidak dimasukkan dalam uji coba. 12 15

Dokter menggabungkan beberapa karakteristik dalam pengambilan keputusan klinis

ketika merawat pasien secara individu. Sebagai contoh, pertimbangkan seorang pria
berusia 70 yang dirawat 40 menit setelah timbulnya gejala, dengan stroke iskemik
hemisfer parah dan skor National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) skor 22, skor
Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score ( ASPECTS, lihat kotak 1)
adalah 7, dan oklusi M1 tetapi tidak ada collateral score tanpa computed tomography
(CT) angiography. (lihat kotak 1). Analisis subkelompok sebelumnya menggunakan data
dari Multicenter Randomised Clinical Trial of Endovascular Treatment untuk Stroke
Iskemik Akut di Belanda (MR CLEAN) percobaan menunjukkan tidak ada efek
pengobatan untuk pasien tanpa score collateral atau score collateral yang kurang. 15
Jika pria ini dapat diobati segera setelah serangan stroke, apakah ia akan mendapat
manfaat dari perawatan intra-arteri? Pertimbangkan seorang wanita berusia 80 dengan
diabetes dan tekanan darah sistolik tinggi, yang datang terlambat di pusat stroke primer
untuk pengobatan dengan aktivator plasminogen jaringan intravena, dengan skor NIHSS
22, ASPEK 9, dan oklusi T karotis dengan score collateral yang baik pada CT
angiografi. Haruskah dia dipindahkan ke pusat intervensi 40 mil jauhnya jika perawatan
intra-arteri hanya mungkin dilakukan dalam jangka waktu enam jam?

Kami mengembangkan dan memvalidasi alat keputusan klinis untuk memberikan prediksi
individual tentang efek pengobatan intra-arteri berdasarkan beberapa karakteristik. Alat
semacam itu dapat membantu untuk mendukung penilaian klinis ketika membuat
keputusan yang rumit pada perawatan intra-arteri.

Kotak 1: Deskripsi ASPECTS dan skor collateral

ASPEK
Sistem penilaian kuantitatif untuk menilai perubahan iskemik dini pada CT scan non-
kontras. Skor berkisar dari 0 hingga 10, dengan 10 poin untuk CT scan normal dan 1
poin dikurangi untuk setiap wilayah yang ditentukan dengan bukti perubahan iskemik
awal 16

Skor jaminan/collateral
Skala 4 titik untuk menilai aliran jaminan dari wilayah yang ditutup pada pencitraan
arteri, dengan 0 mewakili aliran jaminan yang tidak ada, 1 mewakili aliran jaminan yang
buruk (<pengisian 50%), 2 mewakili aliran jaminan moderat (antara pengisian 50% dan
100%) , dan 3 mewakili aliran jaminan yang baik (pengisian 100%) 17

Metode

Singkatnya, kami mengembangkan model prediksi multivariabel pada pasien yang

termasuk dalam percobaan MR CLEAN (Uji Klinis Multisenter Acak Pengobatan
Endovaskular untuk Stroke Iskemik Akut di Belanda, n = 500) dan memvalidasi model ini
dalam subkelompok pasien dengan oklusi pada CT angiografi dalam percobaan IMS III
(Interventional Management of Stroke III, n = 260). Hasil utama adalah modifikasi skor
Skala Rankin (mRS) pada hari ke 90 setelah stroke. Kami membangun model regresi
logistik ordinal untuk memprediksi hasil fungsional dan manfaat pengobatan. Manfaat ini
didefinisikan sebagai perbedaan antara probabilitas yang diprediksi hasil fungsional yang
baik (skor mRS 0-2) dengan dan tanpa perawatan intra-arteri. Variabel dipilih
menggunakan langkah-langkah seleksi univariable dan multivariable (P <0,15).
Kohort derivasi

