CLINICAL PATHWAYS TERINTEGRASI DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF UROLOGI RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

BATU KANDUNG KEMIH
(ICD 10: N21.0)
Clinical pathway tidak mengganti clinical judgment dokter
2018

No. RM:
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk jam
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar jam
Kode ICD:
Penyakit Utama lama rawat:
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5
1. ASESMEN AWAL
Dokter UGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Klinik Urologi
PPJA (Perawat Penanggungjawab
Asuhan)
 Alasan Utama Masuk Rumah Sakit,
riwayat penyakit, status psikologis,
mental, sosial, ekonomi dan budaya
ASESMEN AWAL
 Pemeriksaaan fisik, tingkat
KEPERAWATAN
kesadaran, tanda- tanda vital ,
 Riwayat alergi, skrining gizi, nyeri,
status fungsional: Bartel Index, risiko
jatuh, risiko decubitus, kebutuhan
edukasi dan Discharge Planning.
2. LABORATORIUM  Hb, Leukosit, Trombosit
 PT, APTT, INR
 Urinalisis
 SGOT, SGPT,
Asam urat,
 Ureum,
Kreatinin
 HARI PENYAKIT
 Kultur darah/
KEGIATAN Kultur urin
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
 Elektrolit
 Gula Darah
Varian
Foto thoraks PA dan lateral
3. RADIOLOGI/
BNO-IVP
IMAGING
CT Scan Urografi
Kardiologi
4. KONSULTASI
Pulmonologi
5. ASESMEN LANJUTAN
Visite Harian/Follow
DPJP
a. ASESMEN up
MEDIS DPJP Pendamping/ dokter ruangan / Atas indikasi
dokter jaga emergensi
Perawat penanggung Jawab Asuhan Dilakukan dalam 3
a. ASESMEN
(Sesuai SAK) shift (dilakukan oleh
KEPERAWATAN
PPJA)
Data Antropometri :
Berat badan (BB), tinggi badan
(TB) atau lingkar lengan atas
(LiLA).
Mengkaji data labolatorium terkait
gizi seperti kadar Hb, ureum ,
kreatinin, asam urat dan elektrolit.
Lihat Resiko malnutrisi
Mengkaji riwayat alergi makanan, melalui skrining gizi &
pola kebiasaan makan, bentuk mengkaji data
c. ASESMEN GIZI makanan, rata-rata asupan sebelum antropmetri, biokimia,
masuk RS (kualitatif dan kuantitatif) fisik/ klinisAsesmen
dilakukan dalam waktu
dan sumber air yang dikonsumsi.
48 jam

Mengkaji riwayat sosial ekonomi,

budaya, riwayat penyakit saat ini,
riwayat penyakit dahulu dan
penyakit keluarga, riwayat
penggunaan suplemen makanan,
herbal.
 Pengkajian Resep Dilanjutkan dengan
 Pemantauan Terapi Obat intervensi farmasi
d. ASESMEN
FARMASI
 Evaluasi Penggunaan Obat yang sesuai hasil
 Konsultasi Informasi telaah & rekonsiliasi
 Edukasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS MEDIS Batu Ginjal

a. Kode (00007) : Hipertermia

b.Kode: (00094) : Intoleransi aktivitas
c. Kode (00126) : Defisiensi Masalah
b. DIAGNOSIS Pengetahuan keperawatan yang
KEPERAWATAN
d.Kode (00004) : Risiko Infeksi dijumpai setiap hari
e. Kode (00206):Risiko Perdarahan
f.Kode (00132): Nyeri akut
 HARI PENYAKIT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
b. DIAGNOSIS GIZI Kekurangan asupan dsebabkan kondisi kemungkinanada
fisiologis (NI-2.1) diagnosis lain atau
diagnosis
Peningkatan kebutuhan zat berkaitan berubah.selama
dengan penyakit atau pengobatan yang perawatan
mempengaruhi absorpsi (NI-5.1)
Penjelasan pentingnya kepatuhan
minum obat
Informasi tentang aktivitas yang dapat
dilakukan pasien
Edukasi tentang terapi obat, dosis dan
7.DISCHARGE efek samping Program pendidikan
PLANNING pasien dan keluarga
Penjelasan tentang komplikasi
Diet yang dapat dikonsumsi
Penjelasan kebersihan diri dan
lingkungan
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis

Rencana terapi
Rencana Tindakan
Oleh semua pemberi
Tujuan tindakan/ alternatif asuhan berdasarkan
a. EDUKASI/
kebutuhan dan
INFORMASI MEDIS Faktor Risiko discharge planning
Komplikasi /KTD
Prognosis
informed consent
Diet biasa Pemberian edukasi dan
konseling gizi kepada pasien dan Edukasi gizi
b. EDUKASI &
keluarga mengenai pengaturan diet dilakukan saat awal
KONSELING GIZI
pada penderita batu buli-buli. masuk

