Penggunaan vasopresor saat ini dalam syok septik

Abstrak
Latar belakang: Vasopresor biasanya diterapkan untuk mengembalikan dan mempertahankan
tekanan darah pada pasien dengan sepsis. Kami bertujuan untuk mengevaluasi praktik saat ini dan
tujuan terapeutik mengenai penggunaan vasopressor pada syok septik sebagai dasar untuk
penelitian di masa depan dan untuk memberikan beberapa rekomendasi tentang penggunaannya.
Metode: Dari November 2016 hingga April 2017, survei berbasis web anonim tentang penggunaan
obat vasoaktif dapat diakses oleh anggota Masyarakat Eropa untuk Perawatan Intensif (ESICM).
Sebanyak 17 pertanyaan difokuskan pada profil responden, faktor pemicu, agen pilihan pertama,
dosis, waktu, target, perawatan tambahan, dan efek vasopresor. Kami menyelidiki apakah jawaban
sesuai dengan pedoman saat ini. Selain itu, sekelompok 34 ahli ESICM internasional diminta untuk
merumuskan rekomendasi untuk penggunaan vasopresor berdasarkan 6 pertanyaan dengan sub-
pertanyaan (total 14).
Hasil: Sebanyak 839 dokter dari 82 negara (65% perawatan khusus / intensif) merespons. Pemicu
utama untuk penggunaan vasopressor adalah respon arterial pressure (MAP) yang tidak memadai
terhadap resusitasi cairan awal (83%). Vasopresor lini pertama adalah norepinefrin (97%),
menargetkan terutama MAP> 60-65 mmHg (70%), dengan target yang lebih tinggi pada pasien
dengan hipertensi arteri kronis (79%). Para ahli menyetujui 10 rekomendasi, 9 di antaranya
didasarkan pada kesepakatan yang bulat atau kuat (≥ 80%). Mereka merekomendasikan untuk
tidak menunda pengobatan vasopresor sampai resusitasi cairan selesai tetapi untuk memulai
dengan norepinefrin lebih awal untuk mencapai target MAP ≥ 65 mmHg.
Kesimpulan: Penggunaan vasopressor yang dilaporkan dalam syok septik sesuai dengan pedoman
kontemporer. Penelitian di masa depan harus fokus pada target pengobatan individual termasuk
penggunaan vasopresor sebelumnya.