Kami menggunakan data dari semua 500 pasien MR CLEAN (kohort derivasi) untuk
pengembangan model kami. 5MR CLEAN adalah uji klinis multisenter fase III dengan
penugasan kelompok perlakuan acak, pengobatan label terbuka, dan evaluasi hasil
blinded. Perawatan intra-arteri ditambah perawatan biasa dibandingkan dengan
perawatan biasa saja (kelompok kontrol). Perawatan biasa dapat mencakup aktivator
plasminogen jaringan intravena jika memenuhi syarat. Pasien yang terdaftar berusia 18
tahun atau lebih (tidak ada batas usia atas), memiliki skor 2 atau lebih tinggi pada skala
Institut Stroke Kesehatan Nasional (NIHSS) (kisaran 0-42), oklusi arteri karotis interna
proksimal, otak tengah arteri (M1 atau M2), atau arteri serebral anterior (A1 atau A2),
dibentuk dengan CT angiografi. Dimulainya perawatan intra-arteri harus dilakukan dalam
waktu enam jam setelah serangan stroke.

Informasi lebih rinci tentang MR CLEAN dapat ditemukan dalam protokol penelitian dan
publikasi hasil utama.
Pengembangan modelI

Karakteristik pasien yang diperoleh sebelum perawatan yang diharapkan untuk

memprediksi hasil atau untuk berinteraksi dengan pengobatan, berdasarkan pendapat
ahli atau literatur terbaru, ditentukan terlebih dahulu dalam rencana analisis statistik
kami. 19 Kami menggunakan pemodelan regresi logistik ordinal, yang mengasumsikan
kemungkinan proporsional, untuk menguji pengaruh usia, skor NIHSS dasar, tekanan
darah sistolik, pengobatan dengan jaringan intravena plasminogen activator, riwayat
stroke iskemik, fibrilasi atrium, diabetes mellitus, pre-stroke mRS skor, ASPECTS, lokasi
oklusi, skor agunan, dan waktu untuk perawatan, serta interaksi yang sesuai dengan
pengobatan. Hasil utama adalah skor mRS, skala 7 poin mulai dari 0 (tidak ada gejala)
hingga 6 (kematian), pada 90 hari setelah stroke. 20Untuk analisis tambahan, kami
memperoleh probabilitas untuk hasil fungsional yang baik (skor mRS 0-2) dari model
ordinal. Manfaat pengobatan didefinisikan sebagai perbedaan antara probabilitas yang
diprediksi hasil fungsional yang baik dengan dan tanpa perawatan intra-arteri.

Dalam model multivariabel akhir kami, kami memilih efek utama atau istilah interaksi
dengan nilai P <0,15 dalam analisis univariabel dan multivariabel. Lokasi oklusi dianalisis
secara kategorikal dan ASPECTS serta skor agunan dianalisis terus menerus. Variabel
kontinyu tidak didikotomisasi. Non-linearitas variabel kontinu diuji dengan fungsi spline
kubik terbatas. 21Dalam model terakhir kami menggunakan fungsi spline kubik terbatas
untuk usia dan tekanan darah sistolik. Sebagai ukuran waktu untuk perawatan, kami
menggunakan waktu dari onset stroke hingga pangkal paha. Karena pangkal pangkal
paha tidak dilakukan pada peserta kontrol, waktu untuk pangkal pangkal paha tidak dapat
diamati pada kelompok kontrol. Imputasi tunggal berdasarkan regresi menggunakan
usia, skor NIHSS, transfer antar rumah sakit, rumah sakit presentasi pertama, dan waktu
untuk pengacakan, digunakan untuk menetapkan waktu untuk tusukan pangkal paha
yang diharapkan (R 2 = 0,89). Karena semua variabel lain lebih dari 98% selesai dalam
kohort derivasi, kami menggunakan imputasi sederhana dengan rata-rata untuk variabel
kontinu dan imputasi sederhana oleh mode untuk variabel kategori.

