Terapi obat gawat darurat untuk status epileptikus pada orang dewasa

BEBAS
1. SEBAGAI Lockey
Afiliasi penulis

Abstrak
Status epilepticus adalah keadaan darurat medis yang menuntut perawatan segera. Tujuan dari
tinjauan ini adalah untuk menganalisis berbagai pilihan perawatan untuk terapi obat dan
menentukan pilihan yang paling tepat untuk orang dewasa di unit gawat darurat.
Lihat Teks Lengkap
http://dx.doi.org/10.1136/emj.19.2.96

 Minta Izin

Status epilepticus didefinisikan sebagai kejang terus menerus yang berlangsung lebih dari 30
menit atau dua atau lebih kejang tanpa pemulihan penuh kesadaran di antara mereka. 1 Jenis yang
paling umum dan berbahaya adalah general convulsive status epilepticus (GCSE), yang ditandai
dengan koma dan gerakan konvulsif. Insiden GCSE di Inggris telah dikatakan 180 hingga 280
kasus per juta. 2 Ini adalah keadaan darurat medis dan menuntut perawatan segera karena angka
kematian 10% hingga 15% telah dilaporkan. 3
Manajemen awal pasien di GCSE mensyaratkan pengelolaan jalan napas, pernapasan, dan
sirkulasi. Sambil mempertahankan jalan napas yang jernih, oksigen aliran tinggi
diberikan. Akses intravena harus diperoleh dan terapi cairan dimulai sesuai kebutuhan. Prioritas
tinggi adalah pengukuran glukosa menggunakan tes samping tempat tidur ("BM"). Jika ini
rendah, dekstrosa harus diberikan secara intravena. Jika pasien memiliki riwayat malnutrisi atau
alkoholisme, pemberian 100 mg tiamin secara intravena harus dipertimbangkan.
Dokter darurat harus memutuskan obat mana yang akan diberikan sebagai terapi utama untuk
pasien yang masih dalam GCSE. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk menganalisis berbagai
pilihan untuk terapi obat yang dianjurkan selama bertahun-tahun dan menentukan pilihan yang
paling tepat untuk GCSE pada orang dewasa di unit gawat darurat.