Latar Belakang
Syok peredaran darah mempengaruhi sekitar sepertiga pasien yang dirawat di perawatan intensif
dan dikaitkan dengan peningkatan angka kematian. Empat mekanisme syok patofisiologis (yaitu,
distributif, hipovolemik, kardiogenik, dan obstruktif) telah dibedakan, yang dapat hadir sendiri
atau dalam kombinasi. Pada pasien yang membutuhkan terapi vasopresor, mayoritas didiagnosis
memiliki syok septik (62%), diikuti oleh syok kardiogenik dan hipovolemik (keduanya 16%), dan
jenis syok distributif lainnya (4%) dan syok obstruktif (2%). Dalam karya ini, kami fokus pada
syok septik, sebagai bentuk syok distributif yang paling umum.
Langkah penting dalam pengelolaan pasien dengan syok septik adalah meningkatkan aliran
sistemik dan regional / mikrosirkulasi. Peningkatan tekanan darah arteri (ABP) dengan vasopresor
ketika pasien hipotensi digunakan untuk meningkatkan tekanan input yang mendorong perfusi
organ. Namun, kecuali untuk pilihan agen lini pertama (norepinefrin), tidak ada konsensus yang
jelas mengenai penggunaan vasopresor pada syok septik. Misalnya, untuk hipotensi yang diinduksi
sepsis yang mengancam jiwa, pedoman Surviving Sepsis Campaign (SSC) tahun 2012
merekomendasikan inisiasi dini norepinefrin pada pasien dengan tekanan darah diastolik rendah
(sebagai penanda tonus arteri rendah). Namun, pedoman SSC 2016 terbaru kurang tepat tentang
waktu yang tepat untuk memulai norepinefrin sehingga pertanyaan tentang waktu optimal tetap.
Pedoman merekomendasikan tekanan arteri rerata (MAP) minimal 65 mmHg harus digunakan
sebagai nilai target awal dan vasopresor harus segera dimulai jika pasien tetap hipotensi selama
atau setelah resusitasi cairan (rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang). Target yang lebih tinggi
harus dipertimbangkan pada pasien dengan hipertensi arteri kronis, meskipun ini masih
kontroversial. Namun, beberapa data menunjukkan bahwa individualisasi target MAP saja
mungkin tidak meningkatkan hasil, sehingga tindakan lain harus dipertimbangkan untuk
meningkatkan aliran darah sistemik. Selain itu, masih menjadi bahan perdebatan apakah
vasopresin atau agen lain harus ditambahkan ke norepinefrin dalam kasus hipotensi refraktori.
Penggunaan vasopresin dapat dikaitkan dengan risiko fibrilasi atrium dan mortalitas yang lebih
rendah. Akhirnya, informasi tentang toleransi vasopressor, efek samping, dan efek potensial pada
fungsi jantung jarang.
Oleh karena itu, manajemen hemodinamik syok septik dini adalah pekerjaan yang terus-menerus
berlangsung dengan pertanyaan yang belum terselesaikan dan kualitas bukti yang rendah, dan
penelitian lebih lanjut tentang penggunaan optimal vasopresor diperlukan. Namun, untuk
membantu desain dan interpretasi studi masa depan, sangat penting untuk membangun basis
pengetahuan tentang apa yang dapat dianggap standar perawatan. Kami dengan demikian
bertujuan untuk mengevaluasi praktik saat ini, preferensi, dan tujuan terapeutik pada penggunaan
obat vasopressor dalam pengobatan pasien dengan syok septik. Selanjutnya, berdasarkan jawaban,
kami mengidentifikasi bidang-bidang yang menarik bagi kami untuk mendekati para ahli
internasional di bidang tersebut untuk pendapat / rekomendasi mereka.
Metode
Sebuah survei dikembangkan oleh Bagian Dinamika Kardiovaskular dari European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM). Survei ini terdiri dari 27 pertanyaan tentang penggunaan obat
vasoaktif. Artikel ini berfokus pada 17 pertanyaan terkait penggunaan vasopresor pada syok septik,
yang didefinisikan sebagai hipotensi persisten meskipun resusitasi cairan. Ini diatur dalam dua
bagian utama: (1) profil responden dan pusat mereka (Tabel 1) dan (2) faktor pemicu, pilihan obat
lini pertama, dosis, waktu, target, strategi pengobatan tambahan, dan efek vasopresor (Tabel 2).
Tabel 1. Karakteristik dasar responden survei
Pengembangan penelitian
Kuisioner dikembangkan oleh TWLS dan JLT. Komite Penelitian ESICM mendukung survei ini.
Itu tidak diujicobakan sebelumnya. Data dikumpulkan secara otomatis menggunakan
SurveyMonkey Inc. (www.surve ymonk ey.com). Tidak ada informasi pribadi yang dikumpulkan,
dan tidak ada login yang diperlukan untuk berpartisipasi. Penyelesaian atau konsistensi internal
dari item ditegakkan dengan menampilkan peringatan sebelum kuesioner diserahkan dan dengan
menyoroti pertanyaan wajib tetapi tidak dijawab. Tidak mungkin untuk meninjau dan mengubah
jawaban yang diberikan setelah pengajuan. 17 item kuesioner yang terkait dengan penelitian ini
disediakan dalam Tabel 1 dan 2.
Survei ini diumumkan di situs web ESICM dan terbuka untuk partisipasi antara November 2016
dan April 2017. Anggota bagian Dinamika Kardiovaskular ESICM juga didorong untuk
berpartisipasi melalui email yang menghubungkan survei yang dikirim ke alamat email dalam
database keanggotaan ESICM di November 2016 dengan dua pengingat email berikutnya pada
bulan Februari dan Maret 2017. Tidak ada insentif yang ditawarkan untuk partisipasi.
Laporan penelitian
Metodologi dan hasil kuesioner dilaporkan sesuai dengan Daftar Periksa untuk Hasil Pelaporan E-
Survei Internet (CHERRIES) pernyataan. Persetujuan etis tidak diminta karena ini adalah survei
sukarela, dan tidak ada data pasien individu yang dikumpulkan.
Rekomendasi ahli
Berdasarkan analisis hasil, tiga penulis (TWLS, IVDH dan JLT) mengidentifikasi bidang yang
diminati dan mengembangkan enam pertanyaan, termasuk sub-pertanyaan dan mendekati
sekelompok 34 pakar yang merupakan anggota aktif Bagian Dinamika Kardiovaskular ESICM,
dan yang semuanya telah menerbitkan penelitian sebagai penulis pertama atau terakhir dalam
jurnal peer-review internasional dalam artikel yang diidentifikasi oleh judul subjek PubMed
"vasopressor." Para ahli ini diminta untuk merumuskan rekomendasi untuk penggunaan
vasopresor yang optimal. Definisi tingkat konsensus dan nilai rekomendasi didasarkan pada
algoritma RAND (Gambar 1). Konsensus sempurna (semua pakar sepakat) dan konsensus yang
baik (≥ 80% kesepakatan) dianggap sebagai peringkat rekomendasi yang kuat. Rekomendasi
bersyarat digunakan ketika 70–80% dari para ahli setuju.
Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan kepada para ahli disajikan pada Tabel 3. Sub-pertanyaan 5e
tentang penggunaan kortikosteroid dalam hipotensi refraktori dibenci oleh para ahli mengikuti
hasil uji coba ADRENAL dan APROCCHSS untuk melihat apakah hasil penelitian ini telah
mengubah pendapat mereka.
Statistik
Data dievaluasi sebagai distribusi total jawaban tunggal dan kemudian dibagi menurut wilayah
geografis responden di Eropa dan di luar Eropa menggunakan statistik deskriptif. Jawaban untuk
item kuisioner dilaporkan sebagai angka (persentase). Tabel kontingensi dan statistik Chi-square
yang sesuai dilaporkan untuk menggambarkan hubungan berpasangan antara variabel demografis
yang dipilih (anggota ESICM Eropa vs non-Eropa, negara berpendapatan tinggi vs berpenghasilan
rendah, unit perawatan intensif (ICU) lebih vs kurang dari 5 tahun penuh waktu, perawatan intensif
(IC) sebagai spesialisasi utama vs spesialisasi lainnya, dan rumah sakit universitas vs rumah sakit
non-universitas) dan tanggapan mengenai penggunaan vasopresor. Kami menggunakan definisi
Bank Dunia tentang "negara berpenghasilan tinggi," yaitu, pendapatan nasional bruto per kapita
sebesar $ 12.056 atau lebih.
Semua analisis deskriptif dan statistik dilakukan dalam R (R studio versi 1.1.453, menjalankan R
versi 3.5.0).
Hasil
Sebanyak 839 dokter dari 82 negara berpartisipasi dalam survei. Tingkat respons tidak dapat
dihitung karena undangan survei diposting sebagai tautan di situs web terbuka ESICM. Selain itu,
anggota bagian CD ESICM (n = 10.780 pada saat survei) menerima undangan email untuk
berpartisipasi. Dari penerima ini, 3111 (29%) membuka email ini (menurut Mail Chimp).
