LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

UJIAN STASE KEPERAWATAN KRITIS

DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 05 Oktober 2019

Oleh:
Muryani, S.Kep
NIM. 1830913320027

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

UJIAN AKHIR STASE KRITIS
DI RUANG ICU/ICCU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 05 Oktober 2019

Oleh:
Muryani, S.Kep
NIM. 1830913320027

Banjarmasin, Oktober 2019

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Ifa Hafifah, M.Kep Ns. Lukmanul Hakim, M.Kep

NIK. 1990.2013.1.124 NIP. 19760116 199603 1 002
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk klien di RSUD ULIN :
Tanggal dan jam masuk klien di icu/iccu :
Tanggal dan jam pengkajian :

A. Identitas Klien
Nama :
Umur : Tahun
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Reg. :
Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan :

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
2. Alasan Masuk RS
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
 3. Riwayat Penyakit Sekarang
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Dahulu
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.....................................................................................................................
5. Riwayat Penyakit Keluarga
........................................................................................................................
.....................................................................................................................
6. Riwayat Alergi
........................................................................................................................
.....................................................................................................................

C. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
SISTEM PERNAFASAN
Jalan Nafas : ( ) Paten, ( ) Sumbatan Masalah
Frekuensi : x/menit Keperawatan :
Pola : ( ) Apnea, ( ) Takipnea
Batuk : ( ) ya, ( ) tidak
Produktif () ( )
Sekresi : ( ) ya ( ) tidak
Warna :
Inspeksi : ( ) Normal chest, gerakan dinding dada simetris
Laserasi ( ),
Palpasi : Vocal Fremitus teraba,
Perkusi : ( ) Resonan ( ) Redup
Auskultasi : ( ) Vesikuler ( ) Ronki ( )Wheezing
Keterangan :
SISTEM KARDIOVASKULER
Tekanan Darah : mmHg Masalah
MAP= (sistole+2(diastole):3= 119+2x68/3=85 mmhg Keperawatan :
(normal 75-115 mmhg)

Nadi : x/menit
: ( ) CRT < 2 detik

Perfusi ( ) CRT > 2 detik

HKM DBP

JPV :

Edema : ( ) Ada, lokasi :

( ) Tidak ada

Inspeksi : ( ) Denyut apeks kordis

: Lokasi denyut apeks ICS:

Palpasi : ( ) pekak ( ) redup

Perkusi :( )

Auskultasi :

Lainnya
SISTEM NEUROLOGI
Kesadaran : ( ) CM ( ) S.Coma ( ) Apatis ( ) sopor Masalah
Four Score / : Keperawatan :
GCS

Suhu : ( ) teratur ( ) tidak teratur

: °C
Pupil : ( ) Isokor
( ) Anisokor …/… mm
Refleks : Barbinski Gordon
Patologi
Refleks : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Fisiologis
Kejang : ( ) ya ( ) tidak
Lainnya :

SISTEM GASTROINTESTINAL
Mukosa bibir : Masalah
Lidah : Keperawatan :
Keadaan Gigi :
Mual :
Muntah :
Inspeksi :
- Keadaan : ( ) bersih ( ) kotor
mukosa
- Bentuk : ( ) busung ( ) datar
abdomen
- Benjolan / : ( ) ya ( ) tidak
massa
- Lainnya :-
Palpasi : ( ) nyeri tekan; ( )acites
( ) hepatomegali
( ) splenomegali
Perkusi :
Auskultasi : Bising usus x/menit
Nutrisi : ( ) per oral ( ) NGT
( ) puasa ( ) diet :
: ( ) ya ( ) tidak
BB : Kg
BAB :-
- Konsistensi :-
- Frekuensi :-
Lainnya
SISTEM GENITO URINARI
BAK : ( ) spontan Masalah
( ) kateter Keperawatan :
Produksi : cc/ jam
Warna :
IWL : cc/jam
Balance Fluid : Kumulatif intake/hari cc, kumulatif
output/hari cc sehingga total
Lainnya :

SISTEM INTEGUMEN
Warna Kulit : ( ) hitam ( ) sawo matang Masalah
( ) kuning Keperawatan :
Tektur : ( ) halus ( ) kasar
Turgor : ( ) normal ( ) turun
Integritas : ( ) utuh ( ) luka/lesi :

Edema : ( ) ya ( ) tidak
Lainnya :

