IMPLEMENTASI

No TGL/Jam Implementasi Respon Paraf

1. 01/12/2019 Mengkaji TTV dan KU DS :
03.20 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
WITA sadar sejak 1 jam yang lalu

DO :
Pasien mengalami penurunan kesadaran,
GCS : E2V2M1 = 5 (Sopor), GDS = 16
mg/dL
TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 78x/menit
S : 360C
RR : 20x/menit
03.25 Memberikan O2 3 Lpm DS : -
WITA DO :
Terpasang O2 nasal kanul 3 Lpm

Melakukan pemasangan DS : -
infus : DO :
Dex 10% 12 tpm (IV) Terpasang infus Dex 10% di tangan kiri

Dex 40% 25 cc 5 flash DS : -

(IV) DO :
Terpasang Dex 40% 25 cc masuk 5 flash
per IV
Melakukan pengambilan DS : -
sampel Lab DO :
Sampel Lab diambil untuk pengecekan
DL, BUN/SC, elektrolit
 DL :
WBC : 5,1
RBC : 4,68
HCT : 42,4
PCT : 0,15

Elektrolit :
K : 3,03
Na : 127,6
Cl : 88,8

BUN/SC
Creatinine : 0,11
Glucose : 16
Melakukan EKG DS : -
DO :
Interpretasi hasil EKG :
Sinus rhythm, ST depression anterior
injury, ST depression lateral injury, long
corrected QT interval, abnormal EKG
03.45 Memonitor GDS DS : -
WITA DO :
GDS : 355 mg/dL

Memonitor tingkat DS : -
kesadaran DO :
Pasien dapat menyebutkan namanya

04.45 Memonitor GDS DS : -

WITA DO :
GDS : 194 mg/dL
07.00 Memberikan infus : DS : -
WITA NaCl 1 flash loading 500 DO :
mL NaCl masuk loading 500 mL

08.15 Mengambil sampel Lab DS : -

WITA DO :
Elektrolit :
K : 3,59
Na : 135,9
Cl : 101,8

Memberikan injeksi : DS : -
- Cefoperazone DO :
sulbactam 2x1 gr Obat masuk melalui per IV, alergi (-)
(IV) tes obat
- Omeperazole 2x40
mg (IV)
- Mecobalamin 1 amp
2x500 mg (IV) drip
dalam NaCl 10 tpm
Memonitor TTV dan DS :
tingkat kesadaran Pasien tampak tidak pusing

DO :
GCS : E4V5M6 = 15 (CM)
TTV :
TD : 140/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C
EVALUASI
No TGL/Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1. 01/12/2019 S :
08.15 Pasien mengatakan tidak merasa pusing, mengantuk
WITA O:
Pasien tampak tidak sulit dalam berbicara, kesadaran meningkat,
kadar glukosa meningkat
GCS : E4V5M6 = 15 (CM)
GDS : 194 mg/dL
A:
Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien, KIE pola makan, obat, dan aktivitas
untuk menjaaga kestabilan kadar glukosa

01/12/2019 S : -
08.15 O:
WITA Kadar serum elektrolit meningkat
K : 3,59
Na : 135,9
Cl : 101,8
A:
Risiko ketidakstabilan elektrolit
P:
Pertahankan kondisi pasien