DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTESIF JOURNAL READING

DAN MANAJEMEN NYERI Mei 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

HUBUNGAN ANTARA HIPOTENSI ARTERI

INTRAOPERATIR DAN DELIRIUM PASCA
OPERASI NONKARDIAK: STUDI
RETROSPEKTIF KOHORT MULTISENTER

dr. Moh. Noval Farlan 

Konsulen Pembimbing
dr. Nur Surya Wirawan, Sp.An-KMN, MARS
ARTIKEL ASLI

Hubungan Antara Hipotensi Arteri Intraoperatif dan Delirium Pasca Operasi Setelah Operasi Nonkardiak:
Studi Retrospektif Kohort Multisenter
Luca J. Wachtendorf, cand.med.,*†Omid Azimaraghi, MD,*†Peter Santer, MD, DPhil,⁎

ABSTRAK:

LATAR BELAKANG: Tidak jelas apakah hipotensi arteri intraoperatif

dikaitkan dengan delirium pasca operasi. Kami berhipotesis bahwa hipotensi
intraoperatif dalam rentang yang sering diamati dalam praktik klinis dikaitkan
dengan peningkatan kemungkinan delirium setelah operasi.
PENDAHULUAN

Delirium ostoperative adalah komplikasi umum, dengan perkiraan prevalensi antara 2%

dan 3% pada populasi bedah umum. Pasien yang mengalami delirium pasca operasi lebih
tergantung pada orang lain untuk aktivitas hidup sehari-hari setelah operasi dan berisiko
mengalami penurunan kognitif dibandingkan dengan mereka yang tidak mengigau.
Penurunan kritis pada tekanan perfusi serebral, merupakan faktor risiko independen
untuk delirium. Demikian pula, hipotensi arteri intraoperatif mengganggu tekanan perfusi
lokal dan mengurangi oksigenasi otak. Oleh karena itu, kami melakukan penelitian yang
cukup kuat ini untuk menguji efek hipotensi intraoperatif dalam rentang yang relevan
secara klinis pada delirium pasca operasi.
PENDAHULUAN

Dalam studi multisenter retrospektif ini, kami mengevaluasi hubungan antara

hipotensi intraoperatif dan diagnosis baru delirium dalam 30 hari setelah
operasi nonkardiak dengan anestesi umum. Kami berhipotesis bahwa hipotensi
intraoperatif dalam rentang yang sering diamati dalam praktik klinis dikaitkan
dengan peningkatan kemungkinan delirium setelah operasi.
METODE
2.1 Desain Studi dan Pengumpulan Data

Studi registri rumah sakit retrospektif ini dianalisis kasus bedah, dilakukan antara November
2005 dan September 2017 di Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) pada Januari 2007
dan Desember 2015 di Rumah Sakit Umum Massachusetts (MGH). Data yang diperoleh dari
database klinis di MGH dan BIDMC dideidentifikasi dan selanjutnya digabungkan menjadi satu
kohort. Detail tentang pembuatan repositori data disediakan dalam Konten Digital. Artikel ini
mengikuti pedoman Penguatan Pelaporan Studi Observasional dalam Epidemiologi (STROBE)
termasuk Pelaporan studi yang Dilakukan menggunakan ekstensi pernyataan Data kesehatan
yang dikumpulkan secara rutin (RECORD) Observasional.
METODE
2.2 Populasi Studi

Pasien dewasa yang menjalani operasi nonkardiak dengan anestesi umum

memenuhi syarat untuk dimasukkan. Pasien dengan riwayat delirium,
gangguan kognitif ringan, atau demensia dalam 1 tahun sebelum operasi,
dengan pemeriksaan fisik American Society of Anesthesiologists (ASA).
klasifikasi status VI (kematian otak) atau dengan data yang hilang untuk
variabel pengganggu potensial, dikeluarkan. Analisis dilakukan dengan
menggunakan kohort kasus lengkap, dan analisis primer tambahan dilakukan
dengan menggunakan beberapa imputasi data yang hilang. Kami
memasukkan banyak kasus per pasien sebagai pengamatan terpisah
menggunakan pendekatan kasus.
METODE
2.3 Hipotensi Intraoperatif

Variabel pajanan primer, hipotensi intraoperatif, ditentukan secara apriori dengan menggunakan berbagai
durasi kumulatif tekanan arteri rata-rata (MAP) <55 mm Hg selama operasi. Mengingat kontroversi dan
berbagai definisi hipotensi intraoperatif di seluruh literatur yang tersedia, kami mengkategorikan variabel
paparan ke dalam kelompok tanpa hipotensi intraoperatif serta durasi hipotensi intraoperatif yang pendek
(<15 menit) dan berkepanjangan (≥15 menit). Kategorisasi ini dipilih berdasarkan laporan sebelumnya dan
pekerjaan terbaru dari grup kami yang menggunakan kategorisasi ini. Dalam analisis sekunder, kami
mendefinisikan penurunan MAP sebesar >30% dari awal sebagai variabel paparan karena penurunan relatif
ini sebelumnya telah terbukti terkait dengan hasil neurologis yang merugikan.
METODE
2.3 Hipotensi Intraoperatif

Kategorisasi dipilih berdasarkan laporan sebelumnya dan pekerjaan terbaru dari grup yang
menggunakan kategorisasi ini. Dalam analisis sekunder, kami mendefinisikan penurunan MAP
sebesar >30% dari awal sebagai variabel paparan karena penurunan relatif ini sebelumnya telah
terbukti terkait dengan hasil neurologis yang merugikan. MAP dasar didefinisikan sebagai MAP
yang diambil selama evaluasi pra operasi pada tes pra masuk (PAT) untuk pasien yang menjalani
anestesi untuk operasi. Nilai terdekat yang tersedia dipilih sesuai dengan publikasi sebelumnya.
METODE
2.3 Hipotensi Intraoperatif

Apabila pasien tidak pergi ke PAT sebelum operasi, kami menggunakan nilai tekanan darah dari preoperative
holding area. Jika nilai itu juga tidak tersedia, kami menggunakan tekanan darah prainduksi. Cutoff 15 menit
tersebut juga digunakan untuk mengkategorikan durasi penurunan MAP sebesar 30% dari baseline menjadi
durasi pendek dan berkepanjangan. Dalam analisis eksplorasi, kami menggunakan durasi kumulatif dari MAP
intraoperatif <55 mm Hg sebagai variabel kontinyu setiap 10 menit. Untuk mendapatkan data tekanan darah
yang andal, kami menghapus artefak dalam pembacaan tekanan darah, nilai di luar jangkauan, dan pengamatan
dengan perubahan mendadak pada nilai tekanan darah dengan menggunakan proses pembersihan data yang
dipublikasikan sebelumnya
METODE
2.4 Delirium pasca operasi

Hasil utama adalah diagnosis baru delirium dalam waktu 30 hari setelah operasi.
Diagnosis masing-masing diidentifikasi melaluiKlasifikasi Penyakit Internasional,
Revisi Kesembilan/Kesepuluh (ICD-9/10)
METODE
2.5 Variabel Pembaur Potensial

Analisis disesuaikan dengan variabel perancu potensial yang ditentukan secara apriori
berdasarkan literatur yang tersedia dan masuk akal secara klinis.Variabel perancu potensial
termasuk demografi pasien dan komorbiditas seperti usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh
(BMI), klasifikasi status fisik ASA, diabetes mellitus, hipertensi arteri, penyakit pembuluh
darah perifer, penyakit serebrovaskular, paten foramen ovale, merokok, depresi, gangguan
skizoafektif, gangguan neurokognitif, riwayat penyalahgunaan obat dan alkohol, serta stroke
iskemik atau serangan iskemik transien dalam 1 tahun sebelum operasi
METODE
2.5 Variabel Pembaur Potensial

Kami selanjutnya menyesuaikan analisis untuk pengobatan pra operasi termasuk benzodiazepin dan
antipsikotik serta faktor terkait anestesi intraoperatif dan penanda keparahan prosedural, termasuk
jenis rawat inap, status darurat, durasi operasi, operasi berisiko tinggi (transplantasi, umum, vaskular,
atau bedah saraf), dan unit nilai relatif kerja (unit nilai relatif kerja bedah berdasarkan kode Current
Procedural Terminology [CPT]). Akhirnya, kami menyesuaikan analisis kami untuk tahun operasi
untuk memperhitungkan masa studi yang panjang. Variabel yang menunjukkan hubungan linier
dengan hasil primer dimasukkan sebagai variabel kontinu, dan variabel dengan hubungan nonlinier
dikategorikan ke dalam kuintil atau kategori yang relevan secara klinis
Analisis Primer

