Anda di halaman 1dari 44

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor 12);
2. Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD,
Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan Pihak Lain;
3. Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016 tentang
Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil Bupati,
Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap
dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola Program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 27 Mei 2019 s/d 27 Mei 2019

Pengikut 1 Nama : Irdawati,AM.keb


Pangkat / Gol : Penata Muda/III a
NIP : 197409152006042013
Jabatan : Bidan Puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 27 Mei 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Jemenang
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 27 Mei 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2020

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 a. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
b. Jabatan Pengelola program Lansia
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelayanan lansia di posbindu dan
posyandu Lansia
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Jemenang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 10 Februari 2020
c. Tanggal harus kembali 10 Februari 2020
8. Pengikut 1. Yuliana,AM.Kep/198510092011012010

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
b. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 10 Februari 2020

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2020
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 10 Februari 2020
Ke : Desa Jemenang

I. Tiba di : Desa Jemenang Berangkat dari : Desa Jemenang


Pada tanggal : 10 Februari 2020 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Jemenang Pada tanggal : 10 Februari 2020

Kepala Desa Jemenang Kepala Desa Jemenang

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 10 Februari 2020
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar 1 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
2 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
3 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 13 Juni 2019 s/d 13 Juni 2019

Pengikut 1 Nama : Yuliana, AM.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198510092011012010
Jabatan : Perawat Puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 13 Juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Air Limau
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 13 Juni 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 d. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
e. Jabatan Pengelola program Lansia
f. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Air Limau
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 13 juni 2019
c. Tanggal harus kembali 13 juni 2019
8. Pengikut Yuliana,AM.Kep /198510092011012010

9. Pembebanan Anggaran
c. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
d. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 13 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 13 juni 2019
Ke : Desa Air Limau

I. Tiba di : Desa Air Limau Berangkat dari : Desa Air Limau


Pada tanggal : 13 juni 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Air Limau Pada tanggal : 13 juni 2019

Kepala Desa Air Limau Kepala Desa Air Limau

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 13 juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
2 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
3 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Banuayu

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 21 juni 2019 s/d 21 juni 2019

Pengikut 1 Nama : Anita Nopiana, AM.Keb


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198811232010012006
Jabatan : Bidan Puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 21 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 19870129 2011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Banuayu
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 21 juni 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 g. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
h. Jabatan Pengelola program Lansia
i. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke
Desa Banuayu
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Banuayu
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 21 juni 2019
c. Tanggal harus kembali 21 juni 2019
8. Pengikut Anita Nopiana,AM.Keb /198811232010012006

9. Pembebanan Anggaran
e. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
f. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 21 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 21 juni 2019
Ke : Desa Banuayu

I. Tiba di : Desa Banuayu Berangkat dari : Desa Banuayu


Pada tanggal : 21 juni 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Banuayu Pada tanggal : 21 juni 2019

Kepala Desa Banuayu Kepala Desa Banuayu

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 21 juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
2 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
3 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Dangku

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 28 juni 2019 s/d 28 juni 2019

Pengikut 1 Nama : Leti Supianti, AM.Keb


Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 197306101993012001
Jabatan : Bidan Puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 28 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Dangku
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 28 juni 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 j. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
k. Jabatan Pengelola program Lansia
l. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu Lansia ke
Desa Dangku
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Dangku
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 28 juni 2019
c. Tanggal harus kembali 28 juni 2019
8. Pengikut Leti Supianti,AM.Keb /197306101993012001

9. Pembebanan Anggaran
g. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
h. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 28 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 28 juni 2019
Ke : Desa Dangku

I. Tiba di : Desa Dangku Berangkat dari : Desa Dangku


Pada tanggal : 28 juni 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Dangku Pada tanggal : 28 juni 2019

Kepala Desa Dangku Kepala Desa Dangku

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 28 juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 4 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
5 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
6 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Tebat Agung

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 01 april 2019 s/d 01 april 2019

Pengikut 1 Nama : Marlina Santi, AM.Keb


Pangkat / Gol : Penata Muda / IIIa
NIP : 197903092008012003
Jabatan : Bidan Desa Gunung Raja

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 01 April 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Tebat Agung
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 01 April 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 m. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
n. Jabatan Pengelola program Lansia
o. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Tebat Agung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 01 April 2019
c. Tanggal harus kembali 01 April 2019
8. Pengikut 2. Marlina santi,AM.Keb /197903092008012003

9. Pembebanan Anggaran
i. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
j. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 01 April 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 01 April 2019
Ke : Desa Tebat Agung