SISTEM MUSKULOSKELETAL
Kekuatan otot : Masalah
Keperawatan :
Tonus : ( ) ada/tidak ( ) lemah
( ) meningkat ( ) menurun ( )normal
ROM : ( ) bebas ( ) terbatas
Fraktur : ( ) tidak ada
( ) ada : Lokasi :
( ) terbuka ( ) tertutup
Nyeri : ( ) tidak ada
 ( ) ada, lokasi :
BPS :
Lainnya :
SISTEM Masalah
REPRODUKSI Keperawatan :

SISTEM  Cara pengambilan keputusan klien dibantu : Masalah

PSIKOLOGIS Keperawatan :
 Stresor dalam 1 tahun terakhir:

 Koping yang biasa digunakan:

 Pengobatan untuk mengatasi stress:

 Kecemasan:
 Sistem pendukung:
 Perilaku yang ditunjukkan klien:
 Lain-lain:

SISTEM  Peran dalam keluarga: Masalah

SOSIAL  Hubungan dengan orang terdekat: Keperawatan :
 Interaksi dengan klien lain:
 Cara berkomunikasi:
 Efek perubahan peran:
 Perilaku selama dirawat:
 Bahasa yang digunakan sehari-hari:
 Lain-lain: -
SISTEM ADL
Tingkat : ( ) mandiri Masalah
Ketergantungan ( ) dibantu sebagian Keperawatan :
( ) bantuan alat dan orang lain ( ) tergantung
 penuh
: ( ) bersih ( ) kotor
Personal
Higiene
: ( ) normal ( ) aktivitas ringan ( ) bedrest total
Status
Mobilisasi
Lainnya :
SPIRITUAL  Persepsi klien tentang agama : Masalah
 Kegiatan keagamaan : Keparawatan :

 Sikap terhadap nilai:

 Bantuan spiritual:
 Lain-lain:

BUDAYA  Persepsi klien tentang budaya; Masalah

(KULTUR)  Sikap terhadap kultur: Keperawatan :
 Lain-lain:
D. Hasil Laboratorium dan pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
(Tanggal: ) (Jam WITA)

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODA
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.50 - 16.70 g/dl Colorimetric
Leukosit 4.65 - 10.3 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.00 - 6.00 juta/ul Impedance
Hematokrit 42.00 - 52.00 vol% Analyze Calculates
Trombosit 150 - 356 ribu/ul Impedance
RDW-CV 12.1 - 14.0 % Analyze Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 75.0 - 96.0 fl Analyze Calculates
MCH 28.0 - 32.0 pg Analyze Calculates
O
MCHC 33.0 – 37.0 % Analyze Calculates
HITUNG
b JENIS
Gran%
a 50.0 – 70.0 % Impedance
Limfosit% 25.0 – 40.0 % Impedance
t
MID% 4.0 – 11.0 % Impedance
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul Impedance
y
Limfosit# 1.25 – 4.0 ribu/ul Impedance
MID#
a ribu/ul Impedance
KIMIA
n
GULA DARAH
g
Gula darah
<200 mg/dl GOD-PAP
sewaktu
ELEKTROLIT
d
Natrium
i 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.4-5.4 mmol/l ISE
d
Chlorida 95-100 mmol/l ISE
a
IMUNO - SEROLOGI
p Latex
CRP <6 mg/l
Agglutination
a
Tanggal:
Nama o Dosis Rute Indikasi
Obat
 Nama o Dosis Rute Indikasi
Obat
1.

2.

3.

4.

5.
 Nama o Dosis Rute Indikasi
Obat
6.

7.

8.
E. Diagnosa Medis

F. Penatalaksanaan yang telah dilakukan

 IVFD :

 Injeksi :

 Diet:
 Observasi intake output
 Personal hygene
 Monitor status hemodinamik
II. ANALISA DATA
Nama : Ruang : ICU Bed: No Reg :
TGL/
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
JAM
1.

2.

3.