Dalam analisis primer, kami menguji hipotesis bahwa MAP <55 mm Hg dikaitkan dengan
diagnosis baru delirium dalam 30 hari setelah operasi. Kami menggunakan regresi logistik
multivariabel yang disesuaikan dengan variabel pembaur potensial tersebut untuk menilai
hubungan antara durasi kumulatif pendek atau berkepanjangan dari MAP <55 mm Hg dan
delirium pasca operasi, tidak menggunakan hipotensi intraoperatif sebagai kelompok referensi.
Dari model yang sama, kami juga membandingkan pasien dengan durasi kumulatif MAP <55 mm
Hg yang berkepanjangan versus pendek (sebagai kelompok referensi) pada kemungkinan delirium
pasca operasi. Analisis primer dilakukan pada kohort kasus lengkap dan juga pada kohort setelah
beberapa imputasi sebagai analisis koprimer.
Analisis Sekunder

Dalam analisis sekunder, kami memeriksa hubungan antara durasi kumulatif pendek atau
berkepanjangan dari penurunan MAP intraoperatif sebesar >30% dari awal dan delirium pasca
operasi, dibandingkan dengan tanpa hipotensi. Model regresi logistik multivariabel disesuaikan
dengan variabel pengganggu potensial seperti yang digunakan dalam analisis primer.
Selanjutnya, kami menyesuaikan model regresi untuk durasi kumulatif dari MAP intraoperatif
<55 mm Hg dan menguji hubungan antara durasi pendek atau berkepanjangan dari penurunan
relatif MAP sebesar >30% dari awal dan delirium pasca operasi, dibandingkan dengan tidak
ada penurunan MAP. sebesar >30%, untuk menilai apakah penurunan relatif MAP dari awal
selama operasi dikaitkan dengan delirium pasca operasi secara independen dari penurunan
absolut di bawah MAP 55 mm Hg.
Analisis Eksplorasi

Dengan maksud eksplorasi, kami mengevaluasi peningkatan kemungkinan delirium pasca operasi
per setiap 10 menit kumulatif dari MAP intraoperatif <55 mm Hg. Kami juga menguji apakah
hubungan antara hipotensi intraoperatif dan delirium pasca operasi dimodifikasi oleh usia yang
lebih tua (>65 tahun), obesitas (BMI ≥30 kg/m 2), penggunaan benzodiazepin pra operasi, riwayat
hipertensi arteri, atau durasi operasi yang lama (>3 jam).25Untuk analisis modifikasi efek, istilah
interaksi dimasukkan secara terpisah dalam model regresi. Kami juga menyelidiki apakah durasi
MAP <55 mm Hg yang pendek atau berkepanjangan, dibandingkan dengan tidak adanya
hipotensi, dikaitkan dengan hasil gabungan, yang didefinisikan sebagai diagnosis baru delirium,
gangguan kognitif ringan, atau demensia dalam 1 tahun (tidak termasuk yang pertama). 30 hari)
setelah operasi
Analisis Sensitivitas

Kami melakukan beberapa analisis sensitivitas untuk mengonfirmasi

kekokohan temuan utama kami, termasuk algoritma pembersihan tekanan
darah yang berbeda, kategorisasi dan definisi variabel yang berbeda,
penyesuaian perancu tambahan, penilaian variabilitas penyedia, dan analisis
subkelompok. Kami juga menggunakan metode skor kecenderungan
termasuk pencocokan skor kecenderungan dan probabilitas kebalikan dari
pembobotan
 Analisis Kekuatan

Analisis retrospektif ini dilakukan pada data yang tersedia, tetapi analisis tersebut cukup kuat untuk
mendeteksi ukuran efek yang berarti untuk perbedaan kelompok paparan dan interaksi statistik dengan
kelompok paparan. Publikasi sebelumnya

