RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI RAHAYU AMBON

Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon, Telp. (0911) 342746, Fax. (0911) 311741

SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Nomor : SPR/ /RSBR/ /2016

RINGKASAN PASIEN YANG DILAKUKAN TRANSFER / RUJUK KE RUMAH SAKIT LAIN

Dari Ruangan : Ke Rumah Sakit :

Staf yang kontak Tanggal dan Jam: Staf yang menerima kontak
Nama : Nama :
No Telp :
Identitas Pasien :
Nama : …………………………………………………….
Umur : ……………………………………….. L/P
Alamat : ………………………………………...
Ambulance berangkat jam : Tiba ditempat tujuan jam :
Alasan merujuk :
 Klinikal ………………………………………………………………
 Non Klinikal :  Ruangan rawat inap penuh  Permintaan pasien atau keluarga
 Lain-lain ……………………………………………..
Diagnosa Medis :
Dokter Yang Merujuk :
Catatan Klinis :
1 Alergi :  Tidak  Ya, ………………………………………………
2 Pengobatan : 1. …………………………………….. 5. …………………………………………….
2. …………………………………….. 6. ……………………………………….........
3. …………………………………….. 7. …………………………………………….
4. …………………………………….. 8. …………………………………………….
3 Riwayat Penyakit :  Tidak ada  Ada  Stroke  Diabetes  Jantung  Lain-lain
4 Intake oral terakhir : Kapan ………………………………………………………………………
5 Tindakan yang telah dilakukan :  Tidak ada
 Ada ……………………………………………………………………
Kondisi Pasien Saat Ini :
1 Kesadaran : GCS : E V M Pupil : mm mm Reflek Cahaya : /
0
TD : / mmHg Nadi : x/menit Suhu : C Pernafasan : x/menit SpO2 : %
2 Pasien memakai peralatan medis :  Tidak  Infus  ETT  Oksigen  CVC  NGT
 Ya  Cateter Bidal  Pump  Lain-lain
Perawatan pasien lanjutan yang dibutuhkan :

Kejadian klinis selama dilakukan transfer :  Tidak ada  Ada …………………………………….

Tanggal dan jam serah terima pasien :

Staf yang melakukan Rujukan : Staf yang menerima pasien :

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan