B I O DA T A S I S W A

SMA NEGERI 2 PENUKAL

TAHUN PELAJARAN 2019-2020

A KETERANGAN DIRI SISWA

1 Nama Lengkap Siswa :
Nama Panggilan :
2 Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3 Tempat & Tanggal Lahir :
4 Agama :
5 Anak ke ( berapa) :
6 Jumlah Saudara kandung : FOTO 3 x 4
7 Jumlah Saudara tiri :
8 Jumlah Saudara angkat :
9 Anak yatim / piatu / yatim piatu :
10 Bahasa sehari-hari di rumah :

B KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12 Alamat (lengkap, RT/RW) :

13 Nomor telepon :
14 Tinggal dengan orang tua/ Saudara/
asrama / kost :
15 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Km

C KETERANGAN KESEHATAN
16 Golongan darah :
17 Penyakit yang pernah diderita
TBC/Cacar/Malaria dan lain-lain :
18 Kelainan Jasmani :
19 Tinggi dan berat badan : Cm / Kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20 Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari :
b. Tanggal dan Nomor Ijazah :
c. Nilai Rata-rata UN dan US : dan
d. Lama Belajar : Tahun
e. Tahun Kukus :
21 Diterima di sekolah ini :
a. Di kelas :
b. Tanggal :

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

22 Nama ayah kandung :
23 Tempat dan tanggal lahir :
24 A g a m a :
25 Kewarganegaraan :
26 Pendidikan :
27 Pekerjaan :
28 Pengeluaran per bulan :
28 Alamat rumah / nomor telpon :
30 Masih hidup/ meninggal dunia tahun :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

31 Nama ibu kandung :
32 Tempat dan tanggal lahir :
33 Agama :
34 Kewarganegaraan :
35 Pendidikan :
36 Pekerjaan :
37 Pengeluaran per bulan :
38 Alamat rumah / nomor telpon :
39 Masih hidup/ meninggal dunia tahun :
G KETERANGAN TENTANG WALI
40 N a m a :
41 tempat dan Tanggal Lahir :
42 A g a m a :
43 Kewarganegaraan :
44 Pendidikan :
45 Pekerjaan :
46 Pengeluaran per bulan :
47 Alamat rumah / nomor telpon :

H KEGEMARAN SISWA
48 Kesenian :
49 Olah raga :
50 Kemasyarakatan/ Organisasi :
51 Lain-lain :
I LAINNYA
52 Cita-cita :
53 Saya Akan Menjadi....(7 Tahun :
Kemudian) :
54 Motto Hidup :
55 Pelajaran yang disukai :

56 Ekskul yang diikuti :

57 Akun sosial media yang dimiliki (BBM, :
WA, Line, Facebook, Twitter,
Instagram dll)
58 Ceritakan diri anda secara Singkat :

Penukal, Januari 2020

Yang membuat,

…………………………
FOTO 3 x 4
al, Januari 2020