Menggunakan ICD-9/10kode diagnostik untuk delirium sebagai hasil mengamati insiden 1,9% delirium
setelah operasi. Menggunakan kejadian delirium ini dengan asumsi bahwa dalam sampel n = 316.200 orang,
132.000 (41,8%) pasien akan menunjukkan hipotensi durasi pendek, 8200 (2,6%) pasien akan menunjukkan
durasi hipotensi berkepanjangan, dan 176.000 (55,7%) pasien akan tidak mengalami hipotensi, terdapat
power sebesar 0,80 untuk mendeteksi odds ratio (OR) ≥1,08 dan OR ≥1,25 untuk perbandingan antara
kelompok paparan durasi pendek dan durasi lama dengan kelompok tanpa hipotensi.
Analisis Kekuatan

Selain itu, ukuran sampel ini memungkinkan evaluasi interaksi

statistik yang berarti. Dengan asumsi tren linier OR = 1,1 per
peningkatan tingkat kategori variabel paparan (yaitu, tidak ada, durasi
hipotensi intraoperatif pendek dan berkepanjangan) dan prediktor
yang terus diskalakan, ada kekuatan 0,84 untuk mendeteksi interaksi
prediktor × paparan dari ATAU ≥1.
Analisis Statistik

Hasil dilaporkan sebagai OR yang tidak disesuaikan dan disesuaikan

untuk model regresi logistik. APnilai <0,05 dianggap signifikan
secara statistik. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
Stata (Versi 15, StataCorp LLC) dan R Statistical Software
(Foundation for Statistical Computing).
Hasil
Kelompok studi dan karakteristik
 Hasil
Analisis Primer dan Sekunder
Tabel 2. Hasil Analisis Primer dan Sekunder
Analisis primer: Hubungan antara MAP <55 mm Hg dan delirium pasca operasi dalam 30 hari  
Tidak disesuaikan 

Disesuaikan

Insiden, n (%) ATAU (95% CI) Pnilai

Pnilai ATAU (95% CI)

Kohor kasus lengkap (n = 316.717)  

Tidak ada hipotensi intraoperatif A 895 (0,5%) Referensi Referensi  

Hipotensi intraoperatif singkatB 1176 (0,9%) 1,77 (1,62–1,93) <.001 1.22 (1.11–1.33) <.001
Hipotensi intraoperatif yang berkepanjanganC 112 (1,4%) 2,75 (2,25–3,35) <.001 1,57 (1,27–1,94) <.001
Kelompok setelah beberapa imputasi hilang  

data (n = 353.693)  

Tidak ada hipotensi intraoperatif A 1054 (0,5%) Referensi Referensi  

Hipotensi intraoperatif singkatB 1395 (0,9%) 1,76 (1,63–1,91) <.001 1,23 (1,13–1,34) <.001
Hipotensi intraoperatif yang berkepanjanganC 126 (1,3%) 2.50 (2.07–3.01) <.001 1,38 (1,14–1,69) . 001
Analisis sekunder: Hubungan antara penurunan MAP >30% dari baseline dan delirium pascaoperasi dalam 30 hari  
Tidak disesuaikan 

Disesuaikan

Insiden, n (%) ATAU (95% CI) Pnilai

Pnilai ATAU (95% CI)
Analisis yang disesuaikan untuk potensi pembaur  
variabel (n = 174.568)  

Tidak ada hipotensi intraoperatif D 112 (0,3%) Referensi Referensi  

Hipotensi intraoperatif singkate 396 (0,5%) 1,45 (1,17–1,78) . 001 1,14 (0,92–1,41) . 229
Hipotensi intraoperatif yang berkepanjanganF 362 (0,7%) 2.23 (1.81–2.76) <.001 1,22 (0,98–1,53) . 076
Analisis yang disesuaikan untuk potensi pembaur  

variabel dan durasi MAP  

<55 mm Hg (n = 174.568)  

 
Tidak ada hipotensi intraoperatif D –– –– Referensi

Hipotensi intraoperatif singkate –– –– 1,13 (0,91–1,40) . 262

 Hasil
Analisis Primer dan Sekunder
Analisis yang disesuaikan untuk potensi pembaur  

variabel (n = 174.568)  