Validasi internal dengan bootstrap digunakan untuk memperkirakan tingkat optimisme

dalam model akhir. Untuk mengoreksi optimisme ini, kami mengurangi koefisien regresi
menggunakan regresi yang dihukum. 21 22 Koefisien istilah non-linear dan istilah
interaksi dikurangi dengan penalti yang lebih besar daripada efek utama. 22
Validasi eksternal
Validasi eksternal model kami dilakukan dalam uji coba IMS III. 23 Percobaan IMS III (n
= 656) adalah uji klinis multisenter fase III dengan penugasan kelompok perlakuan acak,
pengobatan label terbuka, dan evaluasi hasil blinded. Percobaan menguji pendekatan
aktivator plasminogen jaringan intravena diikuti oleh perawatan endovaskular
dibandingkan dengan aktivator plasminogen jaringan intravena standar. Rincian lebih
lanjut tentang metode yang digunakan dalam persidangan telah dilaporkan secara
luas. 23 24

Kami menyertakan pasien dengan oklusi terbukti dalam sirkulasi anterior pada pencitraan
pembuluh darah non-invasif dan skor mRS yang tersedia pada 90 hari dalam kohort
validasi (n = 260). Skor agunan yang hilang karena pencitraan CT angiografi yang tidak
mencukupi (n = 68) digantikan oleh imputasi tunggal dengan regresi menggunakan usia,
riwayat diabetes mellitus, dan adanya oklusi T karotis internal. Imputasi tunggal untuk
waktu pangkal paha (n = 102, terutama pasien kontrol) dilakukan dengan menggunakan
usia, skor NIHSS, waktu untuk pengacakan, dan transfer antar rumah sakit. Semua
variabel lain lebih dari 98% selesai. Nilai yang hilang dihitung dengan mean untuk
variabel kontinu atau mode untuk variabel kategori.

Model kinerja dalam kelompok validasi dinyatakan oleh diskriminasi dan

kalibrasi. Diskriminasi dikuantifikasi dengan konkordansi atau statistik C, yang bervariasi
antara 0,5 untuk model non-informatif dan 1 untuk model diskriminatif sempurna. 25 Kami
menghitung C statistik umum model ordinal kami dan C statistik tambahan untuk prediksi
hasil fungsional yang baik (mRS skor 0-2).

Kalibrasi mengacu pada tingkat kesepakatan antara risiko yang diprediksi dan hasil yang
diamati; ini dinilai secara grafis dengan plot validasi untuk prediksi hasil fungsional yang
baik (skor mRS 0-2) dinyatakan sebagai kemiringan kalibrasi dan intersep. Kemiringan
kalibrasi menggambarkan efek prediktor dalam sampel validasi versus sampel derivasi,
dan idealnya sama dengan 1. Intercept menunjukkan apakah prediksi secara sistematis
terlalu tinggi atau terlalu rendah, dan idealnya nol. 26

Setelah validasi eksternal, koefisien regresi dipasang pada dataset yang

menggabungkan semua pasien dalam kohort derivasi dan validasi. Untuk menilai apakah
model kami dapat digunakan untuk memilih pasien individu untuk perawatan intra-arteri,
kami memperkirakan prediksi individu untuk semua 760 pasien yang termasuk dalam
dataset gabungan ini. Kami menciptakan sebar plot dengan probabilitas yang diprediksi
hasil fungsional yang baik (skor mRS 0-2) untuk pasien ini tanpa pengobatan intra-arteri
pada sumbu x dan probabilitas yang diprediksi dengan perawatan intra-arteri pada sumbu
y. Kami membuat plot tambahan untuk prediksi pasien tanpa jaminan atau miskin dan
pasien dengan ASPECTS rendah, karena analisis subkelompok yang ditentukan
sebelumnya menunjukkan bahwa kelompok-kelompok ini tidak memiliki manfaat
pengobatan yang terbatas atau terbatas.
Semua analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak statistik R (versi 3.2.2) dan
perpustakaan rms (versi 4.4-0). Aplikasi web dikembangkan dengan paket R Shiny (versi
mengkilap 0.13.0).
Keterlibatan pasien

Tidak ada pasien yang terlibat dalam menetapkan pertanyaan penelitian atau ukuran
hasil, mereka juga tidak terlibat dalam mengembangkan rencana untuk desain atau
implementasi penelitian. Tidak ada pasien yang diminta untuk memberi nasihat tentang
interpretasi atau penulisan hasil. Ada rencana untuk menyebarluaskan hasil penelitian
kepada komunitas pasien yang relevan.
Hasil

Tabel 1 ⇓ menunjukkan bahwa karakteristik pasien awal dan karakteristik penting dari
alur kerja dan hasil adalah serupa antara kohort derivasi (n = 500) dan kohort validasi (n
= 260). Kohort validasi agak lebih homogen, dengan tidak termasuk pasien dengan cacat
awal (skor mRS premorbid ≥ 3) atau pasien yang tidak diobati dengan aktivator
plasminogen jaringan intravena.