Karakteristik dasar responden dan ICU mereka disajikan pada Tabel 1. Dari 839 peserta, 546
(65%) adalah orang Eropa (Gambar 2), 227 (27%) berasal dari negara-negara berpenghasilan
rendah, dan 353 (42%) bekerja di rumah sakit universitas. Empat ratus empat puluh lima (53%)
memiliki lebih dari 5 tahun pengalaman sebagai intensivist, dan 545 (65%) memiliki Perawatan
Intensif sebagai spesialisasi utama atau bidang kegiatan mereka. Kesepuluh pertanyaan survei dan
jawaban dokter tentang tekanan darah arteri dan vasopresor dirangkum dalam Tabel 2. Tekanan
darah arteri selalu diukur secara invasif oleh 707 (84%) dari peserta. Lebih banyak non-Eropa
daripada dokter Eropa (31% vs 7,5%, p <0,05), lebih banyak responden dari negara berpenghasilan
rendah daripada dari negara berpenghasilan tinggi (37% vs 8%, p <0,001), dan lebih banyak
spesialis IC dibandingkan non-intensivists (18% vs 12%, p <0,05) tidak selalu mengukur ABP
secara invasif. Norepinefrin digunakan oleh 816 (97%) responden sebagai vasopresor lini pertama
pada syok septik, sementara lebih banyak responden dari negara-negara berpenghasilan rendah
lebih memilih vasopressor yang berbeda (6% vs 1,5% dari negara-negara berpenghasilan tinggi, p
<0,001). Intensivists yang bekerja di rumah sakit universitas lebih mungkin menggunakan
vasopressor lain daripada norepinefrin sebagai pengobatan lini pertama mereka (4,5% vs 1,4%
dari dokter yang bekerja di rumah sakit non-universitas, p <0,05). Respons MAP yang tidak
memadai terhadap pengobatan cairan awal adalah pemicu utama untuk memulai pemberian
vasopresor seperti yang dilaporkan oleh 700 (83%). Penggunaan dini vasopressor (terlepas dari
ketergantungan preload) lebih disukai oleh 225 (26%) responden. Target tekanan darah dari MAP>
60-65 mmHg atau DAP> 40 mmHg dipilih oleh 596 (71%) responden, dengan lebih banyak
responden yang bekerja di rumah sakit universitas lebih memilih target ini (75% vs 68% dari
dokter yang bekerja di non -universitas rumah sakit, p <0,05). Enam ratus enam puluh dua (79%)
peserta memodifikasi target ABP mereka pada pasien dengan riwayat hipertensi arteri kronis.
Selain itu, 19% spesialis IC mempertimbangkan alasan selain hipertensi kronis (sebagian besar
faktor terkait non-pasien) sebagai pemicu untuk meningkatkan target ABP mereka dibandingkan
26% non-intensivists (p <0,05). Sementara alasan utama untuk meningkatkan dosis vasopressor
adalah kegagalan untuk mencapai tekanan darah yang ditargetkan (68%), beberapa responden
meningkatkan dosis vasopressor karena alasan lain; mis., tanda-tanda disfungsi organ meskipun
telah mencapai target MAP. Intensivists yang berbasis di Eropa dan spesialis IC lebih sering
memilih untuk meningkatkan dosis vasopressor melebihi tekanan darah target (35% vs 27% orang
non-Eropa, p <0,05 dan 37% vs 30% dari spesialis IC, p <0,05). Tidak ada perbedaan dalam
jawaban apa pun antara dokter berpengalaman dan kurang berpengalaman (<5 tahun pengalaman
ICU).
Tabel 2. Survei pertanyaan dan jawaban tentang penggunaan vasopressor pada syok septik
Jumlah responden (%)
Bagaimana Anda mengukur tekanan darah
arteri pada syok septik?
- Selalu invasif dan terus menerus 707 (84%)
melalui jalur arteri
- Secara invasif hanya dalam kasus syok 97 (12%)
parah
- Sebagian besar non-invasif dan 32 (4%)
terputus-putus (manset lengan)
- Sebagian besar non-invasif tetapi terus 2 (0.3%)
menerus menggunakan tonometri
applanation
- Sebagian besar non-invasif tetapi terus 1 (0.1%)
menerus menggunakan manset jari
Apa faktor pemicu utama Anda untuk memulai
vasopresor pada syok septik?
- Tekanan darah diastolik rendah apa 29 (3%)
pun koreksi hipovolemia
- Respon curah jantung tidak mencukupi 56 (7%)
terhadap resusitasi cairan awal
- Respons saturasi oksigen vena sentral 16 (2%)
yang tidak memadai terhadap resusitasi
cairan awal
- Respon tekanan arterial rata-rata tidak 700 (83%)
cukup terhadap resusitasi cairan awal
- Lain 38 (5%)
Apa vasopressor lini pertama Anda dalam
pengobatan hipotensi?
- Adrenalin / epinefrin 4 (0.5%)
- Dopamin 17 (2%)
- Noradrenalin / norepinefrin 816 (97%)
- Vasopresin / terlipressin 2 (0.3%)
- Fenilefrin 0 (0%)
Kapan Anda menggunakan vasopressor?
- Saya mencoba menghindari 15 (2%)
penggunaan vasopresor dan tetap
menggunakan terapi volume
- Saya menggunakan vasopressor lebih 104 (12%)
awal, sebelum resusitasi volume
 lengkap (terlepas dari ketergantungan
preload
- Saya menggunakan vasopressor hanya 371 (44%)
setelah penilaian ketergantungan
preload
- Saya menggunakan vasopressor hanya 228 (27%)
setelah perawatan ketergantungan
preload selesai
- Saya menggunakan vasopressor 121 (14%)
terlepas dari ketergantungan preload
Apa alasan utama Anda meningkatkan dosis
vasopressor yang digunakan?
- Target tekanan arteri diastolik tidak 13 (2%)
tercapai
- Berarti target tekanan arteri tidak 568 (68%)
tercapai
- Tidak ada respons tekanan darah arteri 63 (8%)
terhadap dosis saat ini
- Tanda-tanda disfungsi organ meskipun 173 (21%)
mencapai target tekanan darah arteri
- Target tekanan arteri sistolik tidak 22 (3%)
tercapai
Apa target tekanan darah arteri Anda untuk
terapi vasopressor?
- Tekanan darah diastolik> 40 mmHg 12 (1%)
- Tekanan arteri rata-rata> 60-65 mmHg 584 (70%)
584
- Tekanan arteri rata-rata> 70-75 mmHg 207 (25%)
- Tekanan arteri rata-rata> 80-85 mmHg 24 (3%)
- Tekanan darah sistolik> 100 mmHg 12 (1%)
Faktor pasien manakah yang dapat mendorong
Anda untuk meningkatkan target tekanan
darah arteri Anda?
- Usia 14 14 (2%)
- Riwayat hipertensi kronis 662 (79%)
- Riwayat penyakit arteri koroner 52 (6%)
- Tak satu pun dari mereka 102 102 (12%)
- Nilai tekanan vena sentral 9 (1%)
Ketika pasien tidak menanggapi terapi
vasopressor Anda saat ini, apa alasan utama
Anda untuk menambahkan agen vasopressor
lain ke terapi saat ini?
- Dosis maksimum yang telah 119 (14%)
ditentukan sebelumnya dari vasopresor
pilihan pertama telah tercapai
 - Meskipun dosis maksimum yang telah 135 (16%)
ditentukan dari vasopresor pilihan
pertama belum tercapai, peningkatan
sebelumnya dalam dosis vasopressor
ini tidak efektif
- Dengan menambahkan vasopressor 173 (21%)
kedua meskipun dosis maksimum yang
telah ditentukan dari vasopressor
pilihan pertama belum tercapai, saya
ingin membatasi / mengurangi efek
samping dari vasopressor pertama.
- Saya kira mekanisme aksi vasopresor 213 (25%)
pertama sudah habis (mis.,
Adrenoceptor menurunkan regulasi)
dan ingin menggunakan yang kedua
dengan mekanisme aksi independen
- Saya ingin menggunakan efek sinergis 199 (24%)
dari dua mekanisme aksi yang berbeda
Apa alasan utama Anda untuk mengurangi
atau menghentikan terapi vasopressor?
- Target tekanan darah arteri telah 463 (55%)
tercapai
- Saya prihatin dengan efek samping 39 (5%)
potensial dari terapi vasopressor saat
ini
- Efek samping vasopresor saat ini telah 15 (2%)
terjadi
- Situasi klinis pasien membaik bahkan 296 (35%)
jika target tekanan darah arteri belum
tercapai
- Pengobatan vasopressor sia-sia 26 (3%)
Manakah dari pernyataan berikut yang paling
sesuai dengan pendapat Anda tentang
penggunaan norepinefrin dalam pengobatan
syok?
- Mengembalikan tekanan arteri rata- 69 (8%)
rata dengan norepinefrin biasanya
dikaitkan dengan penurunan aliran
darah sistemik
- Mengembalikan tekanan arteri rata- 9 (1%)
rata dengan norepinefrin biasanya
dikaitkan dengan penurunan fungsi
ginjal
- Mengembalikan tekanan arteri rata- 201 (24%)
rata dengan norepinefrin biasanya
dikaitkan dengan pengurangan aliran
 darah mikrosirkulasi dan / atau
oksigenasi jaringan
- Mengembalikan tekanan arteri rata- 442 (53%)
rata dengan norepinefrin biasanya
dikaitkan dengan peningkatan aliran
darah sistemik
- Mengembalikan tekanan arteri rata- 118(14%)
rata dengan norepinefrin biasanya
dikaitkan dengan tidak ada perubahan
aliran darah sistemik