Tidak ada hipotensi intraoperatifD 112 (0,3%) Referensi Referensi  

Hipotensi intraoperatif singkate 396 (0,5%) 1,45 (1,17–1,78) . 001 1,14 (0,92–1,41) . 229

Hipotensi intraoperatif yang berkepanjanganF 362 (0,7%) 2.23 (1.81–2.76) <.001 1,22 (0,98–1,53) . 076

Analisis yang disesuaikan untuk potensi pembaur  

variabel dan durasi MAP  

<55 mm Hg (n = 174.568)  

Tidak ada hipotensi intraoperatifD –– –– Referensi  

Hipotensi intraoperatif singkate –– –– 1,13 (0,91–1,40) . 262

Hipotensi intraoperatif yang berkepanjanganF –– –– 1,19 (0,95–1,49) . 141

 Hasil

Analisis Sensitivitas
Temuan utama kami tetap kuat di beberapa analisis sensitivitas, termasuk imputasi ganda,
kategorisasi variabel alternatif, akuntansi untuk variabilitas penyedia, dan penyesuaian perancu
tambahan serta pencocokan skor kecenderungan dan probabilitas kebalikan dari bobot
pengobatan. Hasilnya dikonfirmasi dalam subkelompok pasien menjalani operasi
nondarurat/nontrauma dan prosedur nonbedah saraf (keduanya diidentifikasi berdasarkan layanan
bedah), dan operasi patah tulang pinggul (diidentifikasi berdasarkan kode CPT bedah). 29Tidak ada
hubungan yang signifikan antara paparan primer dan delirium pasca operasi yang ditemukan pada
subkelompok dari 21.125 pasien bedah saraf (diidentifikasi berdasarkan layanan bedah; MAP
durasi pendek <55 mm Hg: ATAUadj, 0,92; CI 95%, 0,70–1,19;P= 517 dan durasi MAP yang
berkepanjangan <55 mm Hg: ATAUadj, 1,20; CI 95%, 0,61– 2,35;P= .594) dan dalam
subkelompok 83.912 pasien yang menjalani operasi rawat jalan (diidentifikasi berdasarkan status
masuk; durasi pendek MAP <55 mm Hg: ATAUadj, 1,10; CI 95%, 0,72–1,69;P= .649 dan durasi
MAP yang berkepanjangan <55 mm Hg: ATAUadj, 2,03; CI 95%, 0,61–6,82;P= .249).
Diskusi
 Dalam studi kohort multicenter pasien yang menjalani operasi noncardiac di bawah
anestesi umum, kejadian delirium pasca operasi adalah 0,7%. MAP <55 mm Hg
dikaitkan dengan a peningkatan tergantung durasi dalam kemungkinan delirium pasca
operasi. Hubungan antara hipotensi intraoperatif dan delirium pasca operasi diperbesar
pada pasien yang durasi operasinya melebihi 3 jam. Kami mengamati bahwa sebagian
besar pasien memiliki MAP <55 mm Hg. Temuan kami konsisten dengan hasil dari
International Study of Postoperative Cognitive Disfunction (ISPOCD), di mana 23%
pasien memiliki MAP <60 mm Hg selama >30 menit.30 Penurunan MAP menyebabkan
penurunan tekanan perfusi serebral dan penurunan rata-rata kecepatan aliran darah otak,
terutama pada pasien dengan peningkatan risiko kardiovaskular.
Sebuah studi tentang hipotensi selama induksi anestesi umum pada pasien yang
menjalani prosedur neuroradiologi menunjukkan bahwa kecepatan arteri
serebral tengah menurun mengikuti penurunan MAP selama induksi anestesi
dan kemudian meningkat selama pemberian bolus norepinefrin.31Otak dasar
yang rendah aliran darah, seperti yang diharapkan pada pasien bedah saraf, atau
penurunan kecepatan aliran darah serebral oksigenasi jaringan otak pada pasien
dengan syok septik dan pasien bedah jantung merupakan faktor risiko
independen untuk delirium berikutnya.Dengan demikian, kami berspekulasi
bahwa hipotensi arteri yang diamati dalam penelitian kami mungkin telah
menyebabkan penurunan aliran darah serebral yang kritis pada pasien yang