ALTERNATIF TERAPEUTIK
Benzodiazepin
Kelompok obat ini secara tradisional menjadi pengobatan lini pertama untuk episode kejang
akut. Mereka mengerahkan efek antiepilepsi mereka dengan mencegah penyebaran kejang alih-
alih menekan fokus kejang. 4 Mereka memiliki onset aksi yang cepat karena kelarutan lemaknya
yang tinggi dan cepat menembus otak.
Diazepam
Diazepam (Valium) dideskripsikan oleh Gestaut et al pada tahun 1965 5 sebagai "obat pilihan
pertama untuk perawatan darurat semua kasus status epilepticus", dan dengan demikian tetap tak
tertandingi sampai relatif baru-baru ini. Telah dilaporkan untuk menghentikan GCSE pada
sekitar 80% pasien dalam hitungan menit. 6 Efek samping yang diakui dari pemberian diazepam
intravena adalah trombosis vena. 7
Diazepam sangat larut dalam lemak dan juga sangat terikat pada lemak (hingga
99%), 4 menghasilkan volume distribusi yang besar. Ini memiliki paruh paruh eliminasi
terpanjang (30 jam) 8 dari benzodiazepin yang umum digunakan. Obat ini dengan cepat
didistribusikan kembali dari otak ke simpanan lemak perifer meskipun penyerapannya cepat ke
otak, menjelaskan durasi kerjanya yang lebih singkat (15-30 menit). Dosis bolus selanjutnya dari
diazepam untuk kejang berulang karena itu dapat menyebabkan akumulasi obat secara
perifer. Karena diazepam memiliki waktu paruh eliminasi yang panjang, ini meningkatkan risiko
efek samping seperti hipotensi mendadak dan pernapasan atau kolaps sirkulasi. 6 Selain itu,
diazepam dimetabolisasikan menjadi desmethyldiazepam, yang memiliki paruh panjang 9.
Ini dapat diberikan secara intravena atau rektal pada pasien dengan GCSE. Pemberian rektal
larutan diazepam menghasilkan konsentrasi puncak dalam 5 hingga 30 menit. 9 Oleh karena itu
Diazepam terus digunakan dalam manajemen GCSE pra-rumah sakit di mana akses intravena
mungkin sulit atau bukan pilihan.
Lorazepam
Lorazepam adalah benzodiazepine terhidroksilasi, yang awalnya diperkenalkan di Amerika
Serikat sebagai agen anxiolytic pada tahun 1977. 10 Dibandingkan dengan diazepam, redistribusi
yang minimal menghasilkan tingkat terapi yang bertahan di otak untuk jangka waktu yang lebih
lama. Oleh karena itu efek antikonvulsan dilaporkan bertahan lebih dari 24 jam. 8 Perbedaan-
perbedaan ini disebabkan oleh persentase yang lebih tinggi dari obat yang tidak terikat. Dalam
sebuah penelitian yang mengamati eliminasi waktu paruh dan volume distribusi pada delapan
sukarelawan sehat, 11 volume nyata distribusi diazepam lebih dari 10 kali lipat dari
lorazepam. Walker 12melihat 25 pasien yang diobati dengan lorazepam. Kesembilan pasien yang
menderita GCSE mengalami kejang dalam 10 menit. Perbedaan tambahan adalah lorazepam
tidak memiliki metabolit aktif.
Lorazepam tidak dapat diandalkan seperti diazepam ketika diberikan secara rektal karena
penyerapan lebih lambat dan ketersediaan hayati yang bervariasi. 9 Ini tidak cocok untuk
digunakan dalam manajemen pra-rumah sakit, karena solusi intravena perlu disimpan dalam
lemari es dan tidak ada persiapan dubur yang dapat diandalkan. Seperti halnya diazepam,
lorazepam juga dapat menyebabkan depresi dan hipotensi pernapasan. Semua benzodiazepin
membuat pasien luar biasa mempersulit pemeriksaan neurologis selanjutnya. Bila dibandingkan
dengan diazepam, tampaknya ada kejadian trombosis vena yang lebih rendah setelah injeksi
lorazepam secara intravena. 7
Clonazepam
Clonazepam juga telah digunakan dalam manajemen obat awal GCSE dan telah dibandingkan
dalam uji klinis dengan diazepam dan lorazepam. Dosis pembebanan intravena digunakan dan
memiliki efek pada waktu yang sebanding. 4 Bila dibandingkan dengan lorazepam, 13 dirasakan
bahwa meskipun peningkatan EEG lebih cepat dengan lorazepam, gejala klinis diselesaikan lebih
lengkap dengan clonazepam.
Midazolam
Midazolam adalah benzodiazepine yang larut dalam air dengan waktu paruh eliminasi sekitar
dua jam. 14 Efeknya mirip dengan diazepam dan telah umum digunakan untuk prosedur operasi
kecil sejak pertengahan 1980-an karena sifat ansiolitik dan amnesiknya. Pada pH tubuh, sangat
lipofilik dan cepat memasuki otak dengan onset aksi yang cepat. Ini memiliki durasi aksi yang
lebih pendek daripada benzodiazepin lainnya, sehingga memungkinkan penilaian neurologis
pasien yang akurat sebelumnya. Selanjutnya dapat digunakan sebagai infus intravena. Telah