I. Tiba di : Desa Tebat Agung Berangkat dari : Desa Tebat Agung


Pada tanggal : 01 April 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Tebat Agung Pada tanggal : 01 April 2019

Kepala Desa Tebat Agung Kepala Desa Tebat Agung

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 01 April 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 7 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
8 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
9 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Kasih Dewa

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 08 Mei 2019 s/d 08 Mei 2019

Pengikut 1 Nama : Elin Tenti Leni, AM.Keb


Pangkat / Gol : Penata Tk 1 / III d
NIP : 197012161991032002
Jabatan : Bidan Puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 08 Mei 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Kasih Dewa
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 08 Mei 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasri, Am.Kep/198701292011012004
3 p. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
q. Jabatan Pengelola program Lansia
r. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke
Desa Kasih Dewa
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Kasih Dewa
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 08 Mei 2019
c. Tanggal harus kembali 08 Mei 2019
8. Pengikut 3. Elin Tenti Leni,AM.Keb /197012161991032002

9. Pembebanan Anggaran
k. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
l. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 08 Mei 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 08 Mei 2019
Ke : Desa Kasih Dewa

I. Tiba di : Desa Kasih Dewa Berangkat dari : Desa Kasih Dewa


Pada tanggal : 08 Mei 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Kasih Dewa Pada tanggal : 08 Mei 2019

Kepala Desa Kasih Dewa Kepala Desa Kasih Dewa

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 08 Mei 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
2 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
3 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Lubuk Raman

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 31 Mei 2019 s/d 31 Mei 2019

Pengikut 1 Nama : Dana Cristina,AM.Kl


Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 198211292005012007
Jabatan : Sanitarian.

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 31 Mei 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Lubuk Raman
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 31 Mei 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 s. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
t. Jabatan Pengelola program Lansia
u. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu Lansia ke
Desa Lubuk Raman
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Lubuk Raman
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 31 Mei 2019
c. Tanggal harus kembali 31 Mei 2019
8. Pengikut 4. Dana Cristina,AM.Kl /198211292005012007

9. Pembebanan Anggaran
m. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
n. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 31 Mei 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 31 Mei 2019
Ke : Desa Lubuk Raman

I. Tiba di : Desa Lubuk Raman Berangkat dari : Desa Lubuk Raman


Pada tanggal : 31 Mei 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Lubuk Raman Pada tanggal : 31 Mei 2019

Kepala Desa Lubuk Raman Kepala Desa Lubuk Raman

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 31 Mei 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
2 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
3 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Pangkalan Babat

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 14 juni 2019 s/d 14 juni 2019

Pengikut 1 Nama : Helparida,SKM


Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 198307172009032003
Jabatan : Penyuluh kesehatan Puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 14 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Pangkalan Babat
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 14 juni 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 v. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
w. Jabatan Pengelola program Lansia
x. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu Lansia ke
Desa Pangkalan Babat
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Pangkalan Babat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 14 juni 2019
c. Tanggal harus kembali 14 juni 2019
8. Pengikut 5. Helparida,SKM /198307172009032003

9. Pembebanan Anggaran
o. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
p. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 14 Juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 14 Juni 2019
Ke : Desa Pangkalan Babat

I. Tiba di : Desa Pangkalan Babat Berangkat dari : Desa Pangkalan Babat


Pada tanggal : 14 Juni 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Pangkalan Babat Pada tanggal : 14 Juni 2019

Kepala Desa Pangkalan Babat Kepala Desa Pangkalan Babat

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 14 Juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 4 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
5 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
6 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Batu Raja

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 26 juni 2019 s/d 26 juni 2019

Pengikut 1 Nama : Helparida,SKM


Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 198307172009032003
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 26 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Batu Raja
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 26 juni 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 19870129201101200
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 y. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
z. Jabatan Pengelola program Lansia
aa. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke
Desa Batu Raja
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Batu Raja
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 26 juni 2019
c. Tanggal harus kembali 26 juni 2019
8. Pengikut 6. Helparida,SKM /198307172009032003

9. Pembebanan Anggaran
q. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
r. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 26 Juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 26 Juni 2019
Ke : Desa Batu Raja

I. Tiba di : Desa Batu Raja Berangkat dari : Desa Batu Raja


Pada tanggal : 26 Juni 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Batu Raja Pada tanggal : 26 Juni 2019

Kepala Desa Batu Raja Kepala Desa Batu Raja

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 26 Juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 7 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
8 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
9 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Muara niru

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 11 juni 2019 s/d 11 juni 2019

Pengikut 1 Nama : Helparida, SKM


Pangkat / Gol : Penata / III c
NIP : 198307172009032003
Jabatan : Penyuluh kesehatan puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 11 juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Muara Niru
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

8. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 11 juni 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 bb. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
cc. Jabatan Pengelola program Lansia
dd. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke
Desa Muara Niru
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Muara Niru
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 11 juni 2019
c. Tanggal harus kembali 11 juni 2019
8. Pengikut Helparida,SKM/198307172009032003

9. Pembebanan Anggaran
s. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
t. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 11 Juni 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 11 juni 2019
Ke : Desa Muara niru

I. Tiba di : Desa Muara niru Berangkat dari : Desa Muara niru


Pada tanggal : 11 juni 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Muara niru Pada tanggal : 11 juni 2019

Kepala Desa Muara niru Kepala Desa Muara niru

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 11 juni 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : /PKM-TA/2019

Dasar : 1 Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 12 Tahun 2017


tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2019(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2017 Nomor
12);
2 Peraturan Bupati Muara Enim Momor 24 Tahun 2016 tentang
Pedoman Perjalanan Dinas bagi Bupati, Wakil Bupati, Pimpinan
/Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak Tetap dan
Pihak Lain;
3 Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 767/KPTS/BPKAD/2016
tentang Standar Satuan Harga Perjalanan Dinas Bagi Bupati, Wakil
Bupati, Pimpinan /Anggota DPRD, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Tidak Tetap dan Pihak Lain dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Muara Enim;

MEMERINTAHKAN

Kepada Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198701292011012004
Jabatan : Pengelola program Lansia

Untuk : Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke Desa Gunung Raja

Lama Perjalanan Dinas : Selama Satu ( 1 ) Hari TMT 29 mei 2019 s/d 29 mei 2019

Pengikut 1 Nama : Yuliana,AM,Kep


Pangkat / Gol : Penata Muda / III a
NIP : 198510092011012010
Jabatan : Perawat puskesmas

Ditetapkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 29 Mei 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP. 19640506 198802 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Nama : Nadhia Mandasari, Am.Kep


2. NIP : 198701292011012004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Pengelola program Lansia
5. Daerah yang dikunjungi : Desa Gunung Raja
6. SPPD Nomor : /445/PKM-TA/2019
7. Masalah yang dibahas / temuan yang diperoleh :

9. Saran / tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui Tebat Agung, 29 Mei 2019


Kepala Puskesmas Tebat Agung Yang Melaporkan Perjalanan Dinas

Saharnadi, SE, SKM Nadhia Mandasari, Am.Kep


Nip. 19640506 198802 1 001 Nip. 198701292011012004
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBAT AGUNG
Jln. Sakura Kp. 3 Desa Tebat Agung Kec. Rambang Dangku Kode Pos 31172
Email : puskesmastebatagung123@gmail.com

Lembar ke :
Nomor : /PKM-TA/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1. Pegawai yang memberi perintah Kepala Puskesmas Tebat Agung
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Nadhia Mandasari, Am.Kep/198701292011012004
3 ee. Pangkat dan Golongan Menurut PP Penata Muda / III a
No.6 tahun 1997
ff. Jabatan Pengelola program Lansia
gg. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembinaan posyandu lansia ke
Desa Gunung Raja
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua
6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebat Agung
b. Tempat Tujuan Desa Gunung Raja
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas Selama 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal Berangkat 29 Mei 2019
c. Tanggal harus kembali 29 Mei 2019
8. Pengikut Yuliana,AM,Kep/198510092011012010

9. Pembebanan Anggaran
u. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
v. Kode Rekening 1.02.1.02.01.01.19.5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Tebat Agung


pada tanggal : 29 Mei 2019

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE, SKM


Penata Tingkat I
NIP.19640506 198802 1 001
SPPD Nomor : /PKM-TA/2019
Berangkat dari
(Tempat : Puskesmas Tebat Agung
kedudukan)
Pada tanggal : 29 Mei 2019
Ke : Desa Gunung Raja

I. Tiba di : Desa Gunung Raja Berangkat dari : Desa Gunung Raja


Pada tanggal : 29 Mei 2019 Ke : Puskesmas Tebat Agung
Kepala : Desa Gunung Raja Pada tanggal : 29 Mei 2019

Kepala Desa Gunung Raja Kepala Desa Gunung Raja

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III Tiba di : Berangkat dari :


.
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebat Agung


Pada Tanggal : 29 Mei 2019
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ka. UPTD Puskesmas Tebat Agung

Saharnadi, SE,SKM
NIP. 19640506 198802 1 001
V. CATATAN LAIN – LAIN

VI PERHATIAN
. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan–peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealapaannya.

Anda mungkin juga menyukai