FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM SERTIFIKASI PEMBIMBING MANASIK HAJI

TAHUN 2019

1 Unsur / Utusan : Kota Sorong

2 Kemenag Kab/Kota : Kota Sorong
3 Kanwil Provinsi : Papua Barat

A. IDENTITAS CALON PESERTA

4 Nama Lengkap Peserta : H. Faruq Mubarok. SHI
5 Jenis Kelamin : x Pria Wanita
6 Tempat/Tgl Lahir : Sorong, 16 Juli 1981
7 Usia : 38 Tahun
8 Alamat : Jalan Pramuka No 7 Remu Utara Kota Sorong Papua Barat

Kabupaten / Kot kota sorong Papua Barat

9 Nomor Hp : 081 344 84 8880
10 Nomor Tlp Rumah :
11 Nomor Tlp Kantor :
12 Fax :
13 E-mail : faruqganteng1981@gmail.com
14 NPWP : 15 104 100 1951 000
15 No. Rekening BNI : 060 3457 917

B. LATAR BELAKANG PESERTA

1. Pendidikan
Program Studi
No Jenjang Lembaga Pendidikan Tahun
Fakultas Jurusan IPK
Lulus
1 SI IAIN SGD Bandung Syariah AS 3,39 2003

2. Kursus/Latihan/Seminar yang relevan dengan perhajian (dari yang terbaru)

Nama
No Durasi Institusi Penyelenggaraan Tempat Tahun
Kursus/Latihan/Seminar
1 bimbingan teknis NR 3 hari bimas islam dan haji manokwari 2012
2 pokjahulu 3 hari bimas islam dan haji manokwari 2013
3 bimbingan kepenghuluan 3 hari bimas islam dan haji manokwari 2013
4 bimbingan kepenghuluan 3 hari bimas islam dan haji manokwari 2010
 5 bimbingan kepenghuluan 3 hari bimas islam dan haji kota sorong 2019

3. Penghargaan Yang Relevan dengan Perhajian (dari yang terbaru)

No Bulan dan Tahun Nama Penghargaan Institusi Pemberian Penghargaan

4. Skor TOEFL dan/atau TOAFL (sertakan fotokopi dari tes yang tidak lebih dari dua tahun)
Tanggal
No Jenis Tes Skor
Tes
1 TOEFL : International Instituational
2 TOEFL : International Instituational
1. Aktif Inggris 4.Aktif Arab
Pengalaman Pribadi : 2. Pasif Inggris 5. Pasif Arab
3. Mahir Tulisan Inggris 6.Mahir Tulisan Arab

5. Pengalaman Kerja (Mulai dari yang terbaru)

No Nama Lembaga Posisi/Jabatan Bulan dan Tahun Tanggung Jawab

6. Pengalaman Membimbing Manasik Haji (Mulai dari yang terbaru)

Nama Lembaga Posisi Jabatan (Petugas Jumlah Jamaah
No Bulan dan Tahun
Penyelenggara Ibadah/Administratif/dll) Bimbingan
7. Artikel/Buku/Tulisan-tulisan dan atau yang tidak diterbitkan/Skripsi/Tesis/Disertasi
(Karya tulis mulai dari yang terbaru)
Tanggal/
No Judul Bidang Kajian Jenis Tempat Bulan/
Tahun

8. Pengalaman Aktivitas Sosial dan Kemasyarakatan yang relevan (Mulai dari yang terbaru)
Bulan dan Tangung
No Nama Organisasi Tempat Posisi/Jabatan
Tahun Jawab
Lain-lain
1. Surat Rekomendasi dari Lembaga/Atasan
Bulan dan Tanggun
No Nama Posisi/Jabatan Instansi/Lembaga
Tahun g Jawab

2. Jika anda pernah ke luar negeri atau tinggal di luar Indonesia, selain tujuan haji dan umrah
Tuliskan tanggal, negara dan tujuannya
No Tanggal, Bulan dan Tahun Negara Tujuan
1 28 juli 2015 singapore vacation
2 30 juli 2015 malaysia vacation
3 24-Sep-17 cina vacation

PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan pada formulir ini dan pada lampiran-lampirannya
adalah benar, dan saya setuju bahwa jika dikemudian hari terdapat kepalsuan informasi yang diberikan saya bersedia
untuk didiskualifikasi.
2. Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir ini tidak ada jaminan bahwa saya akan dinyatakan lulus.
3. Saya tidak keberatan jika hasil dari proses ini dipulikasikan untuk kepentingan lembaga.

