3.

Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas a. Posisi duduk dan semi
jalan nafas berhubungan keperawatan selama 2 X 24 jam a. Posisikan anak fowler akan mengurang
dengan peningkatan tujuan status pernafasan: semifowler atau duduk tekanan abdomen sehingga
produksi sputum. kepatenan jalan nafas ntuk memaksimalkan diafragma dapat naik dan
Dengan criteria hasil: ventilasi. turun seacara mudah dan
a. Fekuensi nafas dalam batas b. Buang secret dengan memaksimalkan ekspansi
normal 20-25 kali permenit memotivasi anak untuk paru.
b. Irama pernafasan regular melakukan batuk atau b. Depresi refleks batuk dapat
c. Kedalaman inspirasi menyedot lender. mengakibatkan retensi
normal c. Bantuanak untuk sekresi paru dan mengarah
d. Klien mampu mengeluarkan sputum pada atelektasis. Hidrasi
mengeluarkan secret. atau latih batuk seacara yang adekuat
efektif bila sudah mengencerkan mukus yang
mengerti. berfungsi sebagai
d. Lakukan fisioterapi dada ekspektoran yang efektif.
atau Postural Drainage. c. Klien anak tidak dapat
e. Gunakan teknik yang mengikuti perintah refleks
menyenangkan untuk batuk seperti klien.
memotivasi bernafas d. Fisioterapi dada
dalamkepada anak menggunakan gaya
(missal: meniup gravitasi untuk
gelembung, kincir, peluit, mengeluarkan sekresi dari
harmonica, balon). paru-paru.
f. Auskultasi suara nafas, e. Anak-anak dalam masa
catat area yang pertumbuhan lebih tertarik
ventilasinya menurun atau dengan hal-hal yang baru
tidak ada dan adanya dan menyenangkan.
suara nafas tambahan f. Jalan nafas yang
g. Kelola pemberian mengalami sumbatan akan
bronkodilator. mengalami penyempitan
sebagaimana mestinya yang mengakibatkan
h. Kelola udara atau oksigen adanya suara nafas
yang di lembabkan tambahan.
 i. Monitor status pernafasan g. Bronkodilator berfungsi
dan oksigenasi untuk melebarkan bronkus
yang mengalami
penyempitan akibat sekresi
mukus.
h. Udara yang lembab dapat
mengencerkan mukus dan
memperlancar sirkulasi
i. Gelisah, kelam pikir
mungkin terjadi akibat
hipoksia serebral.
2. Intoleran Aktifitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi a. Mengetahui etiologi
berhubungan dengan keperawatan selama 2 X 24 jam a. Monitor lokasi dan kelelahan, apakah mungkin
ketidakseimbangan antara tujuan perawatan diri: sumber ketidaknyamanan/ efek samping obat atau
suplai oksigen dan aktifitas sehari-hari nyeri yang dialami anak tidak.
kebutuhan oksigen Dengan kriteria: selama aktivitas. b. Mencegah penggunaan
a. Mampu mentoleransi b. Buat batasan untuk energi yang berlebihan
aktifitas yang biasa aktifitas hiperaktif anak karena dapat menimbulkan
dilakukan. yang sangat kelelahan.
b. Saturasi oksigen 100%. menggangguyang lain c. Aktifitas yang terlalu berat
c. Frekuensi pernafasan saat atau dirinya sendiri. dan tidak sesuai dengan
beraktifitas 20-25 X/ menit. c. Bantu anak dalam kondisi anak dapat
melakukan aktifitas yang memperburuk toleransi
sesuai dan berikan terhadap latihan.
aktifitas yang d. Mencegah timbulnya sesak
menyenangkan sesuai akibat aktifitas fisik.
dengan kemampuan dan e. Memfasilitasi waktu
minat anak. istirahat untuk
d. Monitor respon oksigen memperbaiki kondisi anak.
anak (misalnya nadi,
respirasi, dan tekanan
darah).
e. Batasi pengunjung.
3. Gangguan Proses Setelah dilakukan tindakan Pemeliharaan Proses 1. Orang tua dapat
keluarga berhubungan keperawatan selama 2 X 24 jam Keluarga Dukungan : memberikan rasa aman dan
 dengan Pergeseran Pada tujuan Koping Keluarga Keluarga nyaman bagi anak.