4.
 TGL/
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
JAM

9
 TGL/
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
JAM

III. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Respiratory status : Airway Management 1. Jalan nafas merupakan hal utama yang
bersihan jalan nafas Airway patency 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan harus diperhatikan dalam pernafasan
b.d produksi sekret Setelah dilakukan ventilasi 2. Mengencerkan sekret yang mengganggu
berlebih (post operasi) tindakan 2. Berikan bronkodilator jika perlu. jalan nafas
keperawatan selama 3. Monitor respirasi dan status O2. 3. Memantau adanya sumbatan pada jalan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas
5. Keluarkn sekret dengan batuk atau 4. Mengurangi sesaknya secara mandiri
suction dengan teknik non farmakologi
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya 5. Memenuhi kebutuhan oksigen klien
suara tambahan 6. Memantau respon tubuh terhadap sesak
Airway Suction dan intervensi yang diberikan
1. Auskultasi suara napas sebelum dan 7. Memantau pernafasan secara komprehensif
sesudah suctioning 8. Memenuhi kebutuhan oksigen klien
2. Berikan oksigen untuk memfasilitasi 9. Mencegah infeksi nosokomial
suction
3. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
 DIAGNOSA
NO TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL
KEPERAWATAN
Resiko gangguan Tissue Perfussion: ICP monitoring 1. Perubahan pada tekanan intakranial akan
perfusi jaringan otak cerebral dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya
dengan FR: gangguan Setelah dilakukan 1. Klien bed rest total dengan posisi tidur herniasi otak.
serebrovaskular tindakan keperawatan terlentang tanpa bantal 2. Untuk memaksimalkan jalan nafas
selama 2. Lakukan head up 30o 3. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih
3. Monitor tanda-tanda status neurologis lanjut.
dengan GCS. 4. Pada keadaan normal autoregulasi
dengan kriteria hasil: 4. Monitor tanda-tanda vital seperti TD, mempertahankan keadaan tekanan darah
a. Rasa sakit kepala Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan
berkurang hipertensi sistolik. autoreguler akan menyebabkan kerusakan
b. Kesadaran 5. Monitor intake dan output. vaskuler cerebral yang dapat
meningkat 6. Bantu klien untuk membatasi muntah, dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik
c. Adanya batuk. Anjurkan klien untuk dan diiukuti oleh penurunan tekanan
peningkatan mengeluarkan napas apabila bergerak diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat
kognitif dan tidak atau berbalik di tempat tidur. menggambarkan perjalanan infeksi.
ada atau hilangnya 7. Kolaborasi: Berikan cairan perinfus 5. hipertermi dapat menyebabkan peningkatan
tanda-tanda tekanan dengan perhatian ketat. IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi
intrakranial yang 8. Kolaborasi: Monitor AGD bila terutama pada klien yang tidak sadra, nausea
meningkat diperlukan pemberian oksigen yang menurunkan intake per oral.
6. Aktifitas ini dapat meningkatkan tekanan
intrakranial dan intraabdomen.
Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau
merubah posisi dapat melindungi diri dari
efek valsava.
7. Meminimalkan fluktuasi pada beban
vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi
cairan dan cairan dapat menurunkan edema
cerebral.
8. Adanya kemungkinan asidosis disertai
dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel
dapat menyebabkan terjadinya iskhemik
serebral.
Defisit Perawatan diri Self care : Activity of 1. Sediakan barang yang perlukan untuk 1. Membersihkan area badan pasien agar
b.d Kelemahan Daily Living (ADLs) mandi (tisu basah, pampers, underpad) meningkatkan kenyamanan pasien
Setelah dilakukan 2. Sediakan barang yang di perlukan untuk 2. Membersihkan bagian mulut agar mulut
tindakan keperawatan kebersihan mulut (larutan pasien tidak berbau
selama ................. pasien chlorhexidine, kasa,pinset) 3. Memantau adanya tanda-tanda kerusakan
mampu mendapatkan 3. Lakukan personal hygiene dan oral integritas kulit pada pasien yang bedrest total
kebutuhan kebersihan hygiene 4. Menghindari agar kuman tidak masuk ke
diri tubuh.
Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari
bau badan
2. Dapat melakukan
ADLS dengan
bantuan
Resiko infeksi dengan Risk control Risk Control 1. Teknik yang aseptik mencegah masuknya
faktor resiko Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik aseptif bakteri
procedure invasive tindakan 2. Batasi pengunjung 2. Mengurangi masuknya agen patogen dari
keperawatan selama 3. Cuci tangan setiap sebelum dan luar
................ pasien tidak sesudahtindakan keperawatan 3. Mencuci tangan dapat mengcegah
mengalami 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai penyebaran bakteri
infeksi dengan kriteria alat pelindung 4. Alat pelindung dapat mengurangi penyebaran
hasil: 5. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik infeksi