rentan, yang pada gilirannya dapat menyebabkan delirium.
 Jadi, jika hubungan antara hipotensi dan delirium dikonfirmasi dalam
observasi prospektif yang terperinci atau—idealnya—uji coba acak,
kontrol tekanan darah yang ketat dan bahkan sistem peringatan dini
hipotensi yang saat ini sedang dikembangkan dapat diantisipasi untuk
mencegah delirium pasca operasi. Sebuah studi sebelumnya
menunjukkan bahwa manajemen tekanan darah intraoperatif yang
menargetkan MAP dalam kisaran yang mendekati MAP awal pasien,
dibandingkan dengan manajemen standar, mengurangi risiko titik akhir
komposit disfungsi organ pasca operasi.
Tabel 3. Hasil Analisis Modifikasi Efek
Pengubah efek N ATAU Disesuaikan (95% Puntuk interaksi
CI)
Usia      
≤65 235.854 1,32 (1,15–1,51) . 302
> 65 80.863 1.20 (1.1.06–1.35)  
Kegemukan      
Tidak obesitas (BMI <30 kg/m22) 214.578 1,26 (1,14–1,40) . 581
Obesitas (BMI ≥30 kg/m22) 102.139 1.19 (1.01–1.41)  
benzodiazepin pra operasi      
Tidak ada benzodiazepin 223.893 1,27 (1,13–1,43) . 509
Benzodiazepin 92.824 1,20 (1,05–1,37)  
Riwayat hipertensi arteri      
Tidak ada riwayat hipertensi arteri 190.749 1.29 (1.12–1.49) . 426
Riwayat hipertensi arteri 125.968 1,20 (1,07–1,35)  
Durasi operasi      
Durasi operasi yang singkat (≤3 220.568 1.17 (1.04–1.32) . 046
jam)
Durasi operasi yang lama (>3 jam) 96.149 1,40 (1,23–1,61)  
 Hubungan antara hipotensi intraoperatif dan delirium pasca operasi diperbesar pada pasien
yang menjalani operasi dalam jangka waktu lama. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan
bahwa risiko delirium pasca operasi lebih besar dengan peningkatan durasi operasi. Prosedur
bedah menginduksi peradangan pasca operasi, dan besarnya respon inflamasi berkorelasi
dengan luasnya operasi atau durasi operasi. Pada gilirannya, peradangan pasca operasi juga
merupakan prediktor risiko delirium. Selain itu, data kami menunjukkan bahwa hipotensi
intraoperatif berhubungan dengan delirium—tidak bergantung pada dosis vasopresor yang
diberikan. Penggunaan vasopresor perioperatif telah dilaporkan berhubungan dengan
delirium, tetapi analisis tidak mengontrol durasi hipotensi intraoperatif. Studi selanjutnya
dapat membahas interaksi hipotensi intraoperatif dan pencegahannya, durasi operasi, dan
risiko delirium pasca operasi.
 
Data kami menunjukkan hubungan tekanan darah intraoperatif yang rendah dan delirium pasca
operasi yang diperbesar pada pasien yang pulih dari operasi dalam durasi yang lama. Pada pasien
ini, dokter mungkin fokus pada penghapusan faktor risiko tambahan seperti terapi opioid pasca
operasi dan masuk unit perawatan intensif (ICU) yang tidak perlu bila perlu. Namun, bukti
tambahan dari asosiasi yang dilaporkan diperlukan, dan uji coba acak di masa depan mungkin
mengevaluasi efek dari intervensi gabungan untuk mencegah delirium pasca operasi.
Kesimpulannya, pada pasien yang menjalani operasi nonkardiak, tekanan darah arteri rata-rata
<55 mm Hg dikaitkan dengan delirium pasca operasi dengan cara yang bergantung pada durasi.
Asosiasi ini diperbesar pada pasien yang durasi operasinya melebihi 3 jam. Berdasarkan data
kami, dokter harus berusaha menghilangkan faktor risiko tambahan yang dapat dicegah di antara
pasien dengan kerentanan tinggi terhadap delirium
THANKYOU