Gambar 1. Algoritma RAND. Metode yang digunakan untuk menentukan tingkat konsensus dan
tingkat rekomendasi dari rekomendasi para ahli.
Tabel 3. Pertanyaan untuk para ahli tentang penggunaan vasopressor
1. Bagaimana seharusnya tekanan darah arteri (ABP) dipantau pada pasien dengan syok
septik?
2. Kapan waktu yang tepat untuk memulai terapi vasopressor dalam mengobati syok
septik?
a. Haruskah hipovolemia diperbaiki sepenuhnya terlebih dahulu?
b. Variabel apa yang Anda anggap paling membantu dalam memutuskan kapan harus
memulai pengobatan vasopresor?
3. Vasopressor mana yang harus digunakan sebagai pilihan pertama?
 a. Adakah situasi atau kategori pasien di mana vasopressor tertentu harus dipilih?
4. Apa target Anda? Variabel mana dan nilai mana?
5. Mengenai hipotensi refraktori
a. Apa definisi Anda tentang hipotensi refraktori?
b. Apakah Anda menerima MAP yang lebih rendah ketika tidak mungkin mencapai
MAP target dengan vasopresor dosis tinggi? Dalam situasi apa?
c. Kapan agen vasopresor kedua harus dipertimbangkan? Yang mana?
d. Haruskah itu diganti atau ditambahkan ke vasopressor pilihan-pertama?
e. Haruskah kortikosteroid digunakan untuk mencapai target?
6. Apa alasan utama Anda untuk mengurangi atau menghentikan pengobatan vasopresor?

