WRAP UP

JOURNAL READING

Severe oral and intravenous insecticide mixture poisoning

with diabetic ketoacidosis: a case report

BLOK EMERGENSI

Kelompok A-4
Ketua : Kevin Wira Hilardi (1102016095)
Anggota : Audi Beryl Javier (1102016034)
Desti Dhea Izzani (1102015055)
Handis F Ramadhan (1102015088)
Istiqomah Hidayati (1102015106)
Annisa Nabila Asmahani (1102016028)
Lena Fitriyana (1102016102)
Mahesa Kurnianti Putri (1102016108)
Megan Grishelda Purnomo (1102016116)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2019-2020
Latar Belakang Masalah
Maraknya penggunaan pestisida dalam perlindungan kesehatan masyarakat dan pengendalian
hama pertanian telah menyebabkan polusi lingkungan dan bahaya bagi kesehatan, termasuk
kasus keracunan akut dan kronis pada manusia. Ketoasidosis diabetikum merupakan
manifestasi yang tidak umum dari keracunan pestisida akut. Jurnal ini meneliti dan melaporkan
kasus keracunan campuran pestisida dengan ketoasidosis diabetikum pada orang dewasa
dengan outcome yang baik setelah menerima pengobatan suportif dan atropin dalam dosis
besar.

Toksisitas pestisida dapat diakibatkan melalui konsumsi oral, inhalasi, dan penyerapan melalui
kulit, tetapi jarang melalui suntikan. Salah satu efek buruk yang dilaporkan pada paparan
pestisida pada manusia adalah hiperglikemia. Organofosfat (OP) dapat mempengaruhi
homeostasis glukosa tubuh melalui beberapa mekanisme termasuk stres fisiologis, stres
oksidatif, penghambatan paraoksonase, stres nitrosatif, pankreatitis, penghambatan
cholinesterase, stimulasi kelenjar adrenal, dan gangguan pada metabolisme hati tryptophan.

Subjek
Seorang pria Arab Maroko berusia 30 tahun belum menikah dibawa ke UGD dalam waktu dua
jam setelah mencoba bunuh diri dengan keracunan insektisida akut. Dia menelan dan
menyuntikkan sendiri secara intravena ke lengan kirinya jumlah yang tidak diketahui dari
insektisida Synergy® (campuran chloribrifos 50% (CPF) dan cypermethrin 5% (CM)).

Pria tersebut memiliki riwayat penyalahgunaan polis aktif benzodiazepin, alkohol, ganja, dan
obat-obatan rekreasional yang digunakan secara injeksi intravena. Orang tuanya melaporkan
bahwa ia kabur dari rumah sejak masa remaja. Ia juga menderita gangguan isolasi sosial dan
delusi agama, tetapi tidak pernah berkonsultasi dengan psikiater.

Tujuan
Peneliti ingin menyajikan kasus keracunan campuran pestisida yang parah dengan ketoasidosis
diabetikum pada orang dewasa dengan hasil yang lebih baik setelah pengobatan suportif dan
atropin dosis besar.
Manfaat
Menegakkan diagnosis dari komplikasi keracunan pestisida sangat penting untuk dilakukannya
penanganan yang tepat sehingga dapat menimbulkan prognosis yang baik.

Waktu dan Tempat

Penelitian ini dilakukan selama 4 minggu pada tahun 2014 yaitu dimulai saat pasien masuk ke
UGD setelah 2 jam keracunan. Dan bertempat di pusat Anti Racun et de Pharmacovigilance du
Maroc, Rabat, Maroko.

Metode
Metode yang digunakan pada penelitian ini adalah dengan menggali informasi dari anamnesa
pasien dan keluarga, serta melakukan observasi dari hasil pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang selama pasien dirawat dan mengikuti perjalanan penyakitnya hingga pulih.

Hasil
Pasien keracunan campuran dari OP dan piretroid (PYR). Saat dibawa ke UGD, pada
pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital menunjukkan denyut nadi 100 kali per menit,
tekanan darah 170/100 mmHg, laju pernapasan 25 kali per menit dan banyak cairan yang keluar
melalui oral. Pasien demam dan memiliki rhonchi di seluruh dadanya. Saturasi oksigen 80%,
skor Glasgow Coma Scale 6/15. Tidak ada fasikulasi. Pasien juga menderita miosis. Ia
memerlukan ventilator dan dirawat di Medical Intensive Care Unit (MICU).

Dalam beberapa jam, ia mengalami hipotermia (34 ° C), bradikardi (35 denyut per menit)
dengan fasikulasi umum, tremor, air liur berlebihan, sekresi bronkial, dan bronkospasme.
Pemeriksaan fisik menunjukkan hiperemia yang memanjang dari sepertiga proksimal lengan
bawah ke daerah aksila dengan edema parah di fossa antecubital tanpa indurasi atau nekrosis.
Air seni berwarna cokelat kemerahan. Saat masuk ke MICU, ditemukan hiperglikemia (2,42 g
/ L), rhabdomyolysis (tingkat creatine kinase dalam darah adalah 1188 UI / L) dan kadar
bikarbonat yang rendah (16 mEq / L). Fungsi ginjal, hati dan kadar serum natrium, kalium,
kalsium, dan magnesium normal. Gambaran darah menunjukkan leukositosis. Skrining untuk
benzodiazepin, obat antiepilepsi, amfetamin, etanol, kokain, ekstasi, tetrahydrocannabinol,
morfin dan turunannya negatif. Cholinesterase sel darah merah dan plasma esterase sangat
rendah (<10%). Sinar-X dada dan elektrokardiogram normal.
Terapi diberikan dengan cairan intravena (IV), atropin, fenobarbital, IV natrium bikarbonat,
dan penghangatan kembali eksternal eksternal. Atropin (2 mg) diberikan setiap 10 menit
selama empat jam, diikuti dengan infus dengan kecepatan 2,5 mg per jam.