ditunjukkan dalam penelitian kecil 15 sebagai alternatif yang efektif dan aman untuk barbiturat
dosis tinggi ketika pengobatan konvensional telah gagal.
Rute alternatif administrasi untuk midazolam adalah rute bukal. Ini telah terbukti efektif pada
masa kanak-kanak dan remaja dengan 75% episode berakhir dalam 10 menit pemberian. 16 Hal
ini dirasakan setidaknya sama efektifnya dengan diazepam rektal dalam pengobatan akut kejang
dan, dengan demikian, dapat dipertimbangkan dalam pengelolaan pra-rumah sakit dari
GCSE. Karena kelarutan airnya, midazolam juga dapat diberikan melalui rute
intramuskuler. 17 Baru-baru ini, midazolam intranasal telah terbukti aman dan seefektif diazepam
intravena dalam pengobatan kejang demam pada anak-anak. 18 Lebih banyak pekerjaan
diperlukan sebelum diakui sebagai perawatan yang diterima untuk GCSE pada orang dewasa.
Phenytoin / fosphenytoin
Phenytoin pertama kali disintesis pada tahun 1908 dan sifat antiepileptiknya pertama kali
dilaporkan pada 1930-an. Dikatakan mengendalikan hingga 91% dari kasus GCSE 19 dan dengan
mudah menyilang ke otak dengan tingkat redistribusi yang lebih lambat daripada benzodiazepin.
Penggunaannya dalam GCSE dibatasi oleh efek samping pada tingkat infus yang tinggi. Pada
laju infus maksimal, hipotensi terjadi pada 28% hingga 50%, dan aritmia jantung (bradikardia
dan detak ektopik) terjadi pada 2%. 20 Efek ini lebih umum pada orang tua dan mereka yang
memiliki penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya. Ini mengiritasi jaringan dan dengan pH
12 tidak cocok untuk pemberian intramuskuler. Namun, itu tidak menekan respirasi atau fungsi
sistem saraf pusat dibandingkan dengan benzodiazepin.
Dosis pemuatan intravena tidak boleh melebihi 50 mg / menit dan pasien harus memiliki
pemantauan kardiorespirasi penuh selama infus. Konsentrasi puncak otak dicapai dalam tiga
hingga enam menit 2 walaupun efek antikonvulsan dapat memakan waktu hingga 30 menit untuk
menjadi jelas. Karena hal inilah maka disarankan untuk digunakan bersamaan dengan
benzodiazepin (sehingga menambah preparat kerja yang lebih panjang untuk benzodiazepin yang
lebih pendek tetapi bekerja lebih cepat).
Penambahan formularium baru-baru ini adalah fosphenytoin, yang merupakan pro-obat fosfat
ester larut dalam air dari fenitoin, dimetabolisme menjadi fenitoin dalam 8 sampai 15 menit oleh
fosfatase endogen. Tidak seperti fenitoin, tidak dilarutkan dalam propilen glikol, yang diduga
sebagian bertanggung jawab atas efek samping seperti hipotensi dan aritmia. 2 Ini buffered ke pH
8,6-9,0 dengan hasil bahwa ada insiden lebih rendah dari iritasi vena dan flebitis. 20 Ini dapat
diberikan secara intravena atau intramuskuler. Ketika diberikan secara intramuskuler, ia
menghasilkan konsentrasi plasma terapeutik dalam 30 menit. 21Telah terbukti sama efektifnya
dengan fenitoin dalam mengobati GCSE dan dapat diberikan dengan laju infus yang lebih cepat
sehingga membentuk konsentrasi terapeutik dalam 10 menit. 22 Namun ada efek samping
potensial dengan pemberian intravena. Di seluruh dunia, 21 kasus asistol, fibrilasi ventrikel atau
henti jantung terkait dengan fosfenytoin intravena telah dilaporkan. 23 Dalam lima kasus ini dosis
atau laju infus lebih besar dari yang direkomendasikan.
Lignocaine (lidocaine)
Lignocaine pertama kali digunakan dalam pengobatan GCSE pada tahun 1955. 24 Mekanisme
pasti tindakannya tidak jelas meskipun teori telah dipostulatkan mengenai efek menstabilkan
membrannya. 25 Teori lain yang didalilkan adalah bahwa ia memberikan aksi anestesi lokal
sentral pada serat jalur penghambat yang terlibat dalam stimulasi kortikal langsung. 26 Obat ini
didistribusikan dengan cepat dan memiliki waktu paruh antara satu hingga delapan jam. 27
Lignocaine memiliki banyak efek samping, mulai dari sakit kepala ringan dan kantuk hingga
kolaps dan kejang kardiovaskular. Efek samping lebih mungkin terjadi dengan tingkat infus yang
lebih tinggi. Lignocaine telah dianjurkan dalam GCSE yang tidak terkontrol oleh benzodiazepine
standar dan terapi fenitoin. Terapi fenitoin dapat dilanjutkan selama infus lignokain. 28 Ini juga
telah dianjurkan pada pasien dengan penyakit yang mendasarinya (misalnya, cedera kepala dan
COPD) di mana diazepam yang diinduksi depresi pernafasan tidak dapat disarankan. 29 Namun
