Journal Reading

Craniotomy or Decompressive Craniectomy for

Acute Subdural Hematomas: Surgical Selection
and Clinical Outcome
PEMBIMBING :
DR. AGUS HADI SIHABUDIN, SP.BS
MAHASISWA :
Putri Rahmah Ajizah
Izzatul Hanifa
Shallyna Nurfadiyah
 PENDAHULUAN
• Hematom subdural akut (ASDH) sering pasien dengan cedera otak berat.
• ASDH terbentuk diantara lapisan otak yaitu dura dan arachnoid yang biasanya dikarenakan
adanya robekan pada vena ataupun ruptur arteri.
• Dua modalitas bedah yang paling sering adalah kraniotomi (CO) dan kraniektomi dekompresi
(DC).
• Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisis hasil bedah CO dan DC untuk evakuasi
ASDH dengan membandingkan gambaran klinis preoperatif, computed tomography (CT) dan
kemungkinan komplikasi pasca operasi
CO (Craniotomy) dan DC
(Decompresion Craniectomy)
Prosedur CO menghilangkan tulang tengkorak dan
hematoma subdural diikuti dengan penggantian tulang
tengkorak asli.
DC juga menghilangkan tulang tengkorak dan hematoma,
tetapi tulang tidak tertutup untuk kemungkinan perluasan
edema pada jaringan otak dengan atau tanpa duroplasti
exoplastile tambahan.
Craniotomy
Decompresion Craniectomy
 METODE
• Penulis jurnal meninjau secara retrospektif 46 kasus ASDH yang secara bedah
ditangani dengan CO atau DC di rumah sakit Ilsan, Korea dari Januari 2010 hingga
Desember 2014.
• Kriteria:
• Inklusi : data klinis demografi dan pra operasi (usia, jenis kelamin, dan kehadiran
penyakit medis yang menyebabkan koagulopati atau penggunaan antiplatelet
agen), Data pra operasi yang dapat mempengaruhi hasil operasi (waktu dari
trauma ke pembedahan atau waktu dari kerusakan klinis ke pembedahan, Glasgow
Coma Scale (GCS) preoperatif, refleks pupil cahaya, dan adanya cedera eksrakranial
mayor), CT scan pra operasi (pengukuran pergeseran garis tengah, adanya
perdarahan intracerebral (ICH) atau perdarahan petekie, obliterasi dari sisterna
basalis dan ventrikel ketiga, dan adanya perdarahan subaraknoid di sisterna basalis)
• Eksklusi : kasus dimana evakuasi ASDH bukan tujuan utama dari operasi.
 METODE

Semua pasien menjalani operasi untuk evakuasi ASDH melalui

CO frontotemporoparietal berukuran 10 × 12 cm atau lebih
besar. Keputusan untuk CO atau DC dilakukan dengan
menghadirikan dokter bedah saraf.
 HASIL
Faktor klinis demografi dan pra operasi
46 pasien memenuhi kriteria inklusi dari pasien dengan ASDH
yang menerima CO atau DC. 20 pasien menjalani CO (43%), dan
26 pasien dengan DC (57%).
Usia rata-rata kelompok CO adalah 63,4 tahun, dan DC adalah
65,5 tahun.
Pria adalah lazim di kedua kelompok.
 HASIL
Temuan CT preoperatif
Rata-rata pergeseran garis tengah preoperatif pada CT preoperatif adalah 12,9 mm
pada kelompok CO dan 13,3 mm pada kelompok DC (p = 0,512).
Jumlah pasien dengan ICH atau petechial hemorrhage adalah 8 pasien dalam
kelompok dengan CO dan 13 pasien pada kelompok DC. (40% pada CO vs 50% pada
DC, p = 0.500).
Obliterasi pada sisterna basalis dan ventrikel 3 terdapat 5 pasien pada kelompok CO
dan 13 pada kelompok DC (25% pada CO vs 50% pada DC, p = 0,085).
Lebih banyak pasien menunjukkan perdarahan subarachnoid pra operasi pada
kelompok DC (25% pada CO vs 69% pada DC, p = 0,003).
