SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB TENAGA TEKNIS

KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : IRMAYANTI ARIFUDDIN, A.Md. Farm

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat tanggal lahir : JAYAPURA, 25 MARET 1995
4. Nomor STRTTK : 19950325/STRTTK-73/2016/2/6115
5. STRTTK berlaku sampai dengan : 25 MARET 2022
6. Alamat Rumah : BTN TIRASA KAPLING 5 NO. 5, KEL. SUDIANG,
KEC. BIRINGKANAYA, MAKASSAR

Dengan ini menyatakan bersedia bekerja penuh selaku penanggung jawab Tenaga Teknis
Kefarmasian pada:

1. Nama Obat : Kutilazol

2. Jenis dan Fungsi Obat : Obat Oles, Obat Kutil, Tahi lalat, Kapalan,
dan Mata Ikan
3. Alamat Produksi : BTP BLOK AC JL. KEBERSAMAAN
RAYA NO. 651, KEL. BERUA, KEC.
BIRINGKANAYA, MAKASSAR
4. Nama Perusahaan : CV. YASSIR PRODUCTION (YP), Nomor
AHU-0051533-AH.01.14 Tahun 2019

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, guna memenuhi persyaratan
Izin Usaha Obat Tradisional Kutilazol.

MAKASSAR, 4 OKTOBER 2019

Mengetahui
Pemilik Perusahaan Yang membuat pernyataan,

YASSIR MYS IRMAYANTI ARIFUDDIN, A.Md. Farm

 SURAT PENGANGKATAN
PENANGGUNG JAWAB TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Komisaris Direktur CV. Yassir Production,
disingkat YP, Nomor AHU-0051533-AH.01.14 Tahun 2019, yang beralamat di BTP BLOK AC
JL. Kebersamaan Raya No. 651, Kel. Berua, Kec. Biringkanaya, Makassar,
Dengan ini mengangkat:

1. Nama : IRMAYANTI ARIFUDDIN, A.Md. Farm

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat tanggal lahir : JAYAPURA, 25 MARET 1995
4. Nomor STRTTK : 19950325/STRTTK-73/2016/2/6115
5. STRTTK berlaku sampai dengan : 25 MARET 2022
6. Alamat Rumah : BTN TIRASA KAPLING 5 NO. 5, KEL. SUDIANG,
KEC. BIRINGKANAYA, MAKASSAR
Sebagai Penanggung jawab Tenaga Teknis Kefarmasian pada Badan Usaha yang saya
miliki, untuk bertanggung jawab penuh pada produk saya:

1. Nama Obat : Kutilazol

2. Jenis dan Fungsi Obat : Obat Oles, Obat Kutil, Tahi lalat, Kapalan,
dan Mata Ikan
3. Alamat Produksi : BTP BLOK AC JL. KEBERSAMAAN
RAYA NO. 651, KEL. BERUA, KEC.
BIRINGKANAYA, MAKASSAR

Demikianlah surat pengangkatan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MAKASSAR, 4 OKTOBER 2019

Komisaris Direktur
CV. Yassir Production (YP),

YASSIR MYS
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN PERUNDANG-
UNDANGAN DI BIDANG FARMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : YASSIR MYS

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat tanggal lahir : LALAKKE, 6 NOVEMBER 1990
4. Alamat Rumah : BTP BLOK AC JL. KEBERSAMAAN RAYA NO. 651,
KEL. BERUA, KEC. BIRINGKANAYA, MAKASSAR
Bahwa saya selaku Komisaris Direktur CV. Yassir Production, disingkat YP, Nomor AHU-
0051533-AH.01.14 Tahun 2019, yang bergerak dalam bidang industri obat, memproduksi obat
oles tradisional Kutilazol yang berfungsi sebagai Obat Anti Kutil, Tahi Lalat, Kapalan, dan Mata
Ikan.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah terlibat pelanggaran Peraturan
Perundang-undangan di Bidang Kefarmasian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari didapatkan
bahwa surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk dituntuk berdasarkan hukum yang
berlaku.

MAKASSAR, 9 OKTOBER 2019

Komisaris Direktur
CV. Yassir Production (YP),

YASSIR MYS
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
HIDUP (SPPL)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : YASSIR MYS

2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat tanggal lahir : LALAKKE, 6 NOVEMBER 1990
4. Alamat Rumah : BTP BLOK AC JL. KEBERSAMAAN RAYA NO. 651,
KEL. BERUA, KEC. BIRINGKANAYA, MAKASSAR
5. No. HP : 085255444523
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

1. Nama Usaha : CV. Yassir Production (YP) Nomor AHU-0051533-

AH.01.14 Tahun 2019
2. Alamat usaha : BTP BLOK AC JL. KEBERSAMAAN RAYA NO.
651, KEL. BERUA, KEC. BIRINGKANAYA,
MAKASSAR
3. Jenis Usaha : Industri Obat
4. Kapasitas Usaha : -

Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1. Kualitas udara, debu, dan buang kendaraan serta aktivitas manusia;

2. Limbah padat organic guguran daun dan sisa makanan atau minuman dari karyawan atau tamu;
3. Limbah padat Anorganic kegiatan industri obat
4. Limbah cair domestik aktivitas karyawan dan tamu.
5. Limbah Medis dan Non Medis dari kegiatan industri obat

Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1. Kualitas udara, debu, dan buang kendaraan serta aktivitas manusia;
a. Tidak memperkenankan pengoperasian mesin kendaraan di lokasi parkir;
b. Tidak memperkenankan merokok di ruangan;
c. Melakukan perawatan kendaraan secara berkala.
2. Limbah padat organic sisa makanan atau minuman dari karyawan atau tamu;
a. Senantiasa menjaga kebersihan dan berkoordinasi dengan petugas pengangkut sampah
 setempat untuk mengangkut sampah ke tempat pembuangan sampah sementara;
b. Menyediakan tempat sampah organik.
3. Limbah padat Anorganic kegiatan industri obat
a. Senantiasa menjaga kebersihan dan berkoordinasi dengan petugas pengangkut sampah
setempat untuk mengangkut sampah ke tempat pembuangan sampah sementara;
b. Menyediakan tempat sampah anorganik.
4. Limbah cair domestik aktivitas karyawan dan tamu.
a. Senantiasa melakukan perawatan saluran pipa.
6. Limbah Medis dan Non Medis dari kegiatan industri obat
a. Menyediakan tempat sampah medis dan non medis.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh

pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia
untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

MAKASSAR, 4 OKTOBER 2019

Yang Menyatakan
Komisaris Direktur
CV. Yassir Production (YP),

YASSIR MYS