FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
drg. FITRIA NUR MALITA
1 Nama ALIMIN P. SKM 1 Nama SARI
2 NIP 19720717 199303 1 008 2 NIP 19890518 201903 2 022
Pangkat/Gol.Rua
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, Gol. III/d 3 ng Penata Tk. I, Gol. III/b
4 Jabatan Kasi. Pelayanan Medik 4 Jabatan Fungsional Umum/ Dokter Gigi
BLUD RS KONAWE BLUD RS KONAWE
5 Unit Kerja SELATAN 5 Unit Kerja SELATAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL
KUANT/OU
/MUT WAKTU BIAYA
TPUT
U
Melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut
1 0 200 doc 100 12 bln
umum rawat jalan
Melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut
2 0 100 doc 100 12 bln
spesialistik rawat jalan
3 Melaksanakan tindakan gawat darurat gigi dan mulut 0 50 doc 100 12 bln
Menganalisis data dan hasil pemeriksaan pasien
4 sesuai dengan pedoman kerja untuk menyusun 0 20 doc 100 12 bln
catatan medis pasien
Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan
5 0 10 doc 100 12 bln
laboratorium
6 Menyusun laporna pelaksanaan tugas 0 5 doc 100 12 bln

7 Menyusun laporan lain-lain 0 5 doc 100 12 bln

-

Andoolo, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ALIMIN P. SKM drg. FITRIA NUR MALITA SARI

19720717 199303 1 008 19890518 201903 2 022
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut umum

1 0 200 doc 100 12 bln 0 0 185 doc 86 10 bln - 271.17 90.39
rawat jalan
Melaksanakan pelayanan medik gigi dan mulut
2 0 100 doc 100 12 bln 0 0 95 doc 95 10 bln - 282.67 94.22
spesialistik rawat jalan
Melaksanakan tindakan gawat darurat gigi dan mulut
3 0 50 doc 100 12 bln 0 0 48 doc 85 10 bln - 273.67 91.22
Menganalisis data dan hasil pemeriksaan pasien sesuai
4 dengan pedoman kerja untuk menyusun catatan medis 0 20 doc 100 12 bln 0 0 18 doc 84 10 bln - 266.67 88.89
pasien
Melakukan dental forensik dengan pemeriksaan
5 0 10 doc 100 12 bln 0 0 9 doc 87 10 bln - 269.67 89.89
laboratorium
Menyusun laporna pelaksanaan tugas
6 0 5 doc 100 12 bln 0 0 4 doc 85 10 bln - 257.67 85.89

Menyusun laporan lain-lain

7 0 5 doc 100 12 bln 0 0 4 doc 85 10 bln - 257.67 85.89

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

89.48
Nilai Capaian SKP (Baik)

Andoolo, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai,

ALIMIN P. SKM
19720717 199303 1 008
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN: Januari s/d 31 Desember 2019
YANG DINILAI
1. a. Nama drg. FITRIA NUR MALITA SARI
b. NIP 19890518 201903 2 022
c. Pangkat, Golongan
Penata Tk. I, Gol. III/b
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Fungsional Umum/ Dokter Gigi
e. Unit Organisasi BLUD RS KONAWE SELATAN
PEJABAT PENILAI
2. a. Nama ALIMIN P. SKM
b. NIP 19720717 199303 1 008
c. Pangkat, Golongan
Penata Tk. I, Gol. III/d
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Kasi. Pelayanan Medik
e. Unit Organisasi BLUD RS KONAWE SELATAN
ATASAN PEJABAT PENILAI
3. a. Nama dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M. Kes
b. NIP 19770619 200604 1 015
c. Pangkat, Golongan
Pembina Tk. I , Gol. IV/b
ruang
d. Jabatan/Pekerjaan Direktur BLUD RS Konawe Selatan
e. Unit Organisasi BLUD Rumah Sakit Konawe Selatan
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) / Nilai
89.48 x 60% 53.69
Prestasi Akademik *)
1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)
2. Integritas 84 (Baik)
3. Komitmen 85 (Baik)
4. Disiplin 85 (Baik)
b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 84 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 423
Nilai rata – rata 82.40 (Baik)
Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

86.65

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2020

PEJABAT PENILAI

ALIMIN P. SKM
19720717 199303 1 008

10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

drg. FITRIA NUR MALITA SARI

19890518 201903 2 022

11.DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2020

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. BONI LAMBANG PRAMANA, M. Kes

19770619 200604 1 015