………, November 2019

(materai 6000)

................................
ran-lampirannya
saya bersedia
 FORM DESKRIPSI DIRI
PROGRAM SERTIFIKASI PEMBIMBING MANASIK HAJI
TAHUN 2019

IDENTITAS CALON PESERTA

1. Nama Lengkap : H. FARUQ MUBAROK. SHI
2. Tempat / Tanggal Lahir : SORONG, 16 JULI 1981
3. Usia : 38 TAHUN
4. Alamat : JALAN PRAMUKA NO 7 REMU UTARA KOTA SORONG PAPUA

1. Rencana pengembangan penyelenggaraan Ibadah Haji dan Umrah

(Bagian ini sangat penting : Sebagai Pembimbing Manasik Haji Profesional, rencana pengembangan khusus yan
Anda lakukan saat melakukan bimbingan manasik haji kedepan. Jelaskan model pengembangannya berikut aspek
pendukung lainnya).
pengembangan yg akan di lakukan yaitu meliputi sarana dan prasarana seperti tempat bimbingan yan
memadai, alat peraga yang lengkap, serta pemberi materi yang selalu up to date dalam memberikan in
haji. Sehingga para calon jamaah haji bisa tepat dalam menerima informasi haji

2. Jelaskan beberapa kasus/peristiwa/kejadian khusus selama Anda melakukan bimbingan manasik h

bagaimana Anda menyelesaikan kasus manasik haji yang pernah dialami bimbingan Anda, apa sol
Anda berikan, dan mengapa Anda memberikan solusi tersebut?

Kejadian/Kasus Bimbingan
Solusi Kasus/Kejadian Yang pernah
No Manasik Haji dan Umrah
dilakukan/diselesaikan
yang pernah dihadapi

1 terlalu banyak teori haji memperbanyak praktek haji

3. Berikan argumentasi Anda mengapa Kementerian Agama RI dan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta L
memberikan Sertifikat Pembimbing Manasik Haji Profesional kepada Anda ?
(Pada bagian ini Anda diminta untuk menyampaikan kekuatan atau kelebihan yang Anda miliki untuk perbaika
 penyelenggaraan Haji dan Umrah di Indonesia).
kekuatan dan kelebihan saya adalah.
1. masih tergolong usia muda dan masih siap dan sigap dalam memberikan bimbingan
2. sudah pernah melaksanakan ibadah haji pada tahun 2012 berarti sudah berpengalaman
3. bisa berbahasa arab dan inggris karena lulusan PONPES
4. aktif dalam keagamaan sebagai mubaligh
5. tiap tahun selalu menjadi pemateri bimbingan manasik haji karena bertugas di KUA

PERNYATAAN

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan pada formulir ini dan pada lamp
lampirannya adalah benar, dan saya setuju bahwa jika dikemudian hari terdapat kepalsuan informasi
diberikan saya bersedia untuk didiskualifikasi.
2. Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir ini tidak ada jaminan bahwa saya akan dinyatakan l
3. Saya tidak keberatan jika hasil dari proses ini dipulikasikan untuk kepentingan lembaga.
RI
G MANASIK HAJI

UTARA KOTA SORONG PAPUA BARAT

nal, rencana pengembangan khusus yang akan

model pengembangannya berikut aspek-aspek

arana seperti tempat bimbingan yang

alu up to date dalam memberikan informasi
formasi haji

a melakukan bimbingan manasik haji,

h dialami bimbingan Anda, apa solusi yang

Bulan dan
Alasan
Tahun

agar tidak bingung 2 tahun 2019

UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Layak

epada Anda ?
ihan yang Anda miliki untuk perbaikan mutu
mberikan bimbingan
sudah berpengalaman

na bertugas di KUA

an pada formulir ini dan pada lampiran -

hari terdapat kepalsuan informasi yang

inan bahwa saya akan dinyatakan lulus.

kepentingan lembaga.

………. , November 2019

(materai 6000)

................................