Pada hari ke 3, pasien mengalami stroke dengan hipotensi (80/50 mmHg) dan takikardia (143
denyut per menit). Tes laboratorium menunjukkan hiperglikemia berat (4,49 g / dL),
hipokaliemia (2,4 mEq / L), glikosuria, ketonuria, dan kadar bikarbonat yang rendah (12 mEq
/ L). Hasil analisis gas darah arteri pH 6,99, PaCO2 73 mmHg, PaO2 195 mmHg (FiO2 70%),
dan HCO3ˉ 17,6 mEq / L, menunjukkan asidosis campuran. Pengobatan, termasuk cairan IV,
infus insulin, kalium parenteral, natrium bikarbonat, adrenalin dengan laju 6 mg per jam dan
hidrokortison-hemisuksinat dimulai. Pengobatan dengan atropin dan perawatan suportif
dilanjutkan.

Pada hari ke 5, ia mengalami hipertermia dengan kedinginan. Rontgen dada normal. Tingkat
prokalsitonin dan CRP meningkat. Streptococcus pneumoniae diisolasi dari sampel bronkial
distal yang dilindungi. Dua bakteri, Klebsiella pneumoniae dan Staphylococcus hominis
diisolasi dari darah. Terapi antibiotik empiris dengan ceftriaxone dan gentamicin dimulai dan
dimodifikasi menjadi imipenem setelah hasil bakteriologis tersedia. Nilai glukosa normal dan
tidak memerlukan terapi insulin lebih lanjut, pasien sudah tidak dalam keadaan asidosis.

Pengobatan dengan adrenalin dihentikan pada hari ke 6. Pasien menggunakan ventilator selama
7 hari dan atropin selama 10 hari. Konsultasi psikiatri yang dilakukan selama rawat inap
mengungkapkan bahwa pasien berupaya bunuh diri menunjukkan keadaan psikosis. Ia
dipulangkan setelah 13 hari dirawat dan dilanjutkan terapi antibiotik, pemantauan klinis dan
memulai obat antipsikotik. Kolinesterase serum telah pulih empat minggu setelah keracunan.

Diskusi
Penggunaan dua senyawa aktif campuran dapat memberikan aksi cepat dan efek residual yang
lebih banyak daripada diaplikasikan sendiri secara berurutan. Produk yang digunakan oleh
pasien dalam pencobaan bunuh diri adalah campuran CPF dan CM.

Koeksposur terhadap CPF dan CM menghambat hidrolisis CM, yang menyebabkan

peningkatan konsentrasi jaringan. Demikian pula, okson CPF (metabolit toksik CPF) secara
kuat dan ireversibel menghambat hidrolisis CM.
Pasien menunjukkan tanda-tanda klinis yang berhubungan dengan penghambatan
acetylcholine esterase (ChE) oleh CPF tetapi juga tremor dan hipersalivasi yang
berkepanjangan karena perpanjangan aksi CM oleh penghambatan hidrolisis CM.
Pilesteresterase serum pasien sangat rendah (<10%) dan kemudian pulih pada empat minggu
setelah keracunan.

Hiperglikemia, setelah paparan OP, telah dikonfirmasi dalam penelitian pada hewan.
Mekanisme hiperglikemia yang ditunjukkan dalam penelitian ini adalah stres oksidatif,
penghambatan paroxanase, stimulasi kelenjar adrenal dan pelepasan katekolamin, dan efeknya
terhadap metabolisme tryptophan hati. Hiperglikemia transien dan glikosuria juga ditemukan
pada keracunan OP akut.

Pasien tidak memiliki riwayat diabetes, hemoglobin glikosilasi normal dan tidak ada episode
lain dari hiperglikemia yang terjadi selama rawat inap. Obat-obatan yang diberikan kepada
pasien sebelum pengobatan hiperglikemia, yaitu fenobarbital dan atropin, tidak menyebabkan
hiperglikemia sebagai efek samping. Peneliti telah mengecualikan penyalahgunaan narkoba
karena identifikasi obat-obatan terlarang dan obat-obatan psikopat negatif, dan karena terjadi
peningkatan kesehatan pasien setelah terapi atropin dan perawatan suportif. Ketoasidosis
diabetikum merupakan manifestasi yang tidak umum terjadi pada keracunan pestisida. Pernah
ditemukan kasus keracunan dengan ketoasidosis diabetikum tapi pada anak-anak, bukan pada
orang dewasa.

Kesimpulan
Menurut peneliti, kasus ini adalah kasus ketosisidosis diabetikum pertama yang disebabkan
oleh keracunan pestisida yang dialami pada orang dewasa. Stres oksidatif yang disebabkan
oleh OP dan PYR dapat berperan dalam pengembangan gangguan metabolisme glukosa.
Mekanisme pasti dari tindakan ini perlu diselidiki lebih lanjut. Menegakkan diagnosis
komplikasi keracunan pestisida sangat penting untuk pengobatan dan untuk meningkatkan
prognosis.
 DAFTAR PUSTAKA

Badrane. N. et all. (2014). Severe oral and intravenous insecticide mixture poisoning with
diabetic ketoacidosis: a case report. BioMed Central. 7:485