ini tidak umum digunakan karena profil efek sampingnya yang dapat mencakup kejang-kejang.
Barbiturat
Barbiturat pada awalnya adalah kelompok obat pilihan sebelum munculnya
benzodiazepin. Mereka menembus SSP dengan cepat tetapi efek sampingnya cukup jelas seperti
depresi pernapasan, koma, dan hipotensi.
Phenobarbitone
Fenobarbiton telah terbukti sama efektifnya dengan kombinasi diazepam dan fenitoin. Shaner et
al. 30 menggambarkan percobaan acak, non-blinded yang melibatkan 36 pasien dewasa yang
datang ke departemen darurat dengan GCSE. Mereka secara acak menerima baik diazepam dan
fenitoin atau fenobarbiton. Jika pasien terus kejang 10 menit setelah memulai fenobarbiton, infus
fenitoin dimulai.
Hasil yang diukur termasuk waktu kejang kumulatif (total waktu yang dihabiskan dalam gerakan
kejang aktif) dan latensi respons (waktu dari awal pengobatan hingga akhir kejang
terakhir). Waktu kejang kumulatif lebih pendek untuk kelompok fenobarbiton (p <0,06), seperti
halnya latensi respons (p <0,10). Disimpulkan bahwa rejimen fenobarbiton cepat efektif,
sebanding dalam keamanan dan lebih praktis daripada diazepam dan fenitoin.
Sementara penelitian kecil ini tampaknya menunjukkan manfaat untuk fenobarbiton, telah
disarankan bahwa efek depresi pada dorongan pernapasan, tingkat kesadaran dan tekanan darah
mungkin merusak. 20 Oleh karena itu telah menyarankan bahwa itu hanya digunakan ketika terapi
kombinasi dengan benzodiazepin dan fenitoin gagal.
Pentobarbital dan thiopental
Pentobarbital diberikan dengan dosis pemuatan 5–12 mg / kg intravena diikuti dengan infus
dalam kisaran 1–10 mg / kg / jam. 31Thiopental adalah analog sulfur pentobarbital dan diberikan
pada dosis intravena awal 4 mg / kg untuk menghasilkan anestesi umum. Kerugian utama dengan
thiopental adalah risiko tinggi hipotensi, kelarutan lipid yang tinggi dan karenanya akumulasi
dalam jaringan lemak, dan adanya metabolit aktif (pentobarbital). 22
Lainnya
Propofol adalah turunan fenol, yang pertama kali digunakan secara komersial sebagai agen
induksi anestesi umum pada tahun 1986. Propofol sangat larut dalam lemak dan menghasilkan
induksi anestesi pada dosis 2–2,5 mg / kg. Seperti halnya thiopental, ia mungkin menyebabkan
hipotensi, tetapi juga dapat menyebabkan depresi pernapasan yang dalam. Kekhawatiran
sehubungan dengan efek pro-konvulsan potensial tampaknya salah ditemukan dengan mioklonus
setelah penggunaannya sebelumnya telah disalahartikan sebagai aktivitas kejang. 31
Asam valproat dapat diberikan melalui tabung nasogastrik atau rektal di GCSE. 19 Pembuatan
asam valproat intravena baru-baru ini telah diperkenalkan dan telah direkomendasikan sebagai
kemungkinan untuk GCSE sebagian resisten terhadap diazepam dan fenitoin dan sebagai
alternatif non-depresan untuk fenobarbital dan depresan SSP lainnya. 32 Ada satu laporan kasus
yang dipublikasikan 33 menggambarkan hipotensi berat ketika asam valproik intravena diberikan
untuk seorang gadis berusia 11 tahun. Studi lebih lanjut direkomendasikan sebelum
penggunaannya dapat sepenuhnya didukung.
Paraldehyde dan chlormethiazole juga telah digunakan dalam GCSE. Paraldehyde dianjurkan
sejauh 1949 34 sebagai pengobatan utama untuk GCSE dengan dosis intramuskuler awal diikuti
dengan pemberian intravena. Ini memiliki toksisitas substansial dan menawarkan sedikit
dibandingkan dengan obat lain yang tersedia.
Chlormethiazole tidak disukai karena berbagai efek samping termasuk depresi pernapasan,
hipotensi, penyumbatan jantung, tromboflebitis, demam, dan sakit kepala parah. 35, 36
Kortikosteroid diindikasikan dalam status epileptikus yang disebabkan oleh lesi massa, arteritis,
penyakit sel sabit, atau infeksi sistem saraf pusat parasit.
PENGOBATAN OBAT PASIEN DEWASA DI GCSE
Algoritma pengobatan disarankan (gambar 1) untuk manajemen gawat darurat pasien dewasa di
GCSE. Pendekatan ini sebanding dengan yang direkomendasikan dalam teks
populer. 37, 38 Sebaliknya, edisi keempat dari Clinical Medicine oleh Kumar dan
Clark 39menyebutkan secara singkat tentang manajemen GCSE. Diazepam direkomendasikan
sebagai obat lini pertama, diikuti oleh fenitoin, dan akhirnya anestesi umum jika kejang bertahan
lebih dari 90 menit. Diharapkan bahwa dokter gawat darurat akan mempertimbangkan intervensi
yang terakhir ini pada tahap yang jauh lebih awal jika intervensi lain tidak berhasil.