Gambar 2. a. Survei responden dari negara-negara Eropa. Jumlah responden survei yang bekerja
di negara-negara Eropa. Bilah hitam menunjukkan negara berpendapatan tinggi, dan bilah putih
menunjukkan negara berpenghasilan rendah. b. Survei responden dari negara-negara Non-Eropa.
Jumlah responden survei yang bekerja di negara-negara Non-Eropa. Bilah hitam menunjukkan
negara berpendapatan tinggi, dan bilah putih menunjukkan negara berpenghasilan rendah

34 ahli sepakat pada 10 rekomendasi mengenai tekanan darah arteri dan penggunaan vasopresor
dan kortikosteroid, 9 di antaranya kuat (lihat Tabel 4). Selain itu, mereka merekomendasikan untuk
tidak menunda pengobatan vasopressor sampai resusitasi cairan telah selesai, tetapi mulai dengan
norepinefrin lebih awal untuk mencapai target MAP ≥ 65 mmHg, dan untuk menerima MAP yang
lebih rendah jika cukup untuk memperbaiki tanda-tanda hipoperfusi.
Tabel 4. Ringkasan rekomendasi ahli dan tingkat konsensus dan tingkat rekomendasi
Pernyataan Tingkat Tingkat
konsensus rekomendasi
Pemantauan tekanan darah
1. Pada pasien dengan syok, tekanan darah arteri harus Sempurna Kuat
dipantau secara invasif dan terus menerus melalui
kateter arteri

Momen ideal untuk memulai terapi vasopresor dalam

mengobati syok sirkulasi
2. Vasopresor harus dimulai lebih awal, sebelum Beralasan Tergantung
(lengkap) menyelesaikan resusitasi cairan Kondisional kondisi
Wajar
3. MAP atau kombinasi MAP dan DAP harus dianggap Baik Kuat
sebagai pemicu untuk memulai pengobatan vasopresor

Vasopressor pilihan pertama

4. Norepinefrin harus digunakan sebagai vasopressor Sempurna Kuat
pilihan pertama

Target pengobatan vasopressor

5. Target terapi vasopresor haruslah MAP 65 mmHg Baik Kuat
6. Meskipun demikian, MAP yang lebih rendah dapat Baik Kuat
ditoleransi jika hipotensi refrakter perawatan cairan dan
vasopresor yang adekuat

Pilihan pengobatan pada hipotensi refrakter

7. Menambahkan vasopressor kedua jika terjadi Baik Kuat
hipotensi refrakter
8. Menggunakan vasopresin atau terlipresin sebagai Baik Kuat
vasopressor kedua

Alasan untuk menghentikan pengobatan vasopressor

9. Pengobatan vasopressor harus dikurangi / dihentikan Sempurna Kuat
ketika pasien membaik secara klinis, ketika samping
efek terjadi, atau dalam kasus ketidakefektifan