 HASIL
Temuan pasca operasi dan hasil pasien
Rata-rata pergeseran garis tengah pasca operasi lebih besar pada kelompok DC (6,4
mm pada CO vs 9,1 mm di DC), tetapi itu tidak signifikan secara statistik (p = 0,095)
Enam bulan pasca operasi skor mRS kurang dari 3 pada12 pasien (60%), 4 & 5 pada
7 pasien (35%), dan 6 pada 1 pasien (5%) dari 20 pasien dalam kelompok CO. Pada
kelompok DC, skor mRS kurang dari 3 pada 6 pasien (23%), 4 & 5 pada 7 pasien
(27%), dan 6 pada 13 pasien (50%) dari 26 pasien.
Perbedaan skor mRS 6 bulan antara kelompok CO dan DC secara statistik signifikan
(p = 0,004) (Tabel 2).
 HASIL
Jumlah fitur preoperatif yang tidak menguntungkan dan hasil klinis
Jumlah rata-rata fitur preoperatif yang tidak menguntungkan adalah 4,1 dalam kelompok CO, dan
5,8 dalam kelompok DC (p = 0,017) (Tabel 3).
Pada kelompok CO, pasien dengan fitur merugikan pra operasi <6 menunjukkan hasil yang baik
pada 13 pasien dan buruk pada 2 pasien.
Dengan fitur merugikan pra operasi ≥6, tidak ada pasien yang menunjukkan hasil yang baik dan 5
pasien menunjukkan hasil yang buruk (p <0,001).
Pada kelompok DC, pasien dengan fitur merugikan pra operasi <6 menunjukkan hasil yang baik
pada 4 pasien dan buruk pada 5 pasien.
Dengan fitur merugikan pra operasi ≥6, 2 pasien menunjukkan hasil yang baik dan 15 pasien
menunjukkan hasil yang buruk (p = 0,06).
 ASDH
ASDH terdapat pada sekitar sepertiga pasien dengan cedera otak
traumatis yang berat. Meskipun telah terdapat kemajuan dalam layanan
medis darurat dan teknik bedah, ASDH tetap menjadi salah satu yang
paling mematikan dari semua cedera intrakranial. Berbagai modalitas
pembedahan seperti pembuatan lubang sederhana, CO, dan DC
digunakan untuk evakuasi ASDH. Pada pedoman Brain Trauma
Foundation yang diterbitkan pada 2006, mereka merekomendasikan
bahwa ASDH dengan ketebalan lebih dari 10 mm, atau garis tengah
bergeser lebih besar dari 5 mm pada CT scan harus diperlakukan secara
pembedahan. Angka kematian ASDH berkisar dari 55% hingga 79 %
bahkan dengan intervensi bedah dari setiap modalitas.
Studi ASDH
Ransohoff et al melaporkan tingkat pemulihan 40% untuk ASDH
yang diobati dengan hemikraniektomi diikuti dengan evakuasi
hematom. Setelah laporan, DC untuk ASDH telah
direkomendasikan sebagai modalitas bedah pilihan, dan
melakukan DC pada pasien ASDH tampaknya akan menarik.
Girotto et al melaporkan teknik DC dengan ukuran yang adekuat,
pembedahan telinga, dan GCS 6 sampai 8 kelompok akan
memberikan kontribusi yang signifikan untuk hasil yang lebih baik
dengan mengurangi morbiditas dan mortalitas.
Studi yang lebih baru oleh Chen et al juga melaporkan hasil yang sama pada
102 pasien di mana kelompok DC memiliki angka kematian yang lebih tinggi
yang mungkin disebabkan oleh status klinis pra operasi yang lebih buruk.
Penelitian oleh Li et al. cukup penting di mana mereka mencoba untuk
mengurangi efek status klinis pra operasi dengan menggunakan model
prognostik CRASH-CT. Hasil diprediksi dan dihitung pada 85 pasien secara
retrospektif. Hasil yang luar biasa diamati pada 45% CO dibandingkan 42%
DC (p = 0,83), tetapi rasio morbiditas standar (hasil yang diharapkan /
diharapkan kurang baik) adalah 0,90 untuk kelompok CO dan 0,75 untuk
kelompok DC.
Penelitian pada jurnal ini menunjukkan hasil yang lebih buruk pada kelompok DC
dibandingkan dengan kelompok CO.