 Angka unduhan

 Buka di tab baru

 Unduh powerpoint

Gambar 1
Algoritma pengobatan untuk perawatan gawat darurat pasien dewasa dengan GCSE.
Pra-rumah sakit
Meskipun artikel ini tidak terutama berkaitan dengan bidang ini, akan lalai untuk tidak
menyebutkan manajemen pra-rumah sakit, karena ini dapat mempengaruhi manajemen
departemen darurat.
Saat ini, terapi andalan adalah penggunaan diazepam, baik secara rektal oleh penjaga dan / atau
personel ambulans, atau secara intravena oleh personel ambulans. Persyaratan lorazepam untuk
didinginkan membuat penggunaannya tidak praktis dalam pengaturan pra-rumah sakit.
Studi yang melihat penggunaan midazolam bukal dan intranasal pada populasi anak 16, 18 terlihat
menjanjikan. Selain itu, penggunaan midazolam intramuskular telah dieksplorasi. 17 Obat yang
diberikan melalui rute-rute ini secara estetika akan lebih dapat diterima jika kemanjurannya
terbukti sebanding.
Departemen darurat
Pilihan terapi obat awal
Pilihan terapi obat lini pertama secara realistis terbatas pada kombinasi benzodiazepin dan
fenitoin / fosfenytoin. Di antara benzodiazepin, diazepam dan lorazepam telah menjadi subjek
dari dua uji coba terkontrol secara acak. 40, 41
Studi tengara mungkin adalah studi Urusan Veteran, 40 yang menggambarkan percobaan lima
tahun, acak, ganda, multisenter melihat empat rejimen (diazepam / fenitoin, lorazepam,
fenobarbiton, dan fenitoin). Secara keseluruhan 570 pasien dewasa terdaftar dalam penelitian ini
dan 518 dari mereka telah memverifikasi GCSE umum (tidak disebutkan tentang diagnosis 52
pasien lainnya). Para pasien adalah pasien rawat inap di salah satu dari 16 pusat medis Urusan
Veteran atau enam rumah sakit universitas yang berafiliasi antara 1 Juli 1990 dan 30 Juni 1995.
Hasil yang berhasil ditentukan oleh penghentian bukti klinis dan listrik dari aktivitas kejang
dalam 20 menit dan tidak ada kekambuhan satu jam setelah onset pengobatan. Tingkat
keberhasilan untuk empat rejimen adalah sebagai berikut: diazepam / fenitoin (55,8%),
lorazepam (64,9%), fenobarbiton (58,2%) dan fenitoin (43,6%). Satu-satunya perbedaan yang
signifikan adalah antara kelompok yang menerima lorazepam dan fenitoin (p =
0,002). Disimpulkan bahwa lorazepam lebih efektif daripada fenitoin. Meskipun tidak lebih
manjur daripada kelompok lain, dirasakan bahwa lorazepam lebih mudah digunakan.
Leppik et al 41 menerbitkan percobaan double blind, acak, terkontrol yang melibatkan 78 pasien
dewasa dengan 81 episode GCSE dari tiga pusat yang berpartisipasi. Hasil yang sukses
didefinisikan oleh penghentian bukti klinis aktivitas kejang. Tingkat keberhasilan untuk kedua
rejimen adalah sebagai berikut: lorazepam (satu dosis 78%, dua dosis 89%), diazepam (satu
dosis 58%, dua dosis 76%). Perbedaan antara kedua kelompok itu tidak terasa signifikan. Para
penulis tidak dapat mengomentari durasi aksi dari dua obat studi karena fakta bahwa fenitoin
telah diberikan bersamaan dengan sebagian besar pasien. Disimpulkan bahwa lorazepam
setidaknya sama efektifnya dengan diazepam dalam pengobatan GCSE.
Dalam kedua studi, proses pengacakan terbuka untuk dipertanyakan atau tidak sepenuhnya
jelas. Dalam studi oleh Treiman, kit perawatan ditempatkan di empat lokasi di setiap rumah sakit
dan pasien dialokasikan kit bernomor terendah di situs terdekat dengan lokasi mereka. Dalam
studi oleh Leppik, pabrikan mengacak penugasan obat ke dalam kit. Tidak ada rincian tentang
bagaimana penugasan kit untuk pasien secara acak. Keterbatasan lain dengan penelitian Leppik
adalah bahwa sebagian besar tetapi tidak semua pasien menerima fenitoin juga. Terlepas dari
masalah-masalah ini, kedua makalah ini berdiri dengan baik untuk diteliti.
Dalam penelitian lain yang diterbitkan dalam bentuk abstrak, Andermann 42 membandingkan
lorazepam dengan diazepam pada 59 pasien dengan GCSE. Aktivitas kejang dihentikan pada
82% pasien setelah dosis pertama 4 mg dan 91% setelah dosis kedua pada mereka yang tidak
merespons setelah 10-15 menit (54% dan 84% dengan diazepam).
Sebuah abstrak yang diterbitkan oleh Treiman et al 43 menggambarkan studi prospektif, acak,
tidak buta dari 48 kasus. Lorazepam berhasil pada 76,9% dari 26 pasien yang menerimanya
sebagai obat pertama. Fenitoin berhasil pada 54,5% pasien yang menerimanya sebagai obat
pertama (p <0,05).
Ada lebih dari 45 makalah yang menyelidiki masalah manajemen obat lini pertama GCSE dalam
bentuk uji retrospektif terbuka, non-acak. Treiman 44 telah menganalisis 45 makalah yang
diterbitkan hingga tahun 1990. Dia menyatakan bahwa kontrol GCSE dicapai pada 79% dari
1.346 pasien termasuk dengan hasil yang sama untuk diazepam, lorazepam dan clonazepam (data
tidak dipublikasikan sebagai artikel ulasan).
Akhirnya, kesalahpahaman yang sering terjadi adalah bahwa profil efek samping berbeda antara
diazepam dan lorazepam. Kedua obat telah terbukti dalam model hewan untuk mengurangi
dorongan pernapasan ( 45) meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan telah ditunjukkan dalam
kejadian atau tingkat keparahan efek samping ini dalam penelitian pada manusia. 30, 40, 41Hipotensi
telah dicatat dengan diazepam, meskipun kasus signifikan tampaknya telah dikaitkan dengan
penggunaan barbiturat terkait. 46, 47 Lorazepam telah digunakan dengan aman dalam dosis tinggi
(hingga 9 mg / jam) untuk pengobatan GCSE yang sulit disembuhkan. 48 Efek samping yang
dirasakan meningkat yang disaksikan dengan diazepam lebih mungkin merupakan akibat dari
dosis berulang yang diperlukan untuk mengobati GCSE.
Dalam sebuah penelitian retrospektif dari 1.200 pasien dewasa yang datang ke departemen
kecelakaan dan darurat Inggris setelah kejang yang diterbitkan pada tahun 1998, Ryan et
al 49 menemukan bahwa pada 59 pasien dengan GCSE mayoritas (78%) menerima diazepam
sebagai pengobatan lini pertama. Bukti menunjukkan bahwa walaupun diazepam sama
manjurnya dengan lorazepam dalam menghentikan kejang mereka, kita harus
mempertimbangkan lorazepam sebagai agen lini pertama karena durasi kerjanya yang lebih
lama.
Pasien dengan kejang yang refrakter terhadap pemuatan awal dengan benzodiazepin harus diberi
dosis pemuatan fenitoin atau fosfenytoin. Penggunaan salah satu agen ini harus dipertimbangkan
pada tahap awal, karena efek antikonvulsan akan lebih tahan lama daripada benzodiazepin.
Manajemen yang sedang berlangsung
Jika pasien sudah menerima terapi fenitoin yang memadai atau jika fenitoin tidak berpengaruh,
harus dipertimbangkan pemberian fenobarbiton. Dosis pemuatan adalah 10 mg / kg (diencerkan
menjadi satu dari sepuluh dengan air untuk injeksi) dan tidak boleh melebihi tingkat 100 mg /
menit. Ini harus digunakan dengan hati-hati, karena risiko kolaps kardiovaskular lebih tinggi
dengan penggunaan bersamaan dari benzodiazepin. Karena itu harus digunakan hanya di
lingkungan perawatan kritis.
Jika tindakan di atas gagal menghentikan aktivitas kejang dalam waktu 40 menit (lihat gambar
1), maka induksi anestesi umum dengan agen yang sesuai dan intubasi endotrakeal harus
dipertimbangkan. Diskusi yang berkaitan dengan agen yang digunakan berada di luar cakupan
artikel ini, tetapi alternatifnya termasuk barbiturat (misalnya, thiopental), propofol, dan
benzodiazepin dosis tinggi (misalnya, midazolam). Karena semua agen ini dapat menyebabkan
gangguan kardiovaskular, pasien harus dipindahkan ke unit perawatan intensif untuk
memungkinkan pemantauan dan perawatan yang tepat. Pemantauan EEG berkelanjutan
bermanfaat karena dapat memungkinkan aktivitas kejang subklinis diidentifikasi.
Pada semua tahap, diagnosis pseudostatus harus dipertimbangkan pada pasien dengan kejang
refrakter. Fitur diagnostik termasuk episode kejang yang berlangsung lebih dari 90 detik, mata
tertutup selama episode "tonik-klonik", respons pupil dipertahankan, resistensi terhadap
pembukaan mata, beberapa episode "status" sebelumnya, dan riwayat penyakit yang tidak dapat
dijelaskan lainnya dan disengaja melukai diri sendiri. . 50, 51