Gunakan steroid untuk mencapai target

10. Steroid harus dipertimbangkan pada syok septik Baik Kuat
Pembahasan
Norepinefrin dilaporkan sebagai vasopresor lini pertama yang digunakan untuk mencapai target
MAP untuk hampir semua responden dalam survei online kami. Selain itu, mayoritas responden
dan pakar akan menargetkan MAP awal 65 mmHg atau lebih tinggi. Temuan ini sesuai dengan
pedoman saat ini untuk pengelolaan sepsis dan syok septik yang merekomendasikan MAP target
awal 65 mmHg dan untuk melakukan titrasi sesuai kebutuhan individu sesudahnya. Khususnya,
data dari pendaftar dan uji coba utama mengungkapkan bahwa MAP rata-rata dalam praktik aktual
berkisar antara 75 dan 80 mmHg. Misalnya, dalam percobaan SEPSISPAM, MAP adalah 75
mmHg pada kelompok tekanan darah rendah, sedangkan kisaran target yang ditentukan adalah 65-
70 mmHg. Demikian pula, dalam percobaan OVATION, setengah dari pengukuran MAP berada
di atas kisaran yang ditargetkan. Ini dapat menunjukkan bahwa profesional kesehatan di ICU
menggunakan tekanan darah yang lebih tinggi sebagai "bantal keselamatan" untuk mencegah
penurunan di bawah target atau bahwa dosis vasopressor tidak diturunkan ketika MAP membaik.
Analisis retrospektif terbaru dari 110 rumah sakit AS menunjukkan bahwa risiko kematian, AKI,
dan cedera miokard pada pasien septik semakin memburuk pada ambang batas MAP lebih rendah
dari 85 mmHg.
Yang mengejutkan, sebagian besar responden mengevaluasi efek dari upaya resusitasi awal
mereka berdasarkan efeknya terhadap tekanan darah, sedangkan hanya 7% yang menggunakan
curah jantung untuk tujuan ini. Ini sejalan dengan penelitian sebelumnya tetapi berbeda dengan
rasional resusitasi cairan yaitu untuk meningkatkan aliran darah, yaitu, keluaran jantung dan
pengiriman oksigen untuk akhirnya meningkatkan perfusi jaringan dan oksigenasi.
Sebagian besar dokter menyatakan mereka akan meningkatkan target ABP ketika pasien memiliki
riwayat hipertensi arteri kronis; ini juga sejalan dengan rekomendasi konferensi konsensus Eropa
saat ini. Strategi ini didasarkan pada perubahan autoregulasi perfusi organ yang terjadi pada pasien
hipertensi, meskipun autoregulasi otak, hepatosplanchnic, dan ginjal mungkin terganggu dengan
adanya peradangan sistemik yang parah. Percobaan SEPSISPAM menemukan bahwa
menargetkan MAP yang lebih tinggi pada pasien septik dengan hipertensi arteri kronis
menyebabkan kebutuhan yang lebih sedikit untuk terapi penggantian ginjal. Di sisi lain, uji coba
terkontrol multicenter percontohan multicenter melaporkan bahwa pada pasien berusia ≥ 75 tahun,
target MAP yang lebih rendah (60-65 mmHg) dikaitkan dengan mortalitas rumah sakit yang lebih
rendah (13% vs 60%, p = 0,03), sementara ini tidak berlaku untuk pasien yang lebih muda. Yang
penting, hanya 25 pasien (8 kematian) yang terdaftar dalam kelompok ≥ 75 tahun sehingga hasil
ini perlu ditafsirkan dengan hati-hati. Sebuah meta-analisis data pasien perorangan baru-baru ini
dari dua percobaan utama membandingkan target MAP yang lebih tinggi dan yang lebih rendah
mengungkapkan bahwa target MAP yang lebih tinggi dapat dikaitkan dengan mortalitas yang lebih
tinggi, terutama ketika pasien telah diobati dengan vasopresor selama> 6 jam sebelum
dimasukkan. Studi kohort lain tentang penggunaan vasopressor untuk hipotensi arteri parah
melaporkan MAP rata-rata 75 mmHg dan bahwa staf ICU tidak menyesuaikan terapi vasopresor
dengan karakteristik individu pasien seperti hipertensi kronis yang mendasarinya. Pilihan yang
patut dipertimbangkan adalah individualisasi target tekanan darah, berdasarkan “tantangan
vasopresor,” dengan kembali ke dosis vasopresor sebelumnya jika perfusi organ tidak jelas
membaik sementara tingkat MAP yang lebih tinggi tercapai, atau jika efek buruk seperti atrial
fibrilasi atau miokardial iskemia terjadi. Kemanjuran strategi pragmatis ini belum dikonfirmasi
oleh studi prospektif, tetapi telah diuji dalam studi yang baru saja selesai pada resusitasi dini pada
pasien syok septik.
Pilihan vasopresor lini pertama dalam survei kami setuju dengan laporan dari ICU Skandinavia
dan Kanada di mana norepinefrin adalah vasopresor lini pertama yang digunakan untuk mencapai
target MAP. Ini adalah perubahan signifikan dari survei sebelumnya di mana dopamin adalah
vasopresor lini pertama. Sebuah uji coba terkontrol multisenter acak yang besar yang
membandingkan norepinefrin dengan dopamin, tiga meta-analisis, dan rekomendasi pedoman
selanjutnya cenderung menjadi kontributor utama perubahan ini dalam praktik. Analisis
retrospektif baru-baru ini melaporkan peningkatan angka kematian pada pasien syok septik yang
dikelola dengan vasopresor yang berbeda (terutama fenilefrin) selama periode kekurangan
norepinefrin di AS. Ini menyiratkan bahwa norepinefrin dapat menjadi vasopresor yang terkait
dengan mortalitas terendah. Akibatnya, SSC 2016 menyatakan bahwa penggunaan fenilefrin harus
dibatasi sampai lebih banyak penelitian tersedia karena dampaknya pada hasil klinis tidak pasti.
Kampanye Penggabungan Sepsis 2016 menyarankan menambahkan vasopresin (hingga 0,03
U/min) (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang) atau epinefrin (rekomendasi lemah, kualitas
bukti rendah) ke norepinefrin dengan maksud meningkatkan MAP untuk menargetkan atau
menambahkan vasopresin (hingga 0,03 U/min) (rekomendasi lemah, kualitas bukti sedang) untuk
mengurangi dosis norepinefrin. Namun, penelitian terbaru tidak menemukan efek hasil yang
menguntungkan dari vasopresin atau terlipresin. Angiotensin II telah dipelajari sebagai vasopresor
