REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

DATA PROVINSI MENGENAI PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

MASALAH KESEHATAN JIWA DEWASA
2016

I. NAMA PROVINSI

1 Nama Provinsi
...........................................
II. KETERANGAN PEMBERI DATA
1 Tanggal pengisian data: (Tanggal/bulan/tahun) ⃞⃞-⃞⃞-⃞⃞⃞⃞
2 Nama Pemberi Data (Dinas Kesehatan Provinsi)
……………………………….
3 HP/Email Pemberi Data
……………………………….
4 Jabatan
……………………………….
5 Tanda Tangan Pemberi Data
……………………………….
III. PERTANYAAN
A. DATA UMUM

A.1 Data Kependudukan (Populasi) Laki-Laki Perempuan Total

A.1.1 Jumlah Penduduk

A.1.2 Jumlah Penduduk berusia ≥15 tahun

A.1.3 Jumlah Penduduk di Daerah Perkotaan/Urban

A.1.4 Jumlah Penduduk di Daerah Pedesaan/Rural

A.2 Jumlah Kabupaten/Kota

A.3 Upah Minimum Provinsi (Rp)

A.4 Mata pencaharian utama penduduk

B. DATA TENTANG KESEHATAN JIWA DAN BEBAS PASUNG

B.1 REGULASI, KEBIJAKAN dan PERENCANAAN

Sebutkan regulasi/peraturan daerah di tingkat provinsi terkait
B.1.1
kesehatan jiwa, jika ada. Mohon dilampirkan.

Sebutkan regulasi/peraturan daerah di tingkat kabupaten/kota terkait

B.1.2
kesehatan jiwa, jika ada. Mohon dilampirkan.

1
 Sebutkan regulasi/peraturan daerah di tingkat provinsi/kabupaten/kota,
B.1.3
khusus terkait Program Bebas Pasung, jika ada. Mohon dilampirkan.

Sebutkan kebijakan/perencanaan program di tingkat Dinas

B.1.4
Kesehatan Provinsi tentang Program Bebas Pasung, jika ada.

Sebutkan Standar Prosedur Operasional/SPO atau panduan tentang

B.1.5
Program Bebas Pasung, jika ada.

B.2 PEMBIAYAAN

APBN: APBN:
Data Tahun 2016: APBD Lain-lain
Dekon DAK

B.2.1 Berapa anggaran kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi? (Rp)

B.2.2 Berapa anggaran untuk program kesehatan jiwa Dinkes Provinsi? (Rp)

Secara rinci,berapa anggaran untuk kegiatan-kegiatan dalam Program

B.2.3
Kesehatan Jiwa berikut? (Rp)

a Pertemuan/Rapat/Sosialisasi

b Pelatihan/Peningkatan kapasitas

c Supervisi/Monev/Bimtek

d Upaya Prevensi - Promosi

e Pemberdayaan Masyarakat/Penguatan Keluarga

f Data dan Informasi

g Pengadaan

h Program Bebas Pasung

i Rujukan

j Insentif Sumber Daya Manusia

k Pembangunan infrastruktur (bangunan, alat transportasi)

l Lain-lain

Total

B.3 KEMITRAAN
Kerja sama lintas sektor dalam penanggulangan masalah kesehatan jiwa
B.3.1
selama tahun 2016 di provinsi (sebutkan 3 yang utama)
Jenis kegiatan Sektor yang terlibat

1.

2.

3.

2
 Dalam program Bebas Pasung, Dinkes bekerja sama dengan sektor apa
B.3.2
saja? Sebutkan.

B.4 ADVOKASI DAN PEMBERDAYAAN

Jumlah Desa Siaga

Jumlah Desa Siaga
B.4.1 Desa Siaga dengan Program Keswa

Jumlah Kader Kesehatan

Jumlah Kader Kesehatan yang mendapatkan
B.4.2 Kader Kesehatan Pelatihan Keswa

Dalam program Bebas Pasung, Dinkes bekerja sama dengan

B.4.3
organisasi non-pemerintah apa saja? Sebutkan

Sebutkan jumlah lembaga/organisasi/paguyuban/forum

B.4.3.1 komunikasi/kelompok swabantu yang khusus bergerak di bidang
kesehatan jiwa di provinsi, jika ada.
Sebutkan jumlah organisasi konsumen kesehatan jiwa yang ada di
B.4.4
provinsi, jika ada.