Sebagian besar variabel adalah prediktor hasil (tabel 2 ⇓ ). Prediktor terkuat dalam
analisis multivariabel adalah usia (P <0,001), skor NIHSS awal (P <0,001), tekanan darah
sistolik (P <0,001), riwayat stroke iskemik (P = 0,03), diabetes mellitus (P = 0,02), skor
mRS pra-stroke (P = 0,003), ASPECTS (P = 0,001), lokasi oklusi (P = 0,03), dan skor
agunan (P <0,001). Interaksi dengan efek pengobatan relatif ditemukan dalam analisis
univariabel untuk riwayat stroke iskemik, fibrilasi atrium, waktu untuk pangkal pangkal
paha, dan skor agunan (semua P≤0,10, ara 1 ⇓). Dalam model multivariabel, efek dari
perawatan intra-arteri mirip dengan analisis univariabel, dengan efek yang lebih besar
pada pasien tanpa stroke iskemik sebelumnya (P = 0,07), pasien dengan skor agunan
yang lebih baik (P = 0,07), dan pasien dengan waktu yang lebih singkat ke pangkal
pangkal paha (P = 0,13). Fibrilasi atrium tidak signifikan dalam analisis multivariabel baik
sebagai efek utama (P = 0,67) atau efek interaksi (P = 0,27), dan karena itu dikeluarkan
dari model.

Model multivariabel akhir termasuk usia, skor NIHSS awal, tekanan darah sistolik,
pengobatan dengan aktivator plasminogen jaringan intravena, riwayat stroke iskemik,
diabetes mellitus, skor mRS pra-stroke, ASPECTS, lokasi oklusi, skor agunan, dan waktu
sejak serangan stroke untuk tusuk pangkal paha. Kami menambahkan istilah yang
mewakili interaksi antara pengobatan dan masing-masing stroke sebelumnya, skor
collateral, dan waktu untuk tusuk pangkal paha. Statistik C yang divalidasi secara internal
untuk hasil ordinal adalah 0,74 tanpa syarat interaksi dan ini meningkat menjadi 0,75
dengan menambahkan interaksi dengan pengobatan. Statistik C untuk hasil fungsional
yang baik adalah 0,79.
Validasi eksternal

Efek serupa ditemukan untuk sebagian besar variabel dalam kelompok validasi kecuali
untuk tekanan darah sistolik, diabetes mellitus, dan interaksi antara riwayat stroke
iskemik dan efek pengobatan. C statistik divalidasi eksternal adalah 0,69 (95%
confidence interval 0,64-0,73) untuk model ordinal dan 0,73 (0,67-0,79) untuk prediksi
hasil fungsional yang baik (gambar 2 ⇓ ).

Kami menghitung probabilitas diperkirakan dari hasil fungsional yang baik dengan dan
tanpa pengobatan intra-arteri untuk dua pasien yang dijelaskan dalam pengenalan (ara
4 ⇓ ). Pasien pertama diharapkan mendapat manfaat dari perawatan intra-arteri
meskipun tidak ada jaminan dan ASPECTS moderat. Peluang untuk mencapai hasil
fungsional yang baik meningkat sebesar 11 poin persentase, dari 16% tanpa perawatan
intra-arteri menjadi 27% dengan perawatan intra-arteri. Prediksi untuk pasien kedua
menggambarkan bahwa skor agunan yang baik tidak menjamin manfaat pengobatan
yang besar. Pasien berusia 80 tahun memiliki probabilitas rendah untuk mencapai hasil
fungsional yang baik (3% tanpa perawatan intra-arteri dan 5% dengan perawatan intra-
arteri), dengan beberapa perubahan pada skala total mRS.

