Bed Side Teaching

Susp. Demam Tifoid

Oleh:

Novri Ellyza
1740312131

Preseptor:
dr.Yorva Sayoeti, Sp.A (K)
dr. Eka Agustia Rini Sp.A (K)
dr. Didik Hariyanto Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP Dr. M. DJAMIL
PADANG
2018
 Novri Ellyza
1740312131

Bed Side Teaching

PROBLEM
(Pemeriksaan tanggal 28 Mei 2018)
A. Laki-laki, 1 tahun, MR: 01.01.72.34
Keluhan Utama: Demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Subjektif :
- Demam sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, tinggi, terus-
menerus, lebih tinggi pada sore hari, tidak menggigil, tidak berkeringat
dan tidak disertai kejang.
- Nafsu makan berkurang sejak sakit, anak biasanya menghabiskan 1 piring
kecil nasi setiap kali makan, sejak sakit hanya menghabiskan 6-8 suap
nasi.
- Anak tampak pucat 2 minggu yang lalu, sudah ditransfusi
- Nyeri perut sejak 1 minggu yang lalu.
- Perut kembung sejak 1 minggu yang lalu.
- Buang air besar encer 2 minggu yang lalu, frekuensi 6 kali per hari,
sebanyak 3-4 sdm, tidak disertai lender dan darah. Saat ini BAB warna dan
konsistensi biasa.
- Muntah tidak ada
- Batuk pilek tidak ada
- Sesak napas tidak ada
- Tidak ada perdarahan pada kulit, gusi, mulut, hidung, dan saluran cerna
- Buang air kecil warna dan jumlah biasa.
- Anak merupakan rujukan dari RSUD Gunung Sitoli dengan keterangan
anemia dan malaria vivax. Telah dilakukan pemeriksaan darah dengan Hb
8 gr/dl, leukosit 15.530 /mm3 dan trombosit 745.000/mm3, malaria vivax
(+). Anak telah dirawat selama 1 minggu. Anak telah mendapatkan injeksi
ranitidine, DHP 1 x ½ tab selama 3 hari, Paracetamol drop. Anak juga
telah mendapatkan transfusi PRC 1 x 100 cc, 1 x 50 cc. Anak dirujuk ke
RSUP DR. M. Djamil Padang karena belum ada perbaikan klinis.
 Novri Ellyza
1740312131

- Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama seperti pasien.
- Anak lahir Sectio Caesaria atas indikasi letak lintang, cukup bulan dengan
berat lahir 4200 gram ditolong dokter Sp.OG dan langsung menangis kuat
- Riwayat imunisasi dasar lengkap
- Riwayat pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai usia
-
Objektif :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : sadar
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 110 x/ menit
Nafas : 29 x/ menit
Suhu : 39º C
Sianosis : tidak ada
Anemis : ada
Ikterus : tidak ada
TB : 72 cm
BB : 7,6 kg
BB/U : -2 < SD < 0 (normoweight)
TB/U : -2 < SD < 0 (tinggi normal)
BB/TB : -2 < SD < -1 (gizi baik)
Kelenjar Getah Benang : tidak teraba pembesaran KGB
Kepala : bulat, simetris, Lingkar kepala 43 cm
(Normocephal)
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Telinga : tidak ada kelainan
Hidung : nafas cuping hidung tidak ada
Tenggorok : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis
Gigi dan mulut : mukosa bibir dan mulut basah
Leher : tidak ada kelainan
Thoraks
 Novri Ellyza
1740312131

Paru :
inspeksi : simetris kiri dan kanan, retraksi tidak ada
Palpasi : fremitus tidak dilakukan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : suara napas bronkovesikular, rhonki tidak ada,
wheezing tidak ada
Jantung
Inspeksi :iktus kordis tidak terlihat
Palpasi :iktus kordis teraba di LMCS RIC IV
Perkusi : Batas jatung normal
Auskultasi : irama jantung regular, tidak ada bising jantung
Abdomen
Inspeksi : distensi tidak ada
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus positif normal
Punggung : Tidak ada kelainan
Genitalia : Tidak ada kelainan
Anggota gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik

Hipotesis
 Demam lama ec suspek demam tifoid
 Demam lama ec suspek malaria
Mechanism
Demam pada seseorang dapat merupakan tampilan klinis dari berbagai
penyakit seperti infeksi, imun, dan keganasan. Demam terjadi pelepasan sitokin
IL-1, TNF, IL-6, IFNs yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan PGE-2
sehingga terjadi peningkatan set point dari termoregulasi. Perubahan
termoregulasi ini menyebabkan terjadinya demam. Pada kasus demam tifoid,
awalnya demam hanya samar-samar saja, selanjutnya suhu tubuh naik yakni pada
pagi hari lebih rendah, sementara sore dan malam hari lebih tinggi. Demam dapat
mencapai 39-400 C. Intensitas demam akan makin tinggi disertai gejala lain
 Novri Ellyza
1740312131

seperti sakit kepala, diare, nyeri otor, pegal, insomnia, anoreksia, mual dan
muntah.
Pasien dikeluhkan orangtua pucat 2 minggu yang lalu. Anemia merupakan
manifestas umum dari seluruh jenis malaria pada anak. Anemia terjadi karena
oecahnya sel-sel darah merah yang terinfeksi (mengandung parasite) pecah.
Sedangkan eritrosit yang tidak berparasit juga pecah karena mekanisme
“rocetting”.

