PERHATIAN!!

: KOLOM YG DIBLOK KUNING JANGAN DIISI KARENA SUDAH RUMUS, PUSKESMAS HANYA

JUMLAH SASARAN KELAS 1 BARU

JUMLAH YANG DIIMUNISASI DT
YANG BERUSIA < 7 TH
NO NAMA SEKOLAH
L P JML L

1 SD GEDANGAN 5 5 10 5
2 MI GEDANGAN 10 4 14 10
3 SD ROWOSARI 2 3 5 2
4 MI ROWOSARI 5 4 9 5
5 SD JOMBOR 4 5 9 4
6 MI JOMBOR 1 11 12 1
7 SD SRATEN 1 1 2 1
8 MI SRATEN 6 10 16 6
9 SD CANDIREJO 10 7 17 10
10 MI CANDIREJO 16 11 27 16
11 SD KALIBEJI 7 10 17 7
0
JUMLAH 67 71 138 67
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN BIAS DT
PUSKESMAS GEDANGAN
TAHUN 2019

AH RUMUS, PUSKESMAS HANYA BOLEH MENGISI KOLOM YANG BERWARNA PUTIH.

JUMLAH YANG TIDAK DIIMUNISASI ALASAN TIDAK DIIMUNISASI DT (Tuliskan ju

JUMLAH YANG DIIMUNISASI DT
DT tanda centang)

SAKIT YG TDK
P JML L P JML MUNGKIN UTK
DIIMUNISASI

5 10 0
4 14 0
3 5 0
4 9 0
5 9 0
11 12 0
1 2 0
10 16 0
7 17 0
11 27 0
10 17 0
0 0
71 138 0 0 0 0
N TIDAK DIIMUNISASI DT (Tuliskan jumlahnya, bukan PEMAKAIAN VAKSIN &
PERSENTASE CAKUPAN
tanda centang) LOGISTIK

ORANGTUA LAIN-LAIN (KECUALI VAKSIN DT

L P JML
MENOLAK PINDAH/KELUAR) (VIAL)

100.0 100.0 100.0 1

100.0 100.0 100.0 2
100.0 100.0 100.0 1
100.0 100.0 100.0 1
100.0 100.0 100.0 1
100.0 100.0 100.0 2
100.0 100.0 100.0 1
100.0 100.0 100.0 2
100.0 100.0 100.0 2
100.0 100.0 100.0 4
100.0 100.0 100.0 2
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 100.0 100.0 100.0 19
EMAKAIAN VAKSIN &
LOGISTIK

ADS 0,5 ML
(BUAH)

10
14
5
9
9
12
2
16
17
27
17

138
PERHATIAN!! : KOLOM YG DIBLOK KUNING JANGAN DIISI KARENA SUDAH RUMUS, PUSKESMAS HANYA

JUMLAH SASARAN KELAS 1 JUMLAH SASARAN KELAS 1 BAR

TUNGGAKAN YANG BERUSIA ≥ 7 TH YANG BERUSIA ≥ 7 TH
NO NAMA SEKOLAH

L P JML L

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
0
JUMLAH 0 0 0 0
 LA

AH RUMUS, PUSKESMAS HANYA BOLEH MENGISI KOLOM YANG BERWARNA PUTIH.

UMLAH SASARAN KELAS 1 BARU JUMLAH SASARAN KELAS 2 YANG JUMLAH SASARAN KELAS 5 YANG
YANG BERUSIA ≥ 7 TH BERUSIA ≥ 7 TH BERUSIA ≥ 7 TH

P JML L P JML L P

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN BIAS Td
PUSKESMAS .....
TAHUN 2019

ARAN KELAS 5 YANG

TOTAL SASARAN Td JUMLAH YANG DIIMUNISASI Td
USIA ≥ 7 TH

JML L P JML L P JML

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH YANG TIDAK DIIMUNISASI ALASAN TIDAK DIIMUNISASI Td (Tuliskan jumlahnya, bukan
Td tanda centang)

SAKIT YG TDK
ORANGTUA
L P JML MUNGKIN UTK
MENOLAK
DIIMUNISASI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0
ASI Td (Tuliskan jumlahnya, bukan PEMAKAIAN VAKSIN &
PERSENTASE CAKUPAN
centang) LOGISTIK

LAIN-LAIN (KECUALI VAKSIN Td ADS 0,5 ML

L P JML
PINDAH/KELUAR) (VIAL) (BUAH)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0
PERHATIAN!! : KOLOM YG DIBLOK KUNING JANGAN DIISI KARENA SUDAH RUMUS, PUSKESMAS HANYA

JUMLAH SASARAN JUMLAH YANG DIIMUNISASI

NO NAMA SEKOLAH
L P JML L

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
18 0
19 0
20 0
21 0
22 0
23 0
24 0
25 0
26 0
27 0
28 0
29 0
30 0
31 0
32 0
33 0
34 0
35 0
36 0
37 0
38 0
39 0
40 0
41 0
42 0
43 0
44 0
45 0
46 0
47 0
48 0
49 0
50 0
0
JUMLAH 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas.......

(Nama dan NIP)

 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN BIAS CAMPAK
PUSKESMAS .....
TAHUN 2019

AH RUMUS, PUSKESMAS HANYA BOLEH MENGISI KOLOM YANG BERWARNA PUTIH.

JUMLAH YANG DIIMUNISASI JUMLAH YANG TIDAK DIIMUNISASI ALASAN TIDAK DIIMUNISASI

SAKIT YG TDK
P JML L P JML MUNGKIN UTK
DIIMUNISASI

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0
BIAS CAMPAK

ALASAN TIDAK DIIMUNISASI PERSENTASE CAKUPAN PEMAKAIAN VAKSIN &

LAIN-LAIN VAKSIN
ORANGTUA
(KECUALI L P JML CAMPAK
MENOLAK
PINDAH/KELUAR) (VIAL)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

Koordinator Imunisasi

(Nama dan NIP)

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

PELARUT
ADS 0,5 ML ADS 5 ML
CAMPAK
(BUAH) (BUAH)
(VIAL)
0 0 0