LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SUMBAWA
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN TRIAGE PASIEN

BAB I
DEFINISI

A. Pengertian
Triase adalah suatu pengelompokan / pemilahan pasien
berdasarkan berat ringannya kasus penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada, harapan hidup dan tingkat keberhasilan yang akan dicapai
sesuai standar pelayanan IGD. ESI (Emergency Severity Index)
adalah konsep baru triase yang menggunakan lima skala dalam
mengklasifikasikan pasien di Instalasi Gawat Darurat.

B. Manfaat
1. dapat mengisiasi atau melakukan intervensi yang cepat dan
tepat kepada pasien
2. Menetapkan area yang paling tepat untuk dapat
melaksanakan pengobatan lanjutan
3. Memfasilitasi alur pasien melalui unit gawat darurat dalam
proses penanggulangan/pengobatan gawat darurat

C. Tujuan
Sebagai acuan dalam proses bagaimana memprioritaskan pasien
yang datang ke unit gawat darurat, dengan mengidentifiksi dan
menilai kondisi pasien yang membutuhkan penanganan segera
dan tidak membutuhkan waktu lama untuk menunggu.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup triase di pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi:

1. Pasien dengan kasus True Emergency
Yaitu pasien yang berada dalam keadaan gawat darurat atau
akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya (akan terjadi cacat) apabila tidak mendapatkan
pertolongan secepatnya.
2. Pasien dengan kasus False Emergency
Yaitu pasien dengan :
a. Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat
b. Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota
badannya
c. Keadaan tidak gawat dan tidak darurat

A. Sistem Triase
Metode atau sistem yang digunakan dalam triase di Instalasi
Gawat Darurat RSUD Sumbawa adalah ESI (Emergency Severity
Index). ESI terus dikembangkan dalam beberapa versi, dan
penggunaan terakhir adalah ESI versi 4 yang telah disertai dengan
algoritma. Dalam mengaplikasikannya, saat perawat bertemu
dengan pasien pertama kali, harus dapat segera melakukan
penilaian kondisi pasien dan memberikan keputusan akhir dirawat
di IGD, pemulangan atau pemindahan ke ruang poliklinik.
Konsep Triase ESI sesungguhnya sangat aplikatif untuk
diterapkan karena penilaian yang dilakukan tidak terlalu memakan
waktu lama. ESI menggunakan 5 (lima) skala dalam
memprioritaskan pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat.
ESI tidak menggunakan ekspektasi interval waktu untuk
mengevaluasi perawatan.
Keuntungan penggunaan ESI adalah mengidentifikasi dengan
cepat pasien yang membutuhkan perawatan segera dengan focus
memberikan respon cepat setelah penentuan level dan pengkajian.
ESI merupakan pemilahan secara cepat dengan membagi ke dalam 5
(lima) kelompok dengan karakteristik klinik yang berbeda pada
2
 3
sumber kebutuhan pasien dan kebutuhan operasional atau
penatalaksanaannya.
Dalam aplikasi algoritma, terdapat 4 (empat) kunci utama pada ESI
triase, yaitu :
1. Apakah pasien memerlukan intervensi penyelamatan
kehidupan dengan segera?
2. Apakah pasien ini dapat menunggu ?
3. Berapa banyak sumber daya yang akan pasien butuhkan ?
4. Bagaimana kondisi vital sign pasien ?
Berdasarkan pada pertanyaan tersebut, kemudian pasien akan
dirujuk berdasarkan level ESI triase yang telah ada dari level 1–5.
Setelah tertuju pada masing - masing level, pasien akan segera
dirujuk ke ruangan Prioritas satu/ Prioritas dua/ Prioritas tiga
untuk mendapatkan intervensi sesuai dengan level yang telah
ditentukan.

Sistem Klasifikasi Triase Emergency Severity Index (ESI)

ESI level 1 Kondisi Hemodinamik tidak stabil dengan

Ancaman Nyawa penyulit ABC dan membutuhkan tindakan
segera untuk menyelamatkan nyawa

ESI level 2 Risiko tinggi untuk terjadinya kehilangan

Gawat Darurat nyawa, dan kerusakan organ secara permanen
Berat dan/ hemodinamik tidak stabil tanpa penyulit
ABC

ESI level 3 Hemodinamik stabil, membutuhkan

Gawat Darurat pemanfaatan sumber daya minimal 2 atau lebih
Sedang selama evaluasi

ESI level 4 Hemodinamik stabil dan membutuhkan

Gawat Darurat pemanfaatan 1 sumber daya selama evaluasi
Ringan
ESI level 5 Hemodinamik stabil tanpa membutuhkan
Tidak Gawat pemanfaatan sumber daya
Darurat

B. Penentuan Level Triase

Algoritma Triase berdasarkan Emergency Severity Indeks (ESI)

Membutuhkan intervensi segera A

untuk menyelamatkan nyawa
 4
Ya

1
Tidak

Situasi resiko tinggi ? B

atau Ya
Bingung / letargi / disorientasi?
atau

Nyeri hebat / distress?