Status Kesehatan Anggota dengan kriteria hasil: 1. Berikan kesempatan untuk 2. Untuk mengurangi
Keluarga a. Keluarga dapat menerima orang tua merawat kecemasan dan ketakutan
masalah kesehatan yang anaknya yang masuk orang tua maupun anak.
terjadi pada anak. rumah sakit. 3. Dengan mendengarkan
b. Keluarga terlihat secara 2. Yakinkan keluarga bahwa keluhan orang tua akan
langsung dalam anak sedang diberikan merasa diperhatikan dan
pengambilan keputusan perawatan terbaik. menanamkan kepercayaan
dan dalam proses 3. Dengarkan kekhawatira, bagi setiap pelayanan yang
perawatan. perasaan dan pertanyaan diberikan.
dari orang tua. 4. Untuk melibatkan orangtua
4. Beritahu keluarga dalam setiap perawatan dan
mengenai rencana medis pengambilan keputusan.
dan keperawatan.
4. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Monitoring Nutrisi 1. Untuk mencegah
nutrisi kurang dari keperawatan selama 2 X 24 jam 1. Kaji adanya alergi pemenuhan nutrisi yang
kebutuhan tubuh tujuan Pemenuhan Nutrisi makanan tidak adekuat
berhubungan dengan dapat tercapai dengan kriteria 2. Monitor adanya 2. Untuk mengetahui apakah
ketidakmampuan untuk hasil: penurunan BB dan gula adanya penurunan BB serta
memasukkan atau a. Status nutrisi menjadi darah gula darah
mencerna nutrisi karena adekuat 3. Monitor lingkungan 3. Untuk menciptakan
faktor biologis, b. Status nutrisi: intake cairan selama makan lingkungan yang nyaman
psikologis, atau ekonomi dan makanan 4. Monitor mual muntah 4. Agar tidak mengalami
c. Kontrol BB 5. Monitor intake nutrisi kekurangan nutrisi
6. Atur posisi semi fowler 5. Agar mengetahui asupan
atau fowler tinggi selama nutrisi pada klien
makan 6. Agar klien merasa nyaman
5. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri 1. Nyeri dada biasanya timbul
dengan agen cedera keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Tentukan karakteristik dalam beberapa tingkatan,
biologi kerusakan tujuan Manajemen Nyeri nyeri, misal ketajaman, dapat juga menunjukkan
parenkim paru. dengan kriteria hasil : terus-menerus (frekuensi), adanya komplikasi dari
a. Laporan secara verbal, lokasi/intensitas nyeri. pneumonia seperti
nyeri dada berkurang. 2. Berikan tindakan untuk perikarditis dan
b. Skala nyeri menurun. kenyamanan, perubahan endokarditis.
c. Wajah rileks. Klien dapat posisi, tehnik nafas dalam, 2. Manajemen nyeri non
 beristirahat tanpa terganggu guide imaginary, dan farmakologis sangat efektif
rasa nyeri. kompres hangat. dalam pengurangan nyeri.
3. Pemberian analgesik 3. Pemberian obat dapat
kolaberasi dengan dokter. mengurangi intensitas nyeri
6. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan 1. Perubahan kecepatan nafas
nafas berhubungan keperawatan selam 3 x 24 jam 1. Monitor kecepatan, irama, untuk menunjukan adanya
keletihan otot pernafasan. tujuan kedalaman dan kesulitan gangguan keseimbangan
Status pernafasan : bernafas cairan.
a. Frekuensi pernafasan 2. Catat pergerakan dada, 2. Pergerakan pada dada
b. Irama pernafasan catat ketidaksimetrisan adanya kelainan pada
c. Kealam inspirasi dada, penggunaan oto dinding dada (pigeon chest,
d. Auskultasi suara nafas bantu nafas, dan retraksi barrel chest, dan furrel
e. Pencapaian tingkat insetif pada otot supraclaviculas chest)
spirometri dan intercosta. 3. Suara tambahan ronhci atau
f. Kepatenan jalan nafas 3. Monitor suara tambahan wheezing terjadinya
seperti ngorok atau mengi. akumulasi sekret atau udara
4. Monitor pola nafas yang berlebihan didalam
(misalnya: bradipnea, paru
takipnea, hiperventilasi, 4. Irama pernafasan,
pernafasan kusmaul dan kecepatan, dan suara
pola ataxic) tambahan pada pernafasan
5. Monitor saturasi oksigen 5. Mendeteksi tingkat
pada pasien yang tersedia kebutuhan oksigen yang
6. Auskultasi suara nafas, ada dalam darah
catat area dimana terjadi 6. Mendeteksi suara tambahan
penurunan atau tidak pada pasien (misal: ronchi
adanya ventilasi suara atau wheezing)
nafas tambahan
7. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Demam 1. Pemantauan suhu tubuh
dengan proses keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pantau suhu dan tanda- dan tanda-tanda vital dapat
infeksi/sepsis. tujuan termoregulasi dengan tanda vital lainnya. menentukan perkembangan
kriteria hasil : 2. Monitor warna kulit dan keperawatan.