tambahan untuk mempertahankan MAP dalam uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini pada
pasien dengan syok vasodilatory. Tempatnya yang tepat dalam pengobatan syok septik perlu
didefinisikan, tetapi analisis subkelompok dari studi terakhir menunjukkan bahwa pasien dengan
cedera ginjal akut yang membutuhkan penggantian ginjal lebih disukai mendapat manfaat dari
perawatan ini.
Waktu untuk memulai terapi vasopressor bervariasi dalam survei kami; 44% responden akan
memulai vasopresor setelah penilaian ketergantungan preload, sementara 27% akan menggunakan
vasopresor hanya setelah koreksi lengkap hipovolemia yang dinilai oleh variabel ketergantungan
preload. Para ahli sepakat dengan konsensus kondisional tingkat bahwa vasopresor harus dimulai
sebelum selesainya resusitasi cairan penuh. Dari pedoman SSC, ada ketidakpastian tentang kapan
vasopresor harus dimulai pada syok septik. Setelah membaca publikasi dengan cermat, dapat
dipahami bahwa vasopresor harus diberikan hanya setelah resusitasi cairan awal (30 mL/kg
kristaloid dalam 3 jam pertama). Ketidakjelasan ini dikritik. Data dari uji Resusitasi Australasia
Dalam Sepsis Evaluasi (ARISE) menunjukkan bahwa volume median [IQR] cairan yang diberikan
sebelum memulai vasopresor adalah 3,1 [2,3, 4,3] L.
Baru-baru ini (setelah menyelesaikan survei kami), SSC mengusulkan bundel 1 jam baru di mana
vasopresor direkomendasikan untuk diterapkan jika pasien hipotensi selama atau setelah resusitasi
cairan untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg. Meskipun tidak disebutkan indikator mana yang
dapat digunakan untuk memilih pasien yang membutuhkan vasopresor, rekomendasi ini jelas
menunjukkan bahwa pemberian awal sebelum resusitasi cairan lengkap adalah pilihan. Beberapa
penelitian melaporkan bahwa keterlambatan dalam memulai terapi vasopressor dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian pada pasien dengan syok septik. Ada tiga alasan potensial untuk
temuan ini: vasopresor awal dapat mencegah timbulnya atau berkembangnya disfungsi organ
dengan mencapai MAP target (sebagai komponen utama tekanan perfusi organ) lebih cepat dan
dengan mengoptimalkan perfusi jaringan. Terapi vasopresor sebelumnya dapat mewakili penanda
intensitas perawatan yang disampaikan yang dapat menghasilkan hasil yang lebih baik. Akhirnya,
penggunaan vasopresor sebelumnya dapat menyebabkan penurunan jumlah cairan yang diberikan,
misalnya, karena redistribusi darah vena dari volume yang tidak tertekan ke tekanan
(autotransfusi). Namun, data retrospektif dari hampir 2900 pasien dari 24 rumah sakit di tiga
negara menunjukkan bahwa memulai agen vasoaktif pada jam awal dapat merugikan karena
kurang cairan yang diberikan dan mortalitas paling rendah ketika agen vasoaktif dimulai 1-6 jam
setelah onset syok septik , dengan lebih dari 1 L cairan dalam jam awal, lebih dari 2,4 L dari jam
1–6, dan 1,6–3,5 L dari 6 hingga 24 jam. Dalam uji coba ARISE, 50% pasien menerima vasopresor
dalam 4,4 jam setelah masuk rumah sakit. Karena data ini mencerminkan epidemiologi daripada
fisiologi, waktu optimal inisiasi vasopresor perlu dipelajari dalam konteks yang disesuaikan.
Dalam survei kami, ada perbedaan dalam pendapat responden tentang alasan mengapa vasopressor
kedua harus ditambahkan pada pasien dengan hipotensi refraktori, yaitu, ketika seorang pasien
tidak cukup menanggapi pengobatan vasopresor awal. Hanya 14% responden yang mengutip dosis
maksimum yang telah ditentukan dari vasopressor pertama sebagai alasan utama. Ada beberapa
dukungan untuk ini dalam literatur saat ini sebagai studi analisis post hoc menemukan bahwa
beban vasopressor dan ambang dosis telah dikaitkan dengan kematian pada syok septik. Ini
mungkin terkait dengan terjadinya komplikasi terkait katekolamin walaupun mortalitas yang
terkait dengan norepinefrin dosis tinggi sangat bervariasi. Dalam serangkaian 324 pasien dengan
syok septik (tingkat kematian rata-rata 48%), pasien yang menerima dosis norepinefrin ≥ 1
μg/kg/menit memiliki tingkat kematian yang sangat tinggi (90%) [53]. Sebaliknya, dalam
serangkaian 106 pasien dengan syok septik parah yang menerima ≥ 1 μg/kg/menit, tingkat
kematian jauh lebih rendah (60%). Penelitian diperlukan untuk mengidentifikasi ambang batas
yang relevan secara klinis untuk konsistensi pedoman dan untuk desain uji klinis masa depan.
Mengenai penggunaan kortikosteroid dalam hipotensi refrakter, 29/34 ahli merekomendasikan
penggunaannya meskipun kurangnya bukti kuat yang menunjukkan manfaat kematian. Namun,
ada bukti bahwa penggunaan kortikosteroid dosis rendah menghasilkan pembalikan syok
sebelumnya (yaitu, mengurangi durasi terapi vasopresor dengan hemodinamik stabil) pada pasien
dengan syok septik yang tidak responsif terhadap cairan dan terapi vasopresor. Sebagai catatan,
tidak ada pakar yang berubah pikiran setelah hasil uji coba ADRENAL tersedia, sedangkan dua
dari lima ahli yang awalnya bersikap negatif mengubah pendapat mereka yang mendukung steroid
setelah hasil uji coba APROCCHSS.
Dalam survei kami, kami menerima tanggapan yang bertentangan dengan pertanyaan mengenai
perubahan curah jantung saat memulihkan MAP dengan norepinefrin. Hanya 53% dokter yang
mengakui bahwa menggunakan norepinefrin untuk meningkatkan MAP juga dapat mengakibatkan
peningkatan aliran darah sistemik. Penelitian telah menunjukkan peningkatan curah jantung
melalui peningkatan preload jantung dan kontraktilitas jantung pada pasien dengan syok septik
yang diobati dengan norepinefrin. Tinjauan sistematis terbaru telah mengkonfirmasi temuan ini.
Meskipun 24% dari dokter menanggapi bahwa memulihkan MAP dengan norepinefrin dapat
