RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI RAHAYU AMBON

Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon, Telp. (0911) 342746, Fax. (0911) 311741

LEMBARAN PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nama : Tanggal :
Umur : No RM :
Alamat : Kamar / Ruangan :
Jaminan :

Jenis Pemeriksaan/ Diagnosa

Ambon, …………………………..

Permintaan Dokter

……………………………………

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RUMAH SAKIT UMUM

BHAKTI RAHAYU AMBON
Jl. Ahmad Yani (Belakang RRI) Ambon, Telp. (0911) 342746, Fax. (0911) 311741

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Nomor Foto
Nama : Tanggal Foto :
Umur : No RM :
Alamat : Permintaan :
Jaminan : Dokter :
Kamar/Ruangan :
Teman sejawat yth,

Ambon, ………………………..

Salam Sejawat

….……………………………..