BAB III

LAPORAN ASUHANKEPERAWATAN GAWATDARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Kelompok 1 Tempat Praktek:.IGD RSUD Jend.

Ahmad Yani Kota Metro

A. Identitas Pasien
Nama :Ny. S Tanggalmasuk IGD :10 April 2019
Umur :60 Tahun Pukul : 10.00
Jeniskelamin : Laki-laki√Perempuan

B. Tindakan pra Hospital

Sebelum di bawa ke RSUD Jend. Ahmad Yani klien dibawa ke klinik Hadimulyo Husada.
Klien mendapat:
1. Terapi tindakan: cairan infus RL 10 tpm makro, di ganti dengan Nacl 0.9% 10 tpm
2. Ceftriaxone 1g: 00.30
3. Metronidzole: 02.00
4. Ranitidin 80mg: 00.30
5. Dexametason: 09.20
6. Paracetamol 1gr: 08.30
7. Nebulizer pentolin 09.00

C.Riwayat Masuk IGD

Keluarga mengatakan klien demam kurang lebih 1 minggu yang lalu, sesak (+), mual (+),
muntah (+) jika diberikan makanan

D.Pengkajian Primer–Masalah Keperawatan–Intervensi (tindakan)- Evaluasi

Kesadaran(AVPU) :Alert (sadar penuh)  Verbal
Pain(nyeri) Unresposive (tidaksadar)
Nadi karotis:√teraba tidak teraba

Masalah/diagnosis keperawatan: penurunan kesadaran

Tindakan:pemeriksaan GCS E: 4 V: 4 M: 5

Evaluasi: kesadaran somnolen

Airway(A) :kemungkinan trauma cervikal √Tidak ada trauma cervikal

Auskultasi terdengar : snoring √gargling
Inspeksi tampak sumbatan :√cairan lidah edema benda asingmassa
terdapat sekret pada jalan nafas

Masalah/diagnosis keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Tindakan: posisikan semi fowler, melakukan suction

Evaluasi: memberikan posisi nyaman klien, mengoptimalkan pernapasan klien, tidak

ada sumbatan jalan nafas
Breathing(B)
Lihat :√ada gerakan dinding dada tidak ada gerakan dinding dada
Dengar : √terdengar suara nafas tidak terdengar suara nafas
Rasa : √terasa hembusan nafas tidak terasa hembusan nafas

Sesak (+), saturasi oksigen: 88%, pernapasan: 28x/menit, suara napas ronchi dan wheezing

Masalah/diagnosis keperawatan: pola nafas tidak efektif

Tindakan: mengaur posisi semi fowler, melakukan nebulizer,pemberian oksigen

menggunakan NRM 10L

Evaluasi: mengoptimalkan pernapasan klien, memberika posisi nyaman klien,

mengencerkan sekret klien, saturasi oksigen 92% RR:24%

Circulation(C)
Nadi : √teraba tdkteraba
Bila teraba : cepat lambat
√kuat lemah
normal
Akral teraba : dingin √hangat
Warna akral : √pucat sianosis
Kelembaban : lembab Kering
Perdarahan : ± ............ ml, lokasi
perdarahan......................................................................
Tidak Ada Masalah Pada Sirkulasi, Tidak Ada Perdarahan, Nadi: 78x/Menit, Saturasi
Oksigen: 88%, Tekanan Darah: 140/90 mmHg

Masalah/diagnosis keperawatan:

Tindakan: memasang IVFD sesuai indikasi RL 10 tpm

Evaluasi: pemberian nutrisi melalui intravena

Disability(D)
GCS :E4 V4 M5 =13 somnolen
Fraktur : tidak ada fraktur
Dislokas :tidak ada dislokasi
Lateralisasi :√Pupil Isokor  pupil anisokor
Paralisis/parese : Tidak ada paralisis
Klien mengalami penurunan kesadaran: somnolen

Masalah/diagnosis keperawatan:Tidak ada masalah

Tindakan:
 Analisis Data Primer

Data Pathway/Patofisiologi Masalah

Pengkajianprimer Sistem pertahanan terganggu karena organisme 1. Ketidakefektifan

A:terdapat sekret pada pola napas
jalan nafas, terdengar 2. Bersihan jalan
gargling Saluran nafas bagian stapilokokus
nafas tidak
Bawah terdapat muccus ↓
↓ trombus efektif
B:sesak napas, RR: Eksudat masuk ke alveoli ↓ 3. Peningkatan
28x/menit, suara nafas ↓ permukaan suhu tubuh
ronchi wheezing, Saturasi Sel darah, leukosit mengisi lapisan tertutup tebal
oksigen: 88% Alveoli eksudat trombus vena
↓ ↓
C:akral teraba hangat, Leukosit fibrin mengalami nekrosis hemorogik
tekanan darah: 140/90 Konsolidasi
mmHg, Nadi: 78x/menit ↓
Leukositosis
D: tidak ada fraktur, tidak ↓
ada dislokasi, pupil isokor, Suhu tubuh meningkat
GCS: 13 ↓
Hipertermi/peningkatan
Suhu tubuh

Produksi sputum abses pneumotocel

Meningkat ↓
↓ ketidakefektifan
Bersihan jalan nafas pola nafas
Tidak efektif
E. PengkajianSekunder

Keluhanutama: Sesak napas

RiwayatKesehatanSekarang: keluarga mengatakan klien panas sejak kurang lebih 1
minggu yang lalu, sesak (+), mual (+), dan muntah jika diberikan makanan.

RiwayatKesehatanLalu: Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit

apapun

KeadaanUmumdanTanda-tandaVital:
Kesadaran: apatis GCS:13,TD:140/80 mmHg, Nadi:78 kali/menit, RR:28 kali/menit,
suhu:38,0oC, Nyeri: klien tidak merasakan nyeri, SaO2:88%
Kepala Rambut hitam beruban, rambut bersih tidak ada kotoran dan ketombe,
PengkajianHeadtoToe
tidak terdapat luka

Leher Tidak tampak adanya pembesaran vena jugolaris, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid

Thorak I: tidak tampak adanya luka, terlihat adanya otot bantu nafas
P: terdengar redup pada seluruh lapang paru
P: taktil fremitus (+)
A: terdengar suara ronchi dan wheezing
Abdomen I: simetris kanan dan kiri, tidak ada asites
A: bising usus 10x/menit
Pe: tympani
P: tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada distensi abdomen
Ekstremitas Ekstremitas atas: tampak lemah, tangan kanan terpasang infus RL
10tpm, kulit pucat, dan dingin
Ekstremitas bawah: tampak lemah, tidak ada lesi dan oedem

Integumen
Warna kulit coklat, tidak ditemukan adanya luka, pada daerah akral
teraba hangat dengan warna pucat
CRT: <2detik
PemeriksaanPenunjang&TerapiMedis

Radiologi LaboratoriumDarah TerapiMedis

Bronchopneumonia Hematologi 1. Oksigen dengan
bilateral Leukosit: 26,54. 103 /uL* (5-10) masker sungkup
Cardiomegali dengan Eritrosit: 4,43. 103 /uL (3,03-5,05) NRM 10L
elongatio aorta, sugestif Hemoglobin: 13,4 g/dL (12-16)
2. IVFD RL 10
HHD, disertai Hematokrit:39,2% (37-48)
aortosclerosis MCV: 89,4fl (80-92) tpm
MCH: 30,2 pg (27-31) 3. Metilprednisolo
MCHC:34,2 g/dL (32-36) n 125 mg
Trombosit: 262.103 /uL (150-450) 4. Furosemid
RDW: 12,3 % (12,4-14,4) 40mg
MPV: 10,6 fl* (2,9-9) 5. Citicolin 500mg
6. Ranitidin 2x1
Kimia Klinik
SGOT: 36,0 U/L* (<31) 80mg
SGPT: 17,0 U/L (<31) 7. Paracetamol 1gr
GDS: 240 mg/dL* (<140) 8. Flumucyl 300
Ureum : 99,9 mg/dL* (15-40) mg
Kreatinin: 1,17 mg/dL* (0,6-1,1) 9. Nebulizer
combivent +
Elektrolit + Serum
pulmicort / 8
Natrium: 128,88 mEq/L- (135-145)
Kalium: 3,03 Meq/L- (3,5-5,5) jam
Clorida: 99,52 mg/dL (96-106)
Kalsium: 0,88 mg/dL- (1,1-1,35)
PH: 7,40 (7,35-7,45)
Analisis Data Sekunder
Data Pathway/Patofisiologi Masalah
Pengkajiansekunder Virus /bakteri masuk ke alveoli 1. Ketidakefekti
1. Keluarga ↓ fan pola nafas
mengatakan klien Reaksi radang pada alveoli 2. Peningkatan
demam kurang ↓ ↓
suhu tubuh
Menggigil,demam sel darah merah
lebih 1 minggu 3. Peningkatan
↓ mengisi alveoli
2. Suhu 38,0°C Hipertermi/peningkatan ↓ suhu tubuh
3. Keluarga suhu tubuh
mengatakan klien konsolidasi
sesak napas, mual, di paru
dan muntah jika ↓
diberikan makanan inspirasi
dan ekspirasi tidak
4. Spo2: 88%
Adekuat
Rr: 28x/menit ↓
Tekanan darah: Ketidakefektifan
140/80 mmhg pola nafas
Nadi: 78x/menit
Gcs: 13 (somnolen)
5. Klien terpasang
infus RL 10 tpm
dibagian kanan
6. Terpasang oksigen
NRM 10L
7. Terpasang kateter
8. Klien tampak
gelisah

Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan proses inflamasi

2. 2.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
.......................................................................................................................................................
3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
...................
G. PerencanaanKeperawatan
Tujuan IntervensiKeperawatan
Diagnosa I
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital
selama 1x60 menit diharapkan 2. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
ketidakefektifan pola nafas dapat 3. Atur posisi pasien dengan semi fowler
teratasi dengan kriteria:
4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen dengan masker
1. Irama nafas normal
NRM 10L
2. Frekuensi nafas normal
3. Tidak ada otot bantu nafas

Diagnosa II
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda vital
selama 1x60 menit diharapkan 2. Posisikan klien dengan posisi semi fowler
bersihan jalan nafas tidak efektif dapat 3. Auskultasi adanya suara nafas tambahan
teratasi dengan kriteria:
4. Kolaborasi pemberian bronkodilator
1. Tidak ada suara nafas
a) Combivent
tambahan
b) Pulmicort
2. Klien dapat mengeluarkan
sekret dengan mudah
3. Pernapasan dalam batas
normal
Diagnosa III
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor tanda-tanda vital klien
selama 1x60 menit diharapkan 2. Monitor warna dan suhu kulit
peningkatan suhu tubuh dapat teratasi
3. Monitor tingkat kesadaran klien
dengan kriteria:
1. Suhu dalam batas normal 4. Anjurkan untuk menggunakan pakaian longgar dan
2. Nadi dan pernapasan dalam menyerap keringat
rentang normal 5. Anjurkan untuk melakukan kompres hangat
3. Klien tidak gelisah 6. Kolaborasi pemberian antipiretik
7. Kolaborasi pemberian cairan intravena Infus RL 10
tpm
H. PelaksanaandanEvaluasiKeperawatan
Paraf&Na
Tanggal&Jam Implementasi Evaluasi(SOAP)
ma
10 April 2019 S:-
10.00 1. Mengobservasi tanda- O: - TD: 118/82
tanda vital - N : 105 x/menit
2. Mengobservasi tanda- - RR: 24 x/menit
tanda hipoventilasi - S: 38,0 °C
3. Mengatur posisi pasien - SPO2: 94%
dengan semi fowler - Terlihat adanya otot bantu
4. Mengkolaborasi nafas
pemberian terapi oksigen
dengan masker sungkup A: masalah ketidakefektifan
NRM 10L pola nafas belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda tanda
vital
2. Observasi tanda-tanda
hipoventilasi
3. Atur posisi pasien semi
fowler
4. Kolaborasi pemberian
oksigen dengan sungkup
NRM 10 L
Lanjutan
Tanggal&Jam Implementasi Paraf&Na Evaluasi(SOAP)
ma
10 April 2019 1. Observasi tanda-tanda vital S:-
10.15 2. Posisikan klien dengan
posisi semi fowler O:
- Terlihat adanya otot
3. Auskultasi adanya suara
bantu nafas
nafas tambahan
- Tidak terdengar adanya
4. Kolaborasi pemberian
suara nafas tambahan
bronkodilator
- TD: 118/82
a) Combivent 1
- N : 105 x/menit
b) Pulmicort 1
- RR: 24 x/menit
Pulmicor - S: 38,0 °C
- SPO2: 94%

A: Masalah bersihan jalan nafas

tidak efektif teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda
vital
2. Posisikan klien dengan
semi fowler
3. Auskultasi suara nafas
4. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
a) Combivent
b) Pulmicort
Lanjutan
Paraf&Na
Tanggal&Jam Implementasi Evaluasi(SOAP)
ma
10 April 2019 1. Memonitor tanda-tanda S:-
10.20 vital klien
2. Memonitor warna dan O: tubuh klien teraba hangat
1. TD: 118/82 mmHg
suhu kulit
2. N: 105 x/menit
3. Memonitor tingkat
3. RR: 24 x/menit
kesadaran klien
4. S: 38,0°C
4. Menganjurkan untuk
5. SPO2: 94%
menggunakan pakaian
longgar dan menyerap
A: masalah hipertermi belum
keringat
teratasi
5. Menganjurkan untuk
melakukan kompres hangat
P: lanjutksn intervensi
6. Mengkolaborasi pemberian
1. Monitor tanda-tanda vital
antipiretik
2. Monitor warna dan suhu
7. Mengkolaborasi pemberian
kulit
cairan intravena Infus RL
3. Monitor tingkat
10 tpm
kesadaran
4. Anjurkan untuk
menggunakan pakaian
longgar dan menyerap
keringat
5. Anjurkan untuk
melakukan kompres
hangat
6. Kolaborasi pemberian
antipiretik
7. Kolaborasi pemberian
cairan intravena Infus RL
10 tpm