mengakibatkan penurunan aliran darah mikrosirkulasi, ini tidak didukung oleh penelitian terbaru
yang menunjukkan perbaikan, atau tidak ada perubahan perfusi mikrovaskular pada pasien dengan
syok septik ketika tekanan darah meningkat dengan norepinefrin. Tampaknya efek norepinefrin
tergantung pada keadaan mikrovaskuler basal, hanya bermanfaat ketika mikrosirkulasi terganggu.
Responden memiliki pendapat yang berbeda tentang bagaimana mengukur tekanan darah, target
MAP, dosis, waktu, pemicu untuk menambahkan vasopressor kedua, alasan untuk mengurangi
dosis vasopressor, dan menghentikan pengobatan vasopressor. Variasi ini dapat ditafsirkan dalam
dua cara. Pertama, dokter individu dapat menafsirkan bukti ilmiah yang ada secara berbeda.
Sebagai contoh, satu dokter mungkin memberi bobot lebih ke target MAP, sementara yang lain
mungkin fokus pada tanda-tanda disfungsi organ. Ini didukung oleh temuan bahwa 68% responden
lebih suka MAP dan 21% penanda fungsi organ sebagai target mereka untuk terapi vasopresor.
Kedua, dokter mungkin telah menafsirkan bukti yang ada dengan cara yang sama, sedangkan
heterogenitas syok septik mendorong perbedaan dalam rencana perawatan. Perawatan ini dapat
diadaptasi untuk masing-masing pasien berdasarkan pada riwayat mereka, penyakit yang
mendasarinya, penyakit penyerta, dan respon terhadap pengobatan. Dalam praktik klinis, target
MAP 65 mmHg mungkin dapat diterima asalkan tidak ada tanda-tanda lain hipoperfusi. Jika tanda-
tanda hipoperfusi tetap ada, target MAP mungkin perlu ditingkatkan. Nuansa ini tidak bisa
ditangkap dengan survei sederhana.
Meskipun survei tidak di atas piramida berbasis bukti, hasil survei ini menyajikan informasi yang
berguna tentang praktik kontemporer dan preferensi mengenai terapi vasopresor, yang diperoleh
dari responden dari banyak negara Eropa dan non-Eropa (Gambar 2). Dokter non-Eropa lebih
sering menggunakan teknik non-invasif untuk mengukur ABP dan lebih jarang
mempertimbangkan alasan lain selain mencapai target MAP untuk meningkatkan dosis
vasopresor, seperti tanda-tanda disfungsi organ yang bertahan meskipun mencapai target MAP.
Perbedaan-perbedaan ini mungkin mencerminkan berbagai tingkat adopsi pedoman Kampanye
Sepsis yang Bertahan, atau hanya perbedaan dalam sumber daya yang tersedia dan praktik lokal.
Pendapat para ahli didasarkan pada bukti yang tersedia dan interpretasinya untuk sebagian besar
pertanyaan, sementara nilai tambahnya terutama terletak pada pertanyaan di mana bukti jarang.
Selanjutnya, karya ini mengidentifikasi bidang untuk penelitian masa depan seperti tercermin dari
pendapat yang heterogen.
Hasil survei kami dapat digunakan sebagai patokan untuk menafsirkan studi yang menyatakan
perawatan biasa atau standar dalam kelompok kontrol dari uji intervensi. Namun, jika kelompok
kontrol diperlakukan (sangat) berbeda dari apa yang dilaporkan dalam survei kami, maka validitas
eksternal hasil berkurang. Dokter kurang terpengaruh oleh dampak intervensi bila dibandingkan
dengan intervensi kontrol yang saat ini tidak dianggap sebagai standar untuk merawat pasien.
Selanjutnya, uji coba di masa depan dapat dirancang untuk menyelidiki perubahan terhadap apa
yang dianggap biasa atau perawatan standar untuk meningkatkan validitas eksternal. Aspek positif
lain dari survei ini adalah dapat digunakan untuk memandu pendidikan, misalnya kebutuhan untuk
menghindari kelebihan cairan yang tidak perlu.
Batasan
Metode yang digunakan untuk mengundang individu untuk menanggapi survei kami tidak
memungkinkan kami untuk menghitung tingkat respons yang tepat, yang dapat diperkirakan
sekitar 10% dari semua anggota ESICM. Namun demikian, survei kami sejauh ini memiliki jumlah
absolut responden terbesar dibandingkan dengan survei sebelumnya pada vasopresor (masing-
masing 839 vs 114, 171, dan 202). Namun, bias respons tidak dapat dikecualikan. Hasil hanya
berhubungan dengan individu yang bersedia merespons. Validitas eksternal karenanya terhambat.
Selain itu, survei online memiliki keterbatasan, termasuk beberapa respons oleh satu orang. Kami
tidak menggunakan cookie atau analisis file log / alamat IP untuk mencegah beberapa tanggapan.
Di sisi lain, kami mengasumsikan bahwa setiap orang tidak mungkin menghabiskan waktu untuk
menjawab survei sederhana lebih dari satu kali, dan kami tidak mengetahui jika beberapa lembaga
memiliki representasi yang lebih tinggi di antara responden daripada yang lain. Selain itu, survei
mungkin tidak mencerminkan praktik samping tempat tidur daripada preferensi, bahkan di
lembaga dokter yang menjawab survei. Selain itu, pertanyaan dan definisi yang digunakan dalam
survei kami mungkin ditafsirkan berbeda oleh responden yang menghambat jawaban mereka.
Demikian pula, harus dicatat bahwa saat ini kami memiliki definisi sepsis konsensus internasional
ketiga, sedangkan sebagian besar studi yang dikutip dalam diskusi didasarkan pada kriteria definisi
kedua.
Kesimpulan
Kesimpulannya, penggunaan vasopressor pada pasien sakit kritis dengan syok septik, seperti yang
dilaporkan sendiri oleh dokter individu, sesuai dengan pedoman saat ini. Para ahli
merekomendasikan untuk tidak menunda pengobatan vasopressor sampai resusitasi cairan selesai,
tetapi untuk memulai dengan norepinefrin lebih awal untuk mencapai target MAP ≥ 65 mmHg.
Studi di masa depan harus fokus pada implementasi bukti saat ini tentang penggunaan awal
vasopresor, target hemodinamik individual, dan hasil pasien. Tindak lanjut logis akan menjadi
tinjauan sistematis tentang penggunaan vasopresor pada pasien dewasa yang sakit kritis dengan
syok sirkulasi.