KESIMPULAN
Di Inggris, pasien yang dibawa ke gawat darurat oleh layanan ambulans mungkin telah diazepam
diberikan secara intravena atau rektal. Dosis bolus lebih lanjut dari diazepam akan meningkatkan
kadar jaringan lemak yang mengarah pada peningkatan risiko pernapasan dan depresi SSP.
Setelah akses intravena telah diamankan, agen pilihan di departemen darurat harus
lorazepam. Alasan untuk ini adalah karena paruh yang panjang dan durasi aksi yang dihasilkan
lebih lama. Jika lorazepam tidak efektif maka dosis pemuatan fenitoin harus dimulai. Agen
fosfenytoin yang lebih baru baru-baru ini telah dianjurkan sebagai alternatif yang aman dan
efektif dalam inisiasi darurat dan pemeliharaan pengobatan antikonvulsif. Dengan laju infus yang
lebih cepat dan onset aksi yang lebih pendek, telah disarankan bahwa ia akan menggantikan
fenitoin sebagai pelengkap benzodiazepin untuk kontrol awal kejang. Namun, laporan terkini
tentang peristiwa buruk dapat merusak popularitasnya.
Kegagalan untuk mengendalikan kejang-kejang dengan tindakan-tindakan ini menunjukkan
perlunya barbiturat, propofol, atau benzodiazepin dosis tinggi. Karena peningkatan risiko
ketidakstabilan kardiovaskular dengan agen-agen ini, pengaturan ideal untuk perawatan pasien
yang sedang berlangsung adalah di unit perawatan intensif.
Pendanaan: tidak ada.
Konflik kepentingan: tidak ada.

REFERENSI

1. ↵

RC tulang . Pengobatan epileptikus status kejang. Rekomendasi dari Yayasan Epilepsi

Kelompok Kerja Amerika tentang Status Epilepticus. JAMA 1993 ; 270 : 854 –9.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

2. ↵

Delgado-Escueta AV , Fong CY. Status epilepticus: tren dan prospek

terkini. Neurologia 1997 ; 12 (suppl 6): 62 –73.

beasiswa Google

3. ↵

Lacey DJ . Status epilepticus pada anak-anak dan orang dewasa. J Clin

Psychiatry 1988 ; 49 (suppl 12): 33 –6.

beasiswa Google

4. ↵

Treiman DM . Farmakokinetik dan penggunaan klinis benzodiazepin dalam pengelolaan

status epileptikus. Epilepsia 1989; 30 (suppl 2): S4 –10.

beasiswa Google

5. ↵

Gestaut H , Naquet R, Poite R, et al . Pengobatan status epilepticus dengan diazepam

(Valium). Epilepsia 1965 ; 6 : 167 –82.