More Information:
Pemeriksaan Lab Darah
 Hb : 11,7 g/dl
 Leukosit : 13.670/ mm3
 Hitung Jenis : 0/5/0/49/44/2
Don’t Know
- Trombosit : 881.000 /mm3
- Hematokrit : 36%
- Eritrosit : 4,52 juta
- Retikulosit :0,4
- LED : 124 mm
- SGOT/SGPT : 33/19 u/l
- Sediaan hapus darah tepi : tidak ditemukan parasit malaria
- Tubex TF : +4
- Procalcitonin :0,24 ng/ml
- Feses rutin
Makroskopis : warna kuning, konsistensi lunak, darah (-),
Lendir (-)
Mikroskopis : leukosit 0-1/LPB, eritrosit 0-1/LPB, amuba
Amuba (-), ascaris lumbricoide (-),
ancyslotoma duodenale (-), oxyuris
vermicularis (-), trichuris trichiura (-)

- Urin rutin
 Novri Ellyza
1740312131

Makroskopis : warna kuning muda, kekeruhan (-), BJ

1.005, Ph 6.5
Mikroskopis : leukosit 0-1/LPB, Eritrosit 0-1/LPB,
Sililnder (-), kristal (-), epitel gepeng (+)
Kimia : protein (-), glukosa (-), bilirubin (-),
urobilinogen (+)
- Kultur darah

Learning issue
Demam tifoid merupakan penyakit infeksi sistemik akut yang mengenai
system retikloendotelial, kelenjar limfem saluran cerna, dan kandung empedu.
Disebabkan terutama oleh Salmonella enterica serovar typhi (S. typhi) dan
menular melalui jalur fekal-oral. Demam tifoid endemis di Negara berkembang
khususnya Asia Tenggara. Sebuah penelitian berbasis populasi yang melibatkan
13 negara di berbagai benua, melaprkan bahwa selama tahun 2000 terdapat
21.650.974 kasus demam tifoid dengan angka kematian 10%. Insiden demam
tifoid pada anak tertinggi ditemukan pada kelompok usia 5-15 tahun. Indonesia
merupakan salah satu Negara dengan insiden demam tifoid tinggi, pada kelompok
umur 5-15 tahun dilaporkan 180,3 per 100.000 penduduk.
Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks yang mengikuti
ingesti organism, yaitu: 1) penempelan dan invasi sel- sel pada Peyer Patch, 2)
bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi dalam makrofag Peyer Patch, nodus
limfatikus mesenterica, dan organ- organ extra intestinal sistem retikuloendotelial
3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, 4) produksi enterotoksin yang
meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan meningkatkan permeabilitas
membrane usus sehingga menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam
lumen intestinal.
Manifestasi klinis pada anak umumnya bersifat lebih ringan, lebih
bervariasi bila dibandingkan dengan penderita dewasa. Bila hanya berpegang pada
gejala atau tanda klinis, akan lebih sulit untuk menegakkan diagnosis demam
tifoid pada anak, terutama pada penderita yang lebih muda, seperti pada tifoid
kongenital ataupun tifoid pada bayi.
 Novri Ellyza
1740312131

Walupun gejala demam tifoid pada anak lebih bervariasi, secara garis
besar gejala-gejala yang timbul dapat dikelompokkan :
 Demam satu minggu atau lebih.
 Gangguan saluran pencernaan
 Gangguan kesadaran
Dalam minggu pertama, keluhan dan gejala menyerupai penyakit infeksi
akut pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare,
konstipasi. Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat.
Setelah minggu kedua, gejala/ tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam
remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung mungkin disertai
ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat.
Demam yang terjadi pada penderita anak tidak selalu tipikal seperti pada
orang dewasa, kadang-kadang mempunyai gambaran klasik berupa stepwise
pattern, dapat pula mendadak tinggi dan remiten (39 – 41o C) serta dapat pula
bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid kongenital.
Diagnosis demam tifoid berdasarkan gejala klinis dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada demam tifoid sering disertai anemia dari
yang ringan sampai sedang dengan peningkatan laju endap darah, gangguan
eritrosit normokrom normositer, yang diduga karena efek toksik supresi sumsum
tulang atau perdarahan usus. Tidak selalu ditemukan leukopenia, diduga
leukopenia disebabkan oleh destruksi leukosit oleh toksin dalam peredaran darah.
Sering hitung leukosit dalam batas normal dan dapat pula leukositosis, terutama
bila disertai komplikasi lain. Trombosit jumlahnya menurun, gambaran hitung
jenis didapatkan limfositosis relatif, aneosinofilia, dapat shift to the left ataupun
shift to the right bergantung pada perjalanan penyakitnya. SGOT dan SGPT
seringkali meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh.
Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus. Diagnosis
pasti demam tifoid berdasarkan pemeriksaan laboratorium didasarkan pada 3
prinsip yaitu isolasi bakterim deteksi antigen mikroba dan titrasi antibody
terhadap organisme penyebab. Kultur darah merupaka gold standard metode
diagnostic dan hasilnya positif 60-80% pasien. Pemeriksaan widal untuk
mendeteksi antibody terhadap antigen S. typhi. Pemeriksaan tubex dapat
 Novri Ellyza
1740312131

mendeteksi antibody IgM. Hasil pemriksaan yang positif menunjukkan adanya

infeksi terhadap Salmonella. Pemeriksaan lain adalah typhidot yang dapat
mendeteksi IgM dan IgG
Tatalaksana demam tifoid meliputi tirah baring, nutrisi, cairan, kompres
hangat dan medikamentosa berupa obat-obatan simptomatik dan antibiotik.
Pemilihan antibiotic tergantung pada pola sensitivitas isolate S.typhi setempat.
Kloramfenikol sampai saat ini masih menjadi lini pertama untuk demam tifoid,
namun jika terjadi MDRST dapat digunakan lini kedua yaitu seftriakson atau
kuinolon.

Problem Solving
- IVFD KaEN 1B 10 tpm makro
- ML 800 kkal
- Paracetamol 100 mg (T>38,50 C)
- Ceftriaxon 1 x 750 mg