2

Berapa macam sumber daya yang dibutuhkan? C

Tidak ada Satu Banyak

Tanda – tanda vital yang berbahaya ? D

5 4
<3bl > 180 >50
3 bl- 3th >160 >40
3-8th >140 >30
>8 th >100 >20
HR RR SaO2 <92% Pertimbangkan

3
Sumber: ESI Triase Research Team, 2004

Keterangan :

A. Intervensi segera yang dibutuhkan untuk menyelamatkan

nyawa
Jalan napas, Obat-obat emergensi, atau intervensi
hemodinamik yang lain (Intra vena, Suplemental Oksigen, EKG
atau Pemeriksaan laboratorium tidak dihitung sebagai sumber
daya) dan/atau beberapa kondisi klinis pasien seperti:
terintubasi, apneustik, henti jantung, distress nafas yang berat,
SpO2 <90 % , perubahan status mental yang akut, atau tidak
ada respon.
Tidak ada respon didefinisikan jika pasien mengalami :
1. Non verbal dan tidak menuruti perintah (secara akut)
 5
2. Membutuhkan rangsangan (P atau U pada skala AVPU)

B. Situasi RisikoTinggi
1. Pasien dengan prioritas untuk perawatan dan membutuhkan
observasi intensif di IGD.
2. Nyeri yang berat / distress ditentukan dengan observasi klinis
dan/atau derajat nyeri yang lebih besar atau sama dengan 7
dari skala nyeri antara 0-10.

C. Sumber daya
Hitung jumlah sumber daya yang dibutuhkan, bukan
pemeriksaan secara individu atau X-rays
contoh : Darah lengkap, elektrolit, atau pemeriksaan koagulasi
darah merupakan satu sumber pemeriksaan; Darah lengkap dan
X-rays baru merupakan dua sumber daya.

Sumber daya Bukan Sumber daya

Laboratorium (darah, urine) Anamnesa dan pemeriksaan
EKG, X-Rays fisik (termasuk pelvis)
CT – MRI – USG – Angiografi Pemeriksaan status lokalis

Cairan Intra Vena (hidrasi) Saline atau plug intravena.

IV atau IM atau pengobatan Pengobatan peroral
dengan nebul Imunisasi tetanus
Pemberian resep
Konsultasi Spesialis Telepon ke dokter jaga
Prosedur sederhana = 1 Perawatan luka yang sederhana
(repair kebocoran, pemasangan ( pembebatan, pengecekan
kateter) kembali)
Prosedur komplek = 2 kruk, splint, sling
(Prosedur sedasi analgesik)

D. Tanda-tanda vital yang berbahaya

Pertimbangkan uptriase ke ESI level 2 jika ada kriteria tanda-
tanda vital yang terpenuhi.
Demam pada anak yang harus dipertimbangkan :
 6
1. Umur 1 – 28 hari masukkan ke ESI level 2 jika
temperatur>38.0◦ C (100.4◦ F)
2. Umur 1 – 3 bulan masukkan ke ESI level 2 jika
temperatur>38.0 ◦C (100.4 ◦F)
3. Umur 3 bulan – 3 tahun masukkan ke ESI level 3 jika
temperatur>39.0◦ C (102.2 ◦F), atau imunisasinya tidak
komplit, atau penyebab demam tidak diketahui.
 BAB III
TATA LAKSANA

No Rincian Aktivitas Tanggung

Jawab
1 Melakukan anamnesa singkat dan pemeriksaan Perawat
tanda vital (kesadaran, tekanan darah, nadi, Triase
pernafasan, suhu, skor nyeri)
2 Mencatat data medis pasien pada rekam medis Perawat
gawat darurat. Triase
3 Memutuskan pasien termasuk pada level 1, 2, Perawat
3, 4 atau 5 sesuai dengan kriteria triase. Triase
Manajemen/ tatalaksana pasien dilakukan
sesuai dengan kriteria triase.
4. Pasien level 1 segera dibawa dalam ruangan Perawat
Prioritas satu. Triase
Pasien level 2 dan 3 dibawa ke ruangan
Prioritas dua.
Pasien level 4 dan 5 dibawa ke ruangan
Prioritas tiga
5. Melakukan assesment, up triase atau down Dokter IGD
triase bila diperlukan
6. Melakukan manajemen/ tatalaksana pasien Dokter IGD
sesuai dengan kondisi klinis pasien, melakukan
evaluasi ulang, melakukan konsultasi pada dr.
Spesialis/ DPJP sesuai dengan kebutuhan
7. Dokter IGD melakukan pemeriksaan dan Dokter IGD
manajemen/ tatalaksana lanjutan
Ruang Prioritas satu : Dokter IGD kontak
pertama dengan pasien
dalam waktu kurang dari 5
menit
Ruang Prioritas dua : Dokter IGD kontak
pertama dengan pasien
dalam waktu kurang dari 30
menit
Ruang Prioritas tiga : Dokter IGD kontak
pertama dengan pasein
dalam waktu kurang dari 60
menit

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi dari hasil Triage berupa catatan medis yang di

buat oleh dokter penanggung jawab, dengan hasil anamnesa dan
pemeriksaan dalam catatan rekam medis pasien gawat darurat.

8
 BAB V

PENUTUP

Demikian panduan Triage ini disusun, agar dapat menjadi

panduan dalam melakukan Triage bagi semua pihak yang
bersangkutan. Dalam perkembangannya ke depan, akan selalu
dilakukan revisi-revisi yang diperlukan agar selalu bisa
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SUMBAWA

DEDE HASAN BASRI