YAYASAN PENDIDIKAN USADHA TEKNIK BALI

AKADEMI TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI BALI

SK MENTRI PENDIDIKAN NASIONAL RI NO : 4008/D/T/K-VIII/2010
REKOMENDASI DEPKES RI NO.HK.03.05/1/4/3665/2008
Jl.Tukad Batanghari VII No. 21 Renon, Denpasar 80225, Telpon (0361) 3158026

SURAT PERNYATAAN SERAH TERIMA SKP

Pada hari ini,……………tanggal……...bulan……………….tahun………………………

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama :
NIM :
Kelas :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama :
NIM :
Kelas :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk melakukan serah terima SKP. PIHAK PERTAMA telah
menyerahkan SKP sejumlah …….kepada PIHAK KEDUA.
Demikian surat pernyataan serah terima SKP ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Denpasar, 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( ) ( )

Mengetahui,
Wadir III

Kadek Yuda Astina

S.ST.,M.Kes. (TID)
NIK. 204-1011-89-011