Kami menerapkan model kami dalam aplikasi web yang memberikan prediksi hasil untuk
pasien individu dengan stroke iskemik akut berdasarkan karakteristik klinis dan radiologis
awal untuk digunakan dalam praktik klinis. Ini menunjukkan grafik bar dengan distribusi
yang diharapkan dari kategori mRS dengan dan tanpa pengobatan intra-arteri,
probabilitas prediksi hasil fungsional yang baik, dan manfaat diprediksi mutlak
pengobatan (gambar 4 ⇑ ). Aplikasi web ini dapat diakses secara online
di www.mrpredicts.com .
Diskusi

Kami mengembangkan dan memvalidasi eksternal alat keputusan klinis untuk

memprediksi manfaat perawatan intra-arteri untuk pasien individu dengan stroke iskemik
akut, berdasarkan pada beberapa karakteristik pasien. Manfaat pengobatan yang
diprediksi bervariasi secara substansial antara pasien individu dengan profil risiko yang
berbeda.
Kekuatan dan kelemahan dalam kaitannya dengan penelitian lain

Dua skor risiko telah dijelaskan sebelumnya untuk prediksi hasil fungsional setelah
perawatan intra-arteri. 27 28Skor ini memiliki nilai terbatas karena dikembangkan pada
kohort pasien yang lebih tua yang dirawat sebelum pengenalan stent retriever dan hanya
mengandung sejumlah kecil variabel klinis. Selain itu, mereka tidak memberikan prediksi
individu dan sebagian besar variabel dan ukuran hasil dalam studi ini telah dikotomisasi,
yang dianggap tidak efisien secara statistik dan tidak masuk akal secara
biologis. 29Model kami menggabungkan 11 karakteristik klinis dan radiologis awal secara
bersamaan untuk memberikan prediksi individual tentang efek perawatan intra-
arteri. Sebaliknya, analisis subkelompok konvensional fokus terutama pada efek prediktif
dan menilai efek hanya satu variabel pada suatu waktu. Analisis subkelompok
sebelumnya dari percobaan pada perawatan intra-arteri telah menguji apakah ada
perbedaan efek dari perawatan tersebut berdasarkan waktu untuk
perawatan, 30 31 32 33 34 stroke keparahan, 12 35 dan skor agunan. 15Menganalisis
satu variabel pada suatu waktu dapat memberikan wawasan mekanistik untuk
menginformasikan studi masa depan dan membentuk pertimbangan klinis. Namun,
mereka memiliki nilai terbatas dalam perawatan pasien individu, karena manfaat
pengobatan dipengaruhi oleh beberapa faktor individu secara
bersamaan. 13 14 Selanjutnya, bahkan dengan efek pengobatan yang relatif sama,
individu pasien mungkin memiliki efek pengobatan yang mutlak berbeda karena risiko
dasar yang berbeda. Keputusan perawatan individu yang lebih bertarget dapat diperoleh
dengan menggunakan pendekatan pemodelan multivariabel yang lebih kompleks untuk
mengidentifikasi pasien individu dengan manfaat perawatan yang besar atau kecil yang
diharapkan. 13

Kami menemukan interaksi sederhana dengan pengobatan untuk riwayat stroke iskemik,
skor agunan, dan waktu dari onset stroke hingga pangkal paha. Untuk skor agunan dan
waktu untuk pangkal paha, interaksi dengan efek perawatan intra-arteri sudah
ditunjukkan dalam analisis subkelompok sebelumnya. 15 30Kedua variabel secara klinis
cenderung menyebabkan interaksi dengan perawatan intra-arteri. Namun, stroke
sebelumnya belum dipelajari untuk interaksi dengan pengobatan sebelumnya, dan
merupakan temuan yang tidak terduga dalam penelitian kami. Ini mungkin merupakan
penemuan kebetulan, karena tidak direproduksi dalam kelompok validasi dan kami tidak
memiliki penjelasan klinis. Ketika koefisien regresi dipasang pada data dari kohort
derivasi dan validasi gabungan dan koefisien dari istilah interaksi dikurangi untuk
mencegah overfitting, efek interaksi untuk pukulan sebelumnya dalam model akhir
kecil. Validasi lebih lanjut harus mengungkapkan apakah efek relatif dari perawatan intra-
arteri dimodifikasi oleh pengalaman stroke sebelumnya.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Kemampuan diskriminatif model dalam