1. Klien bebas dari 6. Monitor tanda dan gejala infeksi 5. Pemberian terapi farmakologi untuk
tanda dan gejala sistemik dan lokal membunuh bakteri
infeksi (panas, pus, 7. Pertahankan teknik isolasi 6. Mengawasi timbulnya infeksi sejak dini
kemerahan) 8. Inspeksi kulit dan membran mukosa 7. Mempertahankan teknik isolasi mencegah
2. Jumlah leukosit terhadap kemerahan, panas, drainase masuknya kuman
dalam batas normal 9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 1 8. Kemerahan dan panas merupakan tanda
(4,0 - 10,5 ribu/uL jam gejala infeksi
9. Suhu badan yang tinggi merupakan tanda
infeksi
Nyeri akut b.d Agen Pain Level Pain Management 1. Menilai nyeri secara detail untuk
cidera biologis (PO Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara menentukan intervensi yang tepat diberikan
Craniotomy) tindakan keperawatan komprehensif pada klien.
selama .................. 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengetahui nyeri yang tidak bisa
diharapkan nyeri ketidaknyamanan diungkapkan
berkurang, dengan 3. Kontrol lingkungan yang dapat 3. Lingkungan yang nyaman dapat mengurangi
kriteria hasil: mempengaruhi nyeri seperti suhu sensasi nyeri secara pasikologi
 Melaporkan bahwa ruangan, pencahayaan dan kebisingan 4. Mencegah timbulnya nyeri yang seharusnya
nyeri berkurang dari 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri dapat dicegah
sedang menjadi 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk 5. Mengetahui sumber nyeri dapat menentukan
ringan menentukan intervensi intervensi terbaik
 Tanda vital dalam 6. Berikan analgetik untuk mengurangi 6. Intervensi untuk mengurangi nyeri secara
rentang normal R: nyeri farmakologi
16-20 x/menit, N: 7. Tingkatkan istirahat 7. Istirahat yang cukup dapat meningkatkan
60-100 x/menit kenyamanan
Penurunan curah Cardiac pump Cardiac Care 1. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan
jantung dengan faktor effectiveness, 1. Raba nadi (radial, femoral, dorsalis menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis,
risiko: perubahan circulation status, vital pedia) catat frekuensi, keteraturan, pedis dan post tibial. Nadi mungkin cepat
frekuensi jantung sign status amplitude, dan simetris. hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
Setelah dilakukan 2. Auskultasi bunyi jantung, catat pulse alternan.
asuhan keperawatan frekuensi, irama, catat adanya denyut 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
selama .................... jantung tambahan, penurunan nadi. menurunnya kerja pompa. Irama Gallop
kriteria hasil : 3. Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran
1. Tanda vital dalam curah jantung/perfusi jaringan darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat
rentang normal (TD, 4. Tentukan tipe disritmia dan catat irama : menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.
Nadi, Respirasi) takikardia, bradikardia, disritmia atrial, 3. Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan
2. Dapat mentoleransi disritmia ventrikel, blok jantung. darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut
aktivitas, tidak ada 5. Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi
kelelahan untuk membatasi aktvitas selama fase dan hipotensi tidak dapat norml lagi
3. Tidak ada edema akut. 4. Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat
paru, perifer, dan 6. Pasang DC istirahat) untuk mengkompensasi penurunan
tidak ada ascites 7. Demonstarsikan/dorong penggunaan kontraktilitas ventrikel.
4. Tidak ada penurunan perilaku pengaturan stress, misalnya 5. Membatasi aktivitas klien dapat mengurangi
kesadaran relaksasi nafas dalam, bimbingan kelelahan dan kerja jantung.
imajinasi.
6. Meminimalkan aktivitas klien
8. Kolaborasi :
7. Metode relaksasi dapat mengurangi perasaan
Berikan tambahan O2 sesuai indikasi.
nyeri karena mampu merangsang
peningkatan hormon endorphin.
8. Meningkatkn sediaan oksigen untuk
kebutuhan miokard untuk melawan efek
hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat
digunakan untuk meningkatkan volume
sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan
menurunkan kongesti.
Kelebihan volume NOC: NIC: Manajemen cairan 1. Untuk menjaga keseimbangan cairan dalam
cairan b.d gangguan Keefektifan regulasi tubuh klien
mekanisme regulasi cairan 1. Berikan cairan secara tepat 2. Untuk menjaga tidak terjadi edema paru
2. Set ketepatan aliran IV 3. Mengetahui stabilisasi dari kondisi klien
Setelah dilakukan 3. Monitor status hemodinamik terhadap cairan berlebih yang ada dalam tubuh
tindakan keperawatan 4. Monitor intake dan output cairan per klien
selama ..................... jam 4. Mengetahui keseimbangan cairan klien
diharapkan masalah 5. Monitor tanda-tanda vital per jam 5. Mengetahui keadaan umum dari klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
1. Keseimbangan
asupan dan haluaran
dalam 24 jam
2. Tidak terjadi