CrossRefPubMedGoogle Cendekia
6. ↵

Walker MC , Tong X, Brown S, dkk . Perbandingan farmakokinetik dosis tunggal dan

berulang dari diazepam. Epilepsia1998 ; 39 : 283 –9.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

7. ↵

Hegarty JE , Dundee JW. Gejala sisa setelah injeksi tiga benzodiazepin intravena -
diazepam, lorazepam dan flunitrazepam. BMJ 1977 ; 2 : 1384 –5.

beasiswa Google

8. ↵

Treiman DM . Status Epilepticus. Baillieres Clin Neurol 1996 ; 5 : 821 –39.

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

9. ↵

Graves NM . Farmakokinetik dan interaksi obat antiepilepsi. Am J Hosp

Pharm 1993 ; 50 (suppl 5): S23 –9.

AbstrakGoogle Cendekia

10. ↵

Mitchell WG , Crawford TO. Lorazepam adalah pengobatan pilihan untuk status

epilepticus. J Epilepsi 1990 ; 3 : 7 -10.

beasiswa Google

11. ↵

Greenblatt DJ , Divoll M. Diazepam versus Lorazepam: hubungan distribusi obat dengan

durasi tindakan klinis. Adv Neurol1983 ; 34 : 487 –92.

PubMedGoogle Cendekia

12. ↵
 Walker JE , Homan RW, Vasko MR, dkk . Lorazepam dalam status epilepticus. Ann
Neurol 1979 ; 6 : 207 –13.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

13. ↵

Sorel L , Mechler L, Harmant J. percobaan komparatif lorazepam intravena dan clonazepam

dalam status epilepticus. Clin Ther 1981 ; 4 : 326 –36.

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

14. ↵

Galvin GM , Jelinek GA. Midazolam: agen intravena yang efektif untuk kontrol
kejang. Arch Emerg Med 1987 ; 4 : 169 –72.

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

15. ↵

Kumar A , Bleck TP. Midazolam intravena untuk pengobatan epileptikus status

refrakter. Crit Care Med 1992 ; 20 : 483 –8.

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

16. ↵

Scott RC , Besag FMC, Neville BGR. Midazolam bukal dan diazepam dubur untuk
pengobatan kejang yang berkepanjangan di masa kanak-kanak dan remaja: percobaan
acak. Lancet 1999 ; 353 : 623 –6.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

17. ↵

Towne AR , DeLorenzo RJ. Penggunaan midazolam intramuskular untuk status

epileptikus. J Emerg Med 1999 ; 17 : 323 –8.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

18. ↵
 Lahat E , Goldman M, Barr J, Bistritzer T, dkk . Perbandingan midazolam intranasal dengan
diazepam intravena untuk mengobati kejang demam pada anak-anak: studi prospektif
acak. BMJ 2000 ; 321 : 83 –6.

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

19. ↵

Runge JW . Perawatan darurat status epilepticus. Neurologi 1996 ; 46 (suppl 1): S20 –3.

beasiswa Google

20. ↵

Lowenstein DH , Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med 1998 ; 338 : 970 –6.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

21. ↵

Uthman BM , Wilder BJ, Ramsay RE. Penggunaan fosphenytoin secara intramuskuler:

gambaran umum. Neurologi 1996 ; 46 (supp 1): S24 –8.

beasiswa Google

22. ↵

MTE Heafield . Mengelola status epileptikus. BMJ 2000 ; 320 : 953 –4.

GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

23. ↵

Komite Keselamatan Obat / Badan Pengawas Obat . Fosphenytoin sodium (Pro-

Epanutin): aritmia serius dan hipotensi. Masalah saat ini dalam
Farmakovigilans 2000 ; 26 : 1 .

beasiswa Google

24. ↵
 Bernhard GC , Bohm E, Hojeberg S. Perawatan baru status epilepticus: suntikan intravena
anestesi lokal (lidocaine). Psikiatri Arch Neurol 1955 ; 74 : 208 –14.

CrossRefWeb of ScienceGoogle Cendekia

25. ↵

Aggarwal P , Wali JP. Lidocaine dalam status epileptikus refrakter: obat yang dilupakan di
gawat darurat. Am J Emerg Med1993 ; 11 : 243 –4.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

26. ↵

Lemmen LJ , Klassen M, Druiser B. Lidocaine intravena dalam pengobatan kejang-

kejang. JAMA 1978 ; 239 : 2025 .

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

27. ↵

De Giorgio CM , Altman K, Hamilton-Byrd E, dkk . Lidocaine dalam status refraktori

epilepticus: konfirmasi kemanjuran dengan pemantauan EEG terus
menerus. Epilepsia 1992 ; 33 : 913 –16.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

28. ↵

Bruni J . Pengobatan status epilepticus pada orang dewasa. Can Med Assoc
J 1983 ; 128 : 531 –3.

