LAPORAN JAMKESMAS TINGKAT PUSKESMAS

Nama Puskesmas
ID Puskesmas
Propinsi ACEH
Kab/Kota ACEH JAYA
Bulan Tahun :
Nama Pembuat Lap

A. Pelayanan Kesehatan Maskin dan Pendanaan

No Kegiatan
1 2

I Pelayanan Kesehatan Jamkesmas

a. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini

b. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini

c. Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin

d. Jumlah kunjungan bulan ini berdasarkan jenis kelamin

e. Jumlah kontak baru

f. Jumlah kasus yang dirujuk

g. Jumlah Peserta < 1 Tahun

h. Jumlah Peserta 1 - 4 Tahun

i. Jumlah Peserta 5 - 14 Tahun

j. Jumlah Peserta 15 - 44 Tahun

k. Jumlah Peserta 45 - 64 Tahun

l. Jumlah Peserta 65 > Tahun

II Pelayanan Kesehatan Jampersal

a. Jumlah Pemeriksaan ANC

b. Jumlah Pemeriksaan PNC

c. Jumlah Pelayanan Persalinan Normal

d. Jumlah ibu hamil yang dirujuk

e. Jumlah Kunjungan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir (KN2)

f. Jumlah Peserta Jampersal yang Memanfaatkan Pelayanan

III Pelayanan Keluarga Berencana

a. Pemasangan Alat Kontrasepsi IUD & IMPLAN

b. Pemasangan Alat Kontrasepsi Suntik

c. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan

IV Penggunaan Kartu

a. Jumlah Maskin yang menggunakan Jamkesmas

 b. Jumlah Maskin yang tidak menggunakan kartu Jamkesmas

V Pendanaan Pelayanan Kesehatan

a. Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan Dasar yang dikeluarkan bulan ini

b. Jumlah Total Biaya Jaminan Persalinan yang dikeluarkan bulan ini

c. Jumlah Total Biaya Pelayanan Kesehatan yang dikeluarkan sampai dengan bulan ini
B. Asal dan Jenis Penanganan Keluhan
Administrasi
No Asal Keluhan
Jumlah Tertangani
1 Maskin
2 PPK
3 Pemerhati

C. PELAYANAN RAWAT JALAN

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
NO Penyakit Kode Penyakit

1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

D. PELAYANAN RAWAT INAP

10 PENYAKIT TERBANYAK RAWAT INAP DI PUSKESMAS
NO Penyakit Kode Penyakit
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kepala Puskesmas……………………

(
NIP.
 Satuan Jumlah
3 4

Kunjungan

Kunjungan

Laki - Laki

Perempuan

Kasus

Kasus

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Kunjungan

Orang

Orang

Orang

Orang
Orang

Rp

Rp

Rp
 Pelayanan Kesehatan
Jumlah Tertangani

Jumlah Kasus

Jumlah Kasus
4

Kepala Puskesmas…………………….

( )
NIP.