B.5 SISTEM DAN UPAYA LAYANAN

B.5.1 Puskesmas yang melaksanakan upaya kesehatan jiwa

Jumlah Puskesmas Jumlah dan nama Puskesmas yang Keterangan
(Puskesmas Kecamatan melaksanakan upaya kesehatan jiwa
Nama Kabupaten/Kota
atau Kelurahan) sesuai kriteria (nama-nama PKM
dilampirkan)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan:
Puskesmas yang melaksanakan upaya kesehatan jiwa sesuai kriteria:
 Memiliki tenaga kesehatan (dokter dan perawat) terlatih deteksi dan intervensi dini kesehatan jiwa (minimal 30 JPL)
 Melaksanakan upaya promotif dan preventif
 Melaksanakan deteksi dini dan intervensi dini masalah kesehatan jiwa

3
 Kunjungan Kunjungan
Baru Lama
B.5.2 Kunjungan layanan kesehatan jiwa sepanjang 2016 Puskesmas
RSU
RSJ

Jumlah Kasus Jumlah Kasus

Rujukan Rujukan Balik
B.5.3 Layanan Rujukan sepanjang 2016 Puskesmas
RSU
RSJ

B.6 SUMBER DAYA MANUSIA

Jumlah yang telah mengikuti

pelatihan deteksi dan intervensi
B.6.1 Jenis tenaga kesehatan jiwa Jumlah
dini gangguan jiwa, minimal 30
jam pelajaran (3 hari efektif)

Dokter

Perawat

Bidan

Lain-lain, sebutkan.

B.7 SARANA DAN PRASARANA

B.7.1 Obat gangguan jiwa di Puskesmas tahun 2016 (Formularium Nasional)

Nama Obat, bentuk dan kekuatan sediaan Jumlah Permintaan Jumlah Realisasi Jumlah Terpakai
1 Haloperidol HCl, Inj, 5 mg/ml
2 Haloperidol dekanoat, Inj, 50 mg/ml
3 Flufenazin dekanoat, Inj, 25 mg/ml
4 Haloperidol, Tab, 5 mg
5 Haloperidol, Tab, 2 mg
6 Haloperidol, Tab, 1,5 mg
7 Haloperidol, Tab, 0,5 mg
8 Klorpromazin, Tab, 100 mg
9 Klorpromazin, Tab, 25 mg
10 Klorpromazin, Inj, 25 mg/ml
11 Risperidon, Tab, 2 mg
12 Amitriptilin, Tab, 25 mg
13 Fluoksetin, Tab, 20 mg
14 Diazepam, Tab, 5 mg
15 Diazepam, Tab, 2 mg
16 Diazepam, Inj, 5 mg/ml
17 Triheksifendil, Tab, 2 mg

Obat gangguan jiwa yang tersedia di Puskesmas di luar Formularium

B.7.2
Nasional untuk tahun 2016

4
 Nama Obat, bentuk dan kekuatan sediaan Jumlah Permintaan Jumlah Realisasi Jumlah Terpakai
1
2
3
4
5

Sebutkan tantangan apa saja yang dihadapi dalam penyediaan obat

B.7.3
untuk gangguan jiwa

B.7.4 Rumah Sakit Umum dengan layanan jiwa

Jumlah RSU dengan Jumlah RSU dengan

Jumlah total tempat tidur
Jenis RSU Jumlah RSU Rawat Jalan Kesehatan Rawat Inap Kesehatan
untuk Kesehatan Jiwa
Jiwa Jiwa
RSU Pemerintah
RSU Swasta

B.8 SISTEM PEMANTAUAN DAN EVALUASI

B.8.1 Sebutkan alur pelaporan kesehatan jiwa beserta jenis formulir-nya Dituliskan di lembar terpisah

B.8.2 Prevalensi gangguan mental-emosional provinsi menurut Riskesdas 2013

B.8.3 Prevalensi gangguan jiwa berat provinsi menurut Riskesdas 2013

Jumlah kasus yang mendapatkan layanan kesehatan jiwa sepanjang

B.8.4 Puskesmas RSU RSJ
2016 di:

a Gangguan mental-emosional (depresi dan cemas)

b Gangguan jiwa berat (psikosis)

B.8.5 Kasus Pasung di tahun 2016

Jumlah kasus
Jumlah kasus Jumlah temuan Jumlah kasus Jumlah kasus Jumlah total
Pasung yang
Pasung sampai baru kasus Pasung yang yang dipasung kasus Pasung
mendapatkan
dengan Pasung sepanjang dilepaskan kembali sampai dengan
layanan kesehatan
Desember 2015 2016 sepanjang 2016 sepanjang 2016 Desember 2016
jiwa sepanjang 2016