validasi eksternal sederhana. Harus ditekankan bahwa statistik C untuk hasil ordinal
adalah ukuran konservatif. Ini menilai diskriminasi antara kategori yang tepat dari mRS,
bukannya diskriminasi antara dua kelompok dengan hasil yang berbeda (misalnya, skor
mRS 0-2 vskor mRS 3-6). Statistik C yang divalidasi secara eksternal dari semua cut-off
lebih baik daripada statistik ordinal C (misalnya, 0,73 untuk hasil fungsional yang baik
dan 0,75 untuk kematian). Namun demikian, ukuran sampel yang relatif kecil dan
dimasukkannya istilah interaksi dalam model mungkin telah menghasilkan beberapa
optimisme dan overfitting, meskipun menyusut dari koefisien regresi. Kalibrasi juga
suboptimal; Terlepas dari kenyataan bahwa sebagian besar pasien diobati dengan
perangkat trombektomi generasi pertama, pasien dalam uji Intervensi Manajemen Stroke
III (IMS III) memiliki hasil yang lebih baik daripada yang diperkirakan oleh model kami. Hal
ini dapat dijelaskan oleh pemilihan pasien dalam IMS III (misalnya, skor mRS premorbid
0-2, usia <82 tahun, pengobatan dengan aktivator plasminogen jaringan
intravena), 36yang menghasilkan prognosis yang lebih baik secara keseluruhan. Pasien
dalam kelompok kontrol IMS III memiliki hasil yang lebih baik daripada pasien dalam
kelompok kontrol dalam Uji Klinis Multisenter Acak Pengobatan Endovaskular untuk
Stroke Iskemik Akut di Belanda (MR CLEAN) percobaan (skor MRR 0-2 = 39% (IMS III
dengan oklusi pada CT angiografi) v 19% (MR CLEAN)), menyebabkan kalibrasi yang
tidak memadai dari model kami. 5 36
Implikasi bagi dokter
Terlepas dari keterbatasannya, model yang dikembangkan saat ini adalah yang pertama
untuk memprediksi efek perawatan intra-arteri untuk pasien secara individu pada saat
kedatangan di unit gawat darurat. Jika dibandingkan dengan model lain yang digunakan
dalam praktik neurovaskular, HAS-BLED (statistik C 0,65) dan CHA 2 DS 2 -VASc (0,61),
kinerjanya akurat. 37 38 Prediksi yang dibuat oleh alat keputusan kami sering setuju
dengan intuisi klinis, yang seharusnya tidak mengejutkan. Namun, perkiraan yang
berasal dari kumpulan data besar lebih disukai daripada pendapat subjektif dari seorang
dokter, yang pengalamannya, betapa pun besarnya, tidak akan pernah bisa menandingi
informasi yang terkandung dalam kumpulan data besar. 39

Saat ini, beberapa pusat menahan perawatan intra-arterial pada subkelompok pasien
tertentu (misalnya, ASPECTS rendah, tanpa jaminan, usia> 80 tahun, atau oklusi
M2). Memang, model kami memprediksi tidak ada manfaat dari perawatan intra-arteri
 untuk beberapa pasien, terutama ketika seorang pasien memiliki lebih dari satu
karakteristik yang secara negatif mempengaruhi efek dari perawatan intra-
arteri. Keputusan untuk tidak mengobati mungkin sangat relevan pada pasien yang harus
dipindahkan ke pusat intervensi. Model ini dapat membantu mengidentifikasi pasien
tanpa manfaat yang diharapkan dari perawatan intra-arteri dan menggulingkan
keseimbangan demi tidak ada pengobatan. Lebih penting lagi, penelitian kami
menunjukkan bahwa pengobatan tidak boleh ditahan berdasarkan satu
karakteristik. Beberapa pasien yang termasuk dalam salah satu subkelompok yang
dianggap tidak memiliki manfaat perawatan intra-arteri, seperti jaminan yang buruk atau
ASPECTS yang rendah, mungkin masih mendapat manfaat dari perawatan intra-arteri
secara substansial jika karakteristik lain menguntungkan. Ini menekankan pentingnya
membuat keputusan perawatan yang dipersonalisasi, daripada menggunakan efek
pengobatan rata-rata, dan menunjukkan perlunya menggabungkan beberapa
karakteristik dasar klinis dan radiologis alih-alih menahan pengobatan berdasarkan satu
karakteristik.40