dispneu
Ketidakefektifan Respiratory status : Airway Management 10. Jalan nafas merupakan hal utama yang
bersihan jalan nafas Airway patency 7. Posisikan pasien untuk memaksimalkan harus diperhatikan dalam pernafasan
b.d produksi sekret Setelah dilakukan ventilasi 11. Mengencerkan sekret yang mengganggu
berlebih (post operasi) tindakan 8. Berikan bronkodilator jika perlu. jalan nafas
keperawatan selama 9. Monitor respirasi dan status O2. 12. Memantau adanya sumbatan pada jalan
................. masalah 10. Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas
dapat teratasi dengan 11. Keluarkn sekret dengan batuk atau 13. Mengurangi sesaknya secara mandiri
kriteria hasil : suction dengan teknik non farmakologi
 Mendemonstrasikan 12. Auskultasi suara nafas, catat 14. Memenuhi kebutuhan oksigen klien
suara nafas yang adanya suara tambahan 15. Memantau respon tubuh terhadap sesak
bersih Airway Suction dan intervensi yang diberikan
 Menunjukkan jalan 4. Auskultasi suara napas sebelum dan
nafas yang paten sesudah suctioning 1. Memantau pernafasan secara komprehensif
 Saturasi O2 5. Berikan oksigen untuk memfasilitasi 2. Memenuhi kebutuhan oksigen klien
dalambatas normal suction 3. Mencegah infeksi nosokomial
6. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
Kerusakan integritas Penyembuhan
Jaringan b/d prosedur Luka:Primer
bedah Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .....................
kerusakan jaringan
pasien dapat diatasi,
dengan:
Kriteria hasil:
Kondisi luka tidak ada
eritema, edema,bau
busuk)
Perawatan Luka 1. Mengevaluasi kondisi luka dan perubahan
1. Periksa luka (panjang, lebar, kedalaman, yang terjadi pada luka
warna kulit, kelembaban, eksudat, 2. Menjaga agar luka tidak terkontaminasi
keadaan di sekitar luka, suhu) 3. Menjaga ke sterilan luka
2. Bersihkan daerah luka 4. Meminimalkan kontaminasi
3. Lakukan dressing luka dengan kasa
steril
4. Gunakan sarung tangan ketika merawat
luka
Risiko Cardiac pump Cadiac Care 1. Biasnya terjadi takikardi (meskipun pada saat
ketidakefektifan Effectiveness 1. Monitor status kardiovaskuler istirahat) untuk mengkompensasi penurunan
perfusi jaringan Circulation status 2. Monitor status pernafasan kontraktilitas ventrikel.
jantung faktor risiko Tissue Prefusion: 3. Monitor abdomen sebagai indikator 2. S1 dan S2 mungkin lemah karena
hipertensi dan obesitas cardiac, periferal penurunan perfusi menurunnya kerja pompa. Irama Gallop
§ Vital Sign Status 4. Monitor balance cairan umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran
Setelah dilakukan asuhan 5. Monitor adanya perubahan tekanan darah kesermbi yang disteni. Murmur dapat
keperawatan darah menunjukkan Inkompetensi/stenosis katup.
selama .......................... 3. Penurunan curah jantung dapat menunjukkan
6. Atur priode latihan dan istirahat untuk
risiko ketidakefektifan menghindari kelelahan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis,
perfusi jaringan jantung pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat
7. Monitor toleransi aktivitas pasien
teratasi dengan kriteria hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan
Fluid management
hasil: pulse alternan.
1. Pertahankan catatan intake dan output
Tekanan systole dan 4. Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan
yang akurat
diastole dalam rentang darah dapat meningkat. Pada CHF lanjut
2. Monitor status hidrasi (kelembaban
normal. tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi
membran mukosa, nadi adekuat,
1. Nadi perifer kuat dan dan hipotensi tidak dapat normal lagi.
tekanan darah ortostatik), jika
simetris. 5. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi
diperlukan
2. Tidak ada oedem perifer ekunder terhadap tidak dekutnya curh
3. Monitor vital sign sesuai indikasi
perifer dan asites. jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis
penyakit
3. Bunyi jantung dapt terjadi sebagai refrakstori PJK. Area
4. Monitor masukan makanan/cairan dan
normal yang sakit sering berwarna biru atu belang
hitung intake kalori harian
4. Kelelahan yang karena peningkatan kongesti vena.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
ekstrim tidak ada 6. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
pemberian terapi cairan sesuai program
5. Tidak ada ortostatik aktivitas karena efek obat (vasodilasi),
6. Kolaborasikan pemberian diuretik
hipertensi. perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh
sesuai program.
fungsi jantung.
Vital Sign Monitoring
7. Penurunan/ketidakmampuan miokardium
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
untuk meningkatkan volume sekuncup
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
selama aktivitas dpat menyebabkan
3. Monitor kualitas dari nadi
peningkatan segera frekuensi jantung dan
4. Monitor adanya pulsus paradoksus
kebutuhan oksigen juga peningkatan
5. Monitor bunyi jantung
kelelahan dan kelemahan.
6. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Dapat menunjukkan peningkatan
7. Monitor suara paru
dekompensasi jantung daripada kelebihan
8. Monitor pola pernapasan abnormal
9. Monitor suhu, warna, dan kelembaban aktivitas.
kulit 9. Dengan menurunnya CO mempengaruhi
10. Monitor sianosis perifer suplai darah ke ginjal yang juga
11. Identifikasi penyebab dari perubahan mempengaruhi pengeluaran hormone
vital sign aldosteron yang berfungsi pada proses
pengeluaran urine.
10. Untuk mengetahui fungsi pompa jantung
yang sangat dipengaruhi oleh CO dan
pengisian jantung.
Risiko Circulation status Monitoring neurologis Monitoring neurologis
ketidakefektifanperfus Tissue perfusion; 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi 1. Mengetahui keadaan umum pasien
i jaringan serebral cerebral dan bentuk pupil 2. Mengetahui keadaan umum pasien
dengan faktor resiko Setelah dilakukan 2. Monitor tingkat kesadaran pasien 3. Mengetahui keadaan umum pasien
hipertensi tindakan keperawatan 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Mengetahui apakah terjadi peningkatan TIK
selama ......................., 4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, 5. Mengidentifikasi efek obat terjadap
diharapkan suplai aliran muntah kesadaran pasien
darah keotak lancar 5. Monitor respon pasien terhadap 6. Mengobservasi tanda peningkatan TIK
dengan kriteria hasil: pengobatan 7. Mengidentifikasi keadaan umum dan respon
1. Tekanan sistol dan 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat pasien jika terjadi penurunan kesadaran
diastole dalam 7. Observasi kondisi fisik pasien Vital sign monitoring
rentang normal 8. Posisikan head up 30 0 1. Mengetahui respon tanda vital teradap
(120/80 mmgHg) Vital sign monitoring perubahan kondisi pasien
2. Pupil isokor 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Tekanan darah tinggi, nadi menurun bisa
3. Bebas dari kejang 2. Catat adanya fluktuasi TD menjadi penyebab berkaitan penurunan
4. Tanda-tanda vital 3. Monitor adanya curshing triad. perfusi otak
stabil 4. Identifikasi penyebab perubahan tanda 3. Meliputi perubahan TD, nadi bradikardi)
- TD : 120/80 vital 4. Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
mmHg Oxygen theraphy berkaitan penurunan perfusi otak
- S : 36,5-37,5 ̊C 1. Bersihkan jalan nafas dari secret Oxygen theraphy
- R : 16-20 x/menit 2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 1. Jalan nafas yang bersih akan memaksimalkan
- N : 60-80 x/menit 3. Berikan oksigen sesuai intruksi masuknya O2
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen 2. Memberikan o2 sesuai instruksi untuk
dan sistem humidifier memenuhi kebutuhan O2 pasien
5. Beri penjelasan kepada pasien tentang 3. Menurunkan TIK dan tekanan perfusi otak
pentingnya pemberian oksigen 4. Memonitor keadaan O2 melalui SpO2 untuk
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi mengetahui apakah O2 adekuat
7. Monitor respon pasien terhadap 5. Memberikan penjelasan tentang pentingnya
pemberian oksigen pemberian O2 untuk keadaan pasien
8. Anjurkan pasien untuk tetap memakai 6. Hipoventilasi memerlukan penanganan yang
oksigen selama aktifitas dan tidur cepat agar dapat memberi terapi O2 yang
sesuai
 NOC : NIC :
Gangguan menelan
Aspiration Precautions Pencegahan Aspirasi
berhubungan dengan
Setelah dilakukan 1. Pantau tingkat kesadaran, reflex batuk,
gangguan neurologis
tindakan keperawatan reflex muntah, dan kemampuan
selama ............................ menelan.
dengan kriteria hasil:
2. Monitor status paru .
1. Kemampuan
3. Jaga dan mempertahankan jalan nafas
menelan adekuat
4. Posisikan klien tegak 90 derajat atau
2. Kemampuan untuk
sejauh mungkin.
mengosongkan
5. Cek penempatan/kepatenan NGT :
rongga mulut
menempatkan kateter tip dalam keadaan
3. Kondisi pernafasan,
tertutup pendorongnya di ujung selang
ventilasi adekuat.
NGT. Aspirasi isi lambung, kemudian
4. Dapat mentoleransi
cek PH.
ingesti makanan
6. Kaji residu lambung.
tanpa terdesak atau
7. Berikan makanan via NGT sesuai
aspirasi.
prosedur.
8. Tinggikan tempat tidur 30 sampai 40
menit setelah makan.
9. Berikan oral hygine.
Hambatan mobilitas fisik Movement Exercise Therapy: Joint Mobility 1. Menentukan pergerakan sesuai kemampuan klien
b/d gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan batasan pergerakan sendi dan 2. Memaksimalkan pergerakan sesuai dengan
neuromuskular keperawatan selama 1 x 30 efeknya terhadap fungsi sendi keadaan klien
menit tingkat mobilitas 2. Jelaskan pada keluarga tujuan serta manfaat 3. Meningkatkan motivasi
klien meningkat dengan melakukan latihan 4. Gerakan yang sesuai memberikan efektifitas
kriteria hasil : 3. Lakukan ROM pasif dengan bantuan sesuai 5. Perawatan melibatkan keluarga
1. Tidak ada kekakuan indikasi 6. Meningkatkan kontinuitas latihan
sendi klien 4. Instruksikan keluarga/klien cara ROM pasif 7. Menilai efektivitas latihan
atau aktif dengan bantuan

