PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pasar Damar Desa Mengkubang Kecamatan Damar,
Email : puskesdamar@belitungtimurkab.go.id, pkm.mkb@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR: 800/ /PKM-MKB/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rika Irmesilvia Khasanah. S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini memberikan wewenang kepada:

Nama :
Jabatan : Perawat/Bidan
Tempat Tugas : Apotek Klinik PT SMM

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan:

1. Melakukan Pelayanan Skrining, Labeling, Dispensing Resep
2. Mengerjakan resep dokter
3. Mengkonfirmasikan kejelasan resep kepada dokter
4. Menerima perbekalan farmasi dari gudang farmasi dan menyimpan di
apotek
5. Melakukan penyiapan, peracikan,penyimpanan dan penyerahan obat pada
pasien
6. Melakukan Pelayanan informasi penggunaan obat kepada pasien

Pendelegasian wewenang ini berlaku selama tahun berjalan sesuai dengan

prosedur tetap pendelegasian wewenang. Pendelegasian wewenang ini berlaku
di lingkungan Klinik PT SMM pada situasi dimana Apoteker tidak berada di
tempat, dan akan dilakukan peninjauan ulang kembali setiap tahun.Demikian
surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jangkang, September 2019

Yang diberi Wewenang Yang Memberi Wewenang

Rika Irmesilvia Khasanah. S.Farm.,Apt

 Mengetahui,
Kepala Klinik PT SMM

Dr. Asasi