a. Suhu tubuh turun menjadi suhu. 2. Sianosis menunjukkan
anatara 36,5-37,5oC 3. Monitor asupan dan vasokontriksi atau respon
b. Tidak ada peningkatan keluaran, sadari tubuh terhadap demam.
 denyut nadi. perubahan kehilangan 3. Peningkatan suhu tubuh
c. Tingkat pernafasan adekuat. cairang yang tidak menimbulkan peningkatal
d. Tidak ada dehidrasi dirasakan. IWL, sehingga banyak
4. Anjurkan orangtua untuk cairan tubuh yang keluar
memberikan ASI/minum dan harus diimbangi
lebih banyak. dengan pemaskan cairan
5. Kolaberasi pemberian untuk mencegah terjadinya
obat atau IV (antipiretik, dehidrasi.
antibiotik). 4. Kebutuhan cairan dapat
6. Berikan kompres hangat meningkat karena terjadi
dengan melibatkan peningkatan penguapan
orangtua. akibat suhu tubuh yang
7. Tutup pasien dengan meningkat.
selimut atau pakaian 5. Pemberian antibiotik dan
ringan, tergantung pada antipieretik dapat
fase demam. membantu menurunkan
8. Berikan oksigen yang panas akibat proses infeksi
sesuai. dengan cara farmakologi.
9. Observasi komplikasi 6. Keterlibatan orangtua
yang berhubungan dengan (family center care)
demam. diharapkan dapat
10. Observasi adanya tanda mempercepat kesembuhan
lain dari infeksi. anak dan membantu
menurunkan panas dari
tubuh keluar dengan
kompres hangat, pori-pori
kulit berdilatasi dapat
terjadi perpindahan panas
dari tubuh ke lingkungan
dengan evaporasi.
7. Memberikan selimut
hangat untuk fase dingin
agar pasien tidak mengigil,
dan memeberikan pakaian
ringan pada fase demam

8. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 2 X 24 jam
ketidakseimbangan tujuan Pertukaran Gas dapat
perfusi ventilasi membaik dengan kriteria hasil:
a. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
b. Memelihara kebersihan
paru-paru dan bebas dari
tanda-tanda distress
pernafasan
c. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan sydpneu
d. TTV dalam batas normal
e. AGD dalam batas normal
agar tidak mendorong
peningkatan suhu.
8. Suhu tubuh meningkat
mengakibatkan
peningkatan metabolisme
maka tubuh memerlukan
oksigen yang cukup untuk
proses metabolisme.
9. Deteksi dini adanya
komplikasi dari demam
misalnya adanya kejang.
Demam yang terjadi bisa
disebabkan karena adanya
proses implamasi dalam
tubuh maka perlu
pemantauan tanda infeksi
lainnya.
Manajemen Jalan Nafas 1. Posisi duduk dan semi
1. Posisikan anak fowler akan mengurang
semifowler atau duduk tekanan abdomen sehingga
ntuk memaksimalkan diafragma dapat naik dan
ventilasi. turun seacara mudah dan
2. Buang secret dengan memaksimalkan ekspansi
memotivasi anak untuk paru.
melakukan batuk atau 2. Depresi refleks batuk dapat
menyedot lender. mengakibatkan retensi
3. Bantuanak untuk sekresi paru dan mengarah
mengeluarkan sputum pada atelektasis. Hidrasi
atau latih batuk seacara yang adekuat
efektif bila sudah mengencerkan mukus yang
mengerti. berfungsi sebagai
4. Lakukan fisioterapi dada ekspektoran yang efektif.
atau Postural Drainage. 3. Klien anak tidak dapat
5. Gunakan teknik yang mengikuti perintah refleks
menyenangkan untuk batuk seperti klien.
 memotivasi bernafas 4. Fisioterapi dada
dalamkepada anak menggunakan gaya
(missal: meniup gravitasi untuk
gelembung, kincir, peluit, mengeluarkan sekresi dari
harmonica, balon). paru-paru.
6. Auskultasi suara nafas, 5. Anak-anak dalam masa
catat area yang pertumbuhan lebih tertarik
ventilasinya menurun atau dengan hal-hal yang baru
tidak ada dan adanya dan menyenangkan.
suara nafas tambahan 6. Jalan nafas yang
7. Kelola pemberian mengalami sumbatan akan
bronkodilator. mengalami penyempitan
sebagaimana mestinya yang mengakibatkan
8. Kelola udara atau oksigen adanya suara nafas
yang di lembabkan tambahan.
Monitor status pernafasan dan 7. Bronkodilator berfungsi
oksigenasi untuk melebarkan bronkus
yang mengalami
penyempitan akibat sekresi
mukus.
8. Udara yang lembab dapat
mengencerkan mukus dan
memperlancar sirkulasi
Gelisah, kelam pikir mungkin
terjadi akibat hipoksia serebral.