Hambatan Comfort status : Religious Rituals Enhancement

religiositas b.d psikospiritual 1. Identifikasi keinginan pasien 1. Memberikan intervensi spiritual
penyakit Setelah dilakukan terhadap ekspresi keagamaan sesuai dengan kebutuhan dan
asuhans selama 2. Koordinasikan atau sediakan kemampuan pasien
.................. klien pelayanan penyembuhan (sesuai 2. Pelayanan penyembuhan
 kecemasan teratasi dgn
kriteria hasil:
 Kebutuhan
spiritual pasien
tercukupi
 Keluarga tidak
merasa terbebani
secara spiritual
Inkontinensia urin Urinary contiunence
b.d refleks gangguan Setelah dilakukan
neurologis diatas tindakan keperawatan
lokasi pusat selama .....................,
mikturisi masalah teratasi
keyakinan)
3. Berikan rekaman video atau audio
tentang keagamaan
4. Bantu dengan modifikasi untuk
acara ritual dalam rangka memenuhi
kebutuhan spitual karena
ketidakmampuan atau sakit
Urinary retention care
1. Lakukan penilaian kemih yang
komprehensif berfokus pada
inkontinensia (misanya, output urin, 2. mengetahui keseimbangan cairan
pola berkemih)
dikondisikan sesuai keadaan dan
kebutuhan pasien
3. Pada pasien dengan penurunan
kesadaran salah satu indra yang
berfungsi adalah pendengaran, audio
dapat mencukupi kebutuhan spiritual
secara adekuat
4. Intervensi spiritual menyesuaikan
dengan kondisi pasien
1. sebagai acuan dalam pemberian terapi
nantinya
3. Retensi urine dapat terjadi menyebabkan
 dengan kriteria hasil: 2. Pantau intake dan output cairan distensi jaringan dan potensial resiko
 Kandung kemih 3. Pantau tingkat distensi kandung infeksi sehingga perlu dipantau
kosong secara kemih dengan palpasi atau perkusi pengosongan blader
penuh. 4. Lakukan kateterisasi dan perawatan 4. Untuk memudahkan pasien dalam
 2. Tidak ada residu kateter urine eleminasi
urine
 Balance cairan
seimbang

Ketidakefektifan Circulation status Peripheral Sensation Management 1. Mengetahui status sirkulasi tubuh
perfusi jaringan Tissue Perfusion : 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Mengetahui reflex fisiologis klien
perifer b.d post cerebral 2. Monitor adanya daerah tertentu yang 3. Indikasi baik atau tidaknya sirkulasi ke
operasi (besar) Setelah dilakukan hanya peka terhadap rangsangan perifer
tindakankeperawatan panas/dingin/tajam/tumpul 4. Indikasi untuk sirkulasi maksimal
 selama ....................
diharapkan masalah
dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
 Tekanan systole
dan diastole dalam
rentang normal
 Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan
intrakranial
3. Monitor parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor TIK (tekanan intra cranial)
6. Batasi pergerakan
7. Kolaborasi memanajemen nutrisi
8. Kolaborasi pemberian obat-obatan
9. Berikan posisi yang sesuai
5. Mencegah adanya gejala TIK pada klien
6. Menghindari kelelahan dan untuk
pemulihan post operasi
7. Menambah asupan tenaga untuk tubuh
8. Membantu menguragi gejala dan respon
yang tidak nyaman untuk klien
9. Mencegah terjadinya peingkatan TIK,
sesak dsb