Hasil ini mungkin karena lebih banyak pasien dengan skor GCS rendah (GCS <8), tidak
responsif, dan lesi CT komorbid pada kelompok DC. Hasil kami membawa bias seleksi
serupa pada ahli bedah syaraf yang cenderung melakukan DC ketika status klinis pra
operasi pasien buruk. Untuk memperjelas poin ini, kami menghitung jumlah fitur yang
tidak menguntungkan untuk setiap pasien yang dapat mempengaruhi hasil yang buruk.
Rata-rata, kelompok DC memiliki lebih banyak fitur yang merugikan daripada kelompok
CO, dan dengan demikian hasil yang buruk untuk kelompok DC dapat dijelaskan.
Salah satu temuan penting adalah bahwa pada pasien dengan beberapa fitur yang kurang
menguntungkan (<6), hasil yang baik (mRS kurang dari 3) dicapai pada sebagian besar
pasien dalam kelompok CO. Namun, hasil serupa tidak diperoleh dalam kelompok DC
dengan beberapa fitur yang tidak menguntungkan. Ini menyiratkan bahwa stratifikasi lebih
lanjut dari fitur klinis yang tidak diinginkan diperlukan yang memiliki dampak yang lebih
besar pada hasil.
Selanjutnya, berbagai kemungkinan komplikasi DC membutuhkan
kesadaran ahli bedah saraf. Subgaleal hemorrhage, herniasi
melalui defek kranial, efusi subdural, sindrom trephined (sindrom
flap kulit tenggelam), dan hidrosefalus dilaporkan komplikasi DC.
Dalam seri kami, 1 pasien menjalani reoperation karena subgaleal
hematoma dan 2 pasien mengalami flap kulit yang parah dimana
kesulitan dalam kranioplasti mengakibatkan komplikasi
Kesimpulan
Pada kasus selektif dari beberapa temuan klinis yang kurang baik, CO juga
bisa menjadi pilihan bedah yang efektif untuk ASDH. Meskipun DC tetap
menjadi standar modalitas bedah untuk pasien dengan status klinis yang
buruk, CO dapat menjadi alternatif yang mempertimbangkan kemungkinan
komplikasi DC. Penelitian prospektif terkontrol dengan populasi pasien yang
lebih besar diperlukan untuk memperjelas poin ini.
 CONFLICT OF INTEREST
Tidak ada conflict of interest dari jurnal ini
Terima Kasih
REFERENCES
1)  Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 58(3
Suppl):S16-S24; discussion Si-Siv, 2006
2)  Chaturvedi J, Botta R, Prabhuraj AR, Shukla D, Bhat DI, Devi BI. Complications of cranioplasty after decompressive craniectomy for traumatic
brain injury. Br J Neurosurg 17:1-5, 2015
3)  Chen SH, Chen Y, Fang WK, Huang DW, Huang KC, Tseng SH. Comparison of craniotomy and decompressive craniectomy in severely head-injured
patients with acute subdural hematoma. J Trauma 71:1632-1636, 2011
4)  Chibbaro S, Marsella M, Romano A, Ippolito S, Benericetti E. Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment
of severe closed head injury: experience with 80 cases. J Neurosurg 108:74-79, 2008
5)  Coplin WM, Cullen NK, Policherla PN, Vinas FC, Wilseck JM, Zafonte RD, et al. Safety and feasibility of craniectomy with du- raplasty as the initial
surgical intervention for severe traumatic brain injury. J Trauma 50:1050-1059, 2001
6)  Girotto D, Ledić D, Bajek G, Jerković R, Dragicević S. Efficancy of decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury at the Rijeka
University Hospital Centre. Coll Antropol 35 Suppl 2:255-258, 2011
7)  Girotto D, Ledić D, Daji V, Vujković Z, Mihelcić N. Neurosurgical procedure for treatment of traumatic subdural hematoma with severe brain
injury: a single center matched-pair analysis. Coll Antropol 38:1255-1258, 2014
8)  Godlewski B, Pawelczyk A, Pawelczyk T, Ceranowicz K, Wojdyn M, Radek M. Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100
patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo) 53:26-33, 2013