Ini adalah model pertama untuk pengambilan keputusan perawatan intra-arteri. Prediksi
model kami harus dianggap sebagai titik awal untuk pengambilan keputusan klinis, dan
bukan sebagai rekomendasi akhir. Model kami dikembangkan menggunakan database
MR CLEAN, yang terdiri dari populasi yang tidak dipilih dengan beberapa kriteria
seleksi. Oleh karena itu, model kami mungkin berlaku di pusat-pusat yang menggunakan
beberapa kriteria seleksi klinis dan radiologis. Analisis di masa depan dalam studi yang
lebih besar dapat menyempurnakan rekomendasi saat ini dan meningkatkan validitas
model.
Kesimpulan

Alat keputusan klinis yang diusulkan menggabungkan beberapa karakteristik klinis dan
radiologis awal dan menunjukkan variasi besar dalam manfaat pengobatan antara
pasien. Alat ini bermanfaat secara klinis karena membantu dalam mengidentifikasi
pasien individu yang mungkin mendapat manfaat dari perawatan intra-arteri untuk stroke
iskemik akut.

Apa yang sudah diketahui tentang topik ini

 Perawatan intra-arteri meningkatkan hasil fungsional pada pasien dengan stroke

iskemik akut yang disebabkan oleh oklusi proksimal

 Dalam praktik saat ini ada variasi besar dalam pemilihan kandidat untuk perawatan
intra-arteri karena ketidakpastian tentang manfaat pengobatan pada subkelompok
tertentu
Apa yang ditambahkan penelitian ini
 Alat keputusan klinis yang baru dikembangkan menggabungkan beberapa
karakteristik klinis dan radiologis awal dan menunjukkan variasi besar dalam manfaat
pengobatan antara pasien

 Pemilihan individu pasien untuk perawatan intra-arteri tidak harus didasarkan pada
karakteristik pasien tunggal

 Model ini adalah langkah pertama menuju pemilihan individual pasien untuk
perawatan intra-arteri untuk stroke iskemik akut dan dapat digunakan sebagai alat
untuk membantu pengambilan keputusan klinis

Tabel 1

Tinjauan kohort derivasi dan validasi. Nilai adalah angka (persentase) kecuali dinyatakan
sebaliknya
 Kohort validasi (n =
Karakteristik Kohort penurunan (n = 500)
260)

Berarti (SD) usia (tahun) 65 (14) 67 (12)

Laki-laki 292 (58) 135 (52)

Skor dasar (rentang interkuartil) pada

Skala Institut Nasional Stroke 18 (14-22) 17 (14-21)
Kesehatan

Tekanan darah sistolik Mean (SD)

145 (25) 149 (26)
(mm Hg)

Pengobatan dengan aktivator

445 (89) 260 (100)
plasminogen jaringan intravena

Alokasi untuk perawatan intra-arteri 233 (47) 174 (67)

Riwayat kesehatan:

Stroke iskemik 54 (11) 28 (11)

Fibrilasi atrium 135 (27) 89 (35)

Diabetes mellitus 68 (14) 49 (19)

Skor mRS sebelum stroke:

0 404 (81) 231 (89)

1 50 (10) 22 (8)

2 25 (5) 7 (3)

≥3 21 (4) 0

Pencitraan:

Alberta Stroke Program skor CT

Awal (rentang interkuartil) pada CT 9 (8-10) 8 (6-9)
non-kontras
 Kohort validasi (n =
Karakteristik Kohort penurunan (n = 500)
260)

Lokasi oklusi pada pencitraan

pembuluh darah non-invasif:

Arteri karotis interna dengan

138 (28) 66 (25)
segmen terminal

M1 319 (64) 144 (55)

M2 39 (8) 50 (19)

A1 3 (1) 0

Menit (rentang interkuartil) hingga

serangan stroke:

Pengacakan 200 (150-261) 143 (120-170)

Tusukan selangkangan 260 (210-311) 205 (168-235)

Reperfusi 340 (274-395) 275 (238-319)

Hasil:

Recanalisation (mTICI 2B / 3) 116 (59) 69 (45)

skor mRS pada 90 hari:

0 7 (1) 27 (10)

1 36 (7) 46 (18)

2 84 (17) 39 (15)

3 87 (17) 36 (14)

4 133 (27) 44 (17)

5 45 (9) 18 (7)
 Kohort validasi (n =
Karakteristik Kohort penurunan (n = 500)
260)

6 (kematian) 108 (22) 50 (19)

CT = computed tomography; mRS = Skala Rankin yang dimodifikasi; mTICI = modifikasi

trombolisis dalam skala infark serebral.

Meja 2
Efek utama dalam kelompok derivasi (n = 500)

Model univariabel Model multivariabel

Variabel
Rasio peluang Rasio peluang
Nilai P Nilai P
umum * (95% CI) umum * (95% CI)

1.66 (1.21 hingga 1,86 (1,34 hingga

Perawatan intra-arteri 0,002 <0,001
2.28) 2,59)

Umur per tahun:

0,97 (0,95 hingga 1,00 (0,97 hingga

<65
0,99) 1,02)
<0,001 <0,001
0,92 (0,89 hingga 0,92 (0,89 hingga
≥65
0,94) 0,95)

Skor Skala Stroke

0,91 (0,88 hingga 0,93 (0,90 hingga
Institusi Kesehatan <0,001 <0,001
0,94) 0,96)
Nasional per poin

Tekanan darah sistolik

per 10 mmHg:

1,12 (0,88 hingga 1.26 (0.99 hingga

<130 mm Hg <0,001 <0,001
1,41) 1.61)
 Model univariabel Model multivariabel
Variabel
Rasio peluang Rasio peluang
Nilai P Nilai P
umum * (95% CI) umum * (95% CI)

0,76 (0,70 hingga 0,77 (0,70 hingga

≥130 mm Hg
0,83) 0,85)

Pengobatan dengan
1.85 (1.12 hingga 1,62 (0,94 hingga
aktivator plasminogen 0,02 0,08
3.08) 2,79)
jaringan intravena

Riwayat stroke 0,48 (0,29 hingga 0,53 (0,31 hingga

0,005 0,03
iskemik 0,80) 0,92)

0,52 (0,36 hingga 0,92 (0,62 hingga

Fibrilasi atrium <0,001 0,67
0,73) 1,36)

0,37 (0,23 hingga 0,55 (0,33 hingga

Diabetes mellitus <0,001 0,02
0,59) 0,90)

Skor mRS sebelum 0,63 (0,52 hingga 0,72 (0,58 hingga

<0,001 0,003
stroke 0,77) 0,90)

Program Stroke
1.16 (1.07 hingga 1.16 (1.06 hingga
Alberta Skor CT awal <0,001 0,001
1.26) 1.28)
per poin

Lokasi oklusi pada

pencitraan non-
invasif:

Arteri karotis interna

dengan segmen 1.0 (referensi) 1.0 (referensi)
terminal

1.53 (1.08 hingga 0,02 1.43 (0,98 hingga 0,03

M1
2.17) 2,07)

2.11 (1.15 hingga 2,35 (1,20 hingga

M2
3.88) 4,60)
 Model univariabel Model multivariabel
Variabel
Rasio peluang Rasio peluang
Nilai P Nilai P
umum * (95% CI) umum * (95% CI)

1,61 (1,31 hingga

Skor agunan 1,95 (1,62-2,36) <0,001 <0,001
1,96)

Waktu mulai dari

serangan stroke
0,94 (0,88 hingga 0,93 (0,86 hingga
hingga tusukan 0,07 0,04
1,00) 1,00)
selangkangan per 30
menit

CT = computed tomography; mRS = Skala Rankin yang dimodifikasi.

Rasio odds umum yang disajikan mencerminkan efek pada mRS terbalik.
* Nilai> 1 sesuai dengan hasil fungsional yang lebih baik.