Intoleransi aktivitas Mobility Level Manajemen energi 1. Menentukan intervensi ROM pasif atau
Setelah dilakukan 1. Tentukan batasan pergerakan sendi aktif
tindakankeperawatan dan efek terhadap fungsi sendi 2. Memotivasi pasien untuk mampu
selama .................... 2. Jelaskan pada pasien atau keluarga melakukan terapi latihan
diharapkan masalah manfaat dan tujuan melakukan 3. Menghindari terjadinya nyeri saat latihan
 dapat teratasi dengan latihan sendi berlangsung
kriteria hasil: 3. Monitor lokasi dan kecenderungan 4. Menyiapkan diri pasien untuk memulai
 Menentukan adanya nyeri dan ketidaknyamanan latihan
aktivitas apa saja selama pergerakan/ aktivitas 5. Posisi tubuh dapat memudahkan
yang boleh 4. Inisiasi pengukuran kontrol nyeri pergerakan sendi secara optimal
dilakukan oleh sebelum memulai latihan sendi 6. Melatih tidak ada kekuan pada sendi
pasien 5. Bantu pasien mendapatkan posisi 7. Mengintruksikan keluarga dapat
 Terjadi mobilisasi tubuh yang optimal untuk melakukan secara mandiri
pada pasien pergerakan sendi pasif maupun aktif 8. Mempersiapkan diri pasien untuk dapat
 Tidak ada 6. Lakukan latihan ROM aktif dan mengikuti latihan
kekakuan sendi pasif sesuai indikasi 9. Dukungan positif pada pasien dapat
dan otot 7. Instruksikan pasien atau keluarga membuat pasien merasa dihargai saat
cara melakukan latihan ROM aktif melakukan latihan
dan pasif 1.
8. Dukung pasien untuk melihat
gerakan tubuh sebelum memulai
latihan
9. Sediakan dukungan positif dalam
melakukan latihan sendi

Penurunan curah Circulation status Cardiac care 1. Mengetahui status sirkulasi tubuh
jantung b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital dan rekam 2. Mengetahui reflex fisiologis klien
perubahan preload tindakankeperawatan ekg 3. Indikasi baik atau tidaknya sirkulasi ke
selama ......................... 2. Monitor adanya daerah tertentu yang perifer
diharapkan masalah hanya peka terhadap rangsangan 4. Indikasi untuk sirkulasi maksimal
dapat teratasi dengan panas/dingin/tajam/tumpul
kriteria hasil: 3. Monitor parestesia, kebas,
 Tekanan systole kesemutan, hiperestesia dan
dan diastole dalam hipoestesia
rentang normal 4. Monitor intake dan output cairan
 Jantung dapat 5. Monitor TIK (tekanan intra cranial)
memenuhi 6. Batasi pergerakan
kecukupan oksigen 7. Kolaborasi memanajemen nutrisi
8. Kolaborasi pemberian obat-obatan
9. Berikan posisi yang sesuai
5. Mencegah adanya gejala TIK pada klien
6. Menghindari kelelahan dan untuk
pemulihan post operasi
7. Menambah asupan tenaga untuk tubuh
8. Membantu menguragi gejala dan respon
yang tidak nyaman untuk klien
9. Mencegah terjadinya peingkatan TIK,
sesak dsb
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No. Implementasi Ttd
dan Jam Diagnosa
V. EVALUASI KEPERAWATAN

NO
TGL/JAM EVALUASI TTD
DIAGNOSA
 NO
TGL/JAM EVALUASI TTD
DIAGNOSA
REFERENSI :
Herdman, T.H. 2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &
Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10. Jakarta: EGC

Jhonson, Marion dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louise,
Misouri: Mosby, Inc

McCloskey, Joanne C, 2008. Nursing Intervention Classification (NIC). St. Louise,

Misouri: Mosby, Inc

Nurarif AH dan Kusuma H., 2001, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda-NIC-NOC jilid 1 dan 2. Panduan PenyusunanAsuhan
keperawatan professional. Yogyakarta: Media Action