KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Puskesmas :
2. Kode TTU : Sardik-16-Spkode kabkode desaRTRWNomorUrut
3.
Jenis TTU :
4. Nama TTU :
5 Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
6 Pimpinan / Penanggung Jawab :
7 Jumlah Karyawan :
8 No. Izin Usaha :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Atap dan Talang Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi Bila hanya memenuhi 1
aspek (a) dan salah aspek saja atau lebih
satu aspek (b)/(c)/(d) dari satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak pecah

b. Permukaan yang selalu kontak

dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi Bila hanya memenuhi 1
aspek (a) dan salah aspek saja atau lebih
satu aspek (b)/(c)/(d) dari satu aspek tanpa
aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
membaca buku dengan jelas tanpa
bantuan penerangan pada siang hari :
200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
7 Pencahayaan ruang laboratorium
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai

AC/berjendela, luas ventilasi ruang
kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

9. Kepadatan Kelas, minimal
1,75m2/murid
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan > 2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid paling Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
belakang < 9 m

12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

700 CFU/m3

Semua aspek Tidak ada salah satu

13 Tempat cuci tangan terpenuhi (a, b dan c) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan

untuk 2 kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)

15 Air Bersih Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi (a dan b) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup

untuk kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
16 Kamar mandi Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Bersih, tidak berbau,

 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
b. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi (a,b,c) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC untuk

40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan yang
cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d
Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)

c. Tidak ada sampah membusuk/

berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi (a,b,c) aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan lancar

(tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah yang
tertutp atau di alirkan ke saluran
umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang pembawa
penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam keadaan

tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan, cukup

air bersih mengalir dan sabun
 Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
1 2 3 4 5 6
d. Penyimpanan bahan makanan
mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan minuman
bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular (hepatitis,
kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian bersih
dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek Tidak ada salah satu

terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

23 Meja Belajar Peserta Didik

Kemiringan meja 15%

24 Perilaku Semua aspek Tidak ada salah satu
terpenuhi aspek atau lebih tak
terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok di

lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya pendek

dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH
TGL IKL

Hasil
TGL IKL
TGL IKL
TGL IKL