AbstrakGoogle Cendekia

29. ↵

Pascual J , Sedano MJ, Polo JM, dkk . Lidocaine intravena untuk status
epileptikus. Epilepsia 1988 ; 29 : 584 –9.

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

30. ↵
 Shaner DM , McCurdy SA, Herring MO, dkk . Pengobatan status epilepticus: perbandingan
prospektif dari diazepam dan fenitoin dibandingkan fenobarbitol dan fenitoin
opsional. Neurologi 1988 ; 38 : 202 –7.

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

31. ↵

Bleck TP . Pendekatan manajemen terhadap kejang yang berkepanjangan dan status

epilepticus. Epilepsia 1999 ; 40(suppl 1): S59 –63.

beasiswa Google

32. ↵

Adin J , Arteaga R, Herranz JL, dkk . Penggunaan valproate intravena. Rev

Neurol 1999 ; 29 : 744 –53.

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

33. ↵

White JR , Santos CS. Valproate intravena terkait dengan hipotensi yang signifikan dalam
pengobatan status epilepticus. J Child Neurol 1999 ; 14 : 822 –3.

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

34. ↵

Whitty C , Taylor M. Perawatan status epilepticus. Lancet 1949 ; ii : 591 –4.

CrossRefGoogle Cendekia

35. ↵

Lingham S , Bertwistle H, Elliston HM, dkk . Masalah dengan chlormethiazole intravena

(heminevrin) dalam status epileptikus. BMJ 1980 ; 280 : 155 –6.

beasiswa Google

36. ↵
 Browne TR . Paraldehyde, chlormethiazole dan lidocaine untuk perawatan status
epilepticus. Adv Neurol 1983 ; 34 : 509-17.

PubMedGoogle Cendekia

37. ↵

Bradley WG , Daroff RB, Fenichel GM, dkk . Neurologi dalam praktik klinis . London:
Butterworth Heinemann, 2000.

beasiswa Google

38. ↵

Sisodiya SM , Sander JW. Hilang kesadaran. Kedokteran 2000 ; 28 : 47 –51.

beasiswa Google

39. ↵

Kumar PJ , Clark ML. Obat klinis . London: WB Saunders, 1999.

beasiswa Google

40. ↵

Treiman DM , Meyers PD, Walton NY, dkk . Perbandingan empat perawatan untuk status
epileptikus kejang umum. NEJM1998 ; 339 : 792 –8.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

41. ↵

Leppik IE , Derivan AT, Homan RW, dkk . Studi double-blind lorazepam dan diazepam
dalam status epilepticus. JAMA 1983; 249 : 1452 –4.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

42. ↵
 Andermann F , Cendes F, Reiher J, et al . Sebuah studi prospektif double-blind tentang efek
lorazepam dan diazepam yang diberikan secara intravena dalam pengobatan status
epilepticus. Epilepsia 1992 ; 33 (suppl 3): 3 .

beasiswa Google

43. ↵

Treiman DM , DeGiorgio CM, Ben-Menachem E, dkk . Lorazepam versus fenitoin dalam

pengobatan epileptikus status kejang umum: laporan penelitian yang sedang
berlangsung. [Abstrak]. Neurologi 1985 ; 35 (suppl 1): 284 .

GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

44. ↵

Treiman DM . Peran benzodiazepin dalam pengelolaan status

epilepticus. Neurologi 1990 ; 40 (suppl 2): 32 –42.

PubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

45. ↵

Terndrup TE , Fordyce WE. Dorongan pernapasan selama status epileptikus dan

pengobatannya: perbandingan diazepam dan lorazepam. Epilepsi Res 1995 ; 20 : 21 -30.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia

46. ↵

Prensky AL , Raff MC, Moore MJ, dkk . Diazepam intravena dalam pengobatan aktivitas
kejang yang berkepanjangan. N Engl J Med 1967 ; 276 : 779 –84.

beasiswa Google

47. ↵

Bell DS . Bahaya perawatan status epilepticus dengan diazepam. BMJ 1969 ; 1 : 159 –61.

beasiswa Google

48. ↵
 Labar DR . Lorazepam intravena dosis tinggi untuk pengobatan epileptikus status
refrakter. Neurologi 1994 ; 44 : 1400 –3.

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

49. ↵

Ryan J , Nash S, Lyndon J. Epilepsy di departemen A&E — mengembangkan kode praktik

yang aman untuk pasien dewasa. J Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 237 –43.

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

50. ↵

Howell SJ , Owen L, Chadwick DW. Pseudostatus epilepticus. QJ Med 1989 ; 71 : 507 –19.

Abstrak / GRATIS Teks LengkapGoogle Cendekia

51. ↵

Reuber M , Enright SM, Goulding PJ. Pseudostatus pasca operasi: tidak semua yang
bergetar adalah epilepsi. Anestesi2000 ; 55 : 74 –8.

CrossRefPubMedWeb of ScienceGoogle Cendekia