Tanda-tanda infeksi Pengisian formulir

c. EDUKASI informasi dan edukasi
KEPERAWATAN Diet selama perawatan terintegrasi oleh
pasien dan atau
Komplikasi dan efek samping obat keluarga
Meningkatkan
Informasi & edukasi Obat kepatuhan pasien
d. EDUKASI FARMASI
meminum/menggunak
Konseling Obat an obat
e. PENGISIAN
FORMULIR Ditandatangani
INFORMASI DAN Lembar edukasi Terintegrasi keluarga
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKAMENTOSA
Ceftizoxime 1 gram/12 jam
Intra Vena
Paracetamol 1 gram/8 jam Intra Vena
a. INJEKSI
Omeperazole 40 miligram/12 jam Intra Vena
Carbazochrome 25 miligram/8 jam Intra Vena

RL, NaCl
b. CAIRAN INFUS Ringer Laktat (Risiko Biasa),
NaCl 0,9 % (Gangguan Fungsi Ginjal),
 HARI PENYAKIT
Kreatinin > 1,2 miligram/desiliter
KEGIATAN Ciprofloksasin 500 KEGIATAN
URAIAN miligram/12 jam KETERANGAN
Cefixime 100 miligram/12 jam (Usia <
c. OBAT ORAL 14 tahun)
Paracetamol 500 miligram/8 jam
Omeperazole 20 miligram/12 jam
d. OBAT ANESTESI
10 . INTERVENSI
Intra Vena Line
Spirometri
Echokardiografi
a. INTERVENSI Litotripsi buli buli (Bila ukuran batu < 2
MEDIS cm)
Vesicolithotomi (Sectio Alta), Bila
ukuran batu > 2 cm
Transfusi PRC
Manajemen Nyeri
Reduksi Ansietas
b. INTERVENSI
Kontrol Infeksi Mengacu Pada NIC
KEPERAWATAN
Pemasangan Infus
Kolaborasi Obat oral
Tujuan :
Memenuhi kebutuhan zat gizi ≥ 80%
Mempertahankan status gizi optimal.
Syarat Diet :
Kebutuhan Energi 35 kkal/kgBB.
Protein 0.8-1 g/kgBB.
Lemak 20-25% dari energi total Bentuk makanan,
kebutuhan zat gizi
c. INTERVENSI Karbohidrat 60-70% dari energi total
disesuaikan dengan
GIZI Natrium 1500 mg -2300 mg usia & kondisi klinis
Cukup vitamin dan mineral secara bertahap
Balance cairan (masukan = keluaran
+ 500cc)/24 jam.
JenisDiet :
Makanan biasa
bentuk makanan : cair/enteral
/saring/lunak/biasa,
d. INTERVENSI
Sesuai dengan hasil
FARMASI Rekomendasi kepada DPJP
monitoring
11. MONITORING & EVALUASI
Monitoring
Asesmen Ulang dan review verifikasi
a. DOKTER DPJP perkembangan
Rencana Asuhan
pasien
 HARI PENYAKIT
 Monitor tanda-tanda vital per shift
KEGIATAN  MonitorURAIAN KEGIATAN
intake dan output KETERANGAN
 Edukasi hand hygene
 Lakukan cuci tangan 6 langkah
pada 5 momen
 Perawatan Intravenous Catheter
 Melakukan penggantian
Intravenous Catheter
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Melakukan observasi post
transfuse
 Mengajarkan teknik penanganan
nyeri nonfarmakologis
 Melakukan pemberian obat oral
dan injeksi
 Pengkajian ulang.
Monitoring asupan makan
Monitoring Antropometri
c. GIZI
Monitoring Biokimia yang terkait gizi
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Monitoring Interaksi Obat
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat
Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI REHABILITASI
a. MEDIS

b. KEPERAWATAN
 Mobilisasi sesuai toleransi

c. FISIOTERAPI

13. OUTCOME ATAU HASIL

a. MEDIS Tercapainya keberhasilan tindakan
Teratasinya komplikasi
Efek samping obat
Tidak ada keluhan
Teratasinya nyeri akut
Teratasinya risiko infeksi
Teratasinya hipertermia
b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
Teratasinya risiko perdarahan dilakukan dalam 3
shift
Toleransi aktivitas
Teratasinya defisiensi pengetahuan
Asupan > 80 % dari kebutuhan
Status gizi
Status gizi optimal
berdasarkan
c. GIZI
Tidak ada mual, anoreksia antropometri,
Peningkatan pengetahuan gizi biokimia, fisik / klinis
seimbang
d. FARMASI Terapi obat sesuai indikasi
 HARI PENYAKIT
KEGIATAN Obat rasional
URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
Umum : Tanda-tanda vital normal Status pasien / tanda
14. KRITERIA PULANG vital sesuai dengan
Khusus : sesuai dengan NOC PPK
Resume medis & keperawatan Pasien membawa
15. RENCANA PULANG/
resume perawatan
EDUKASI Penjelasan diberikan sesuai dengan /surat rujukan /surat
PELAYANAN keadaan umum pasien control / home care
LANJUTAN
Surat pengantar Kontrol saat pulang

VARIAN

____________, _____________, ______

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan