No.

Status: ……………

STATUS PENDERITA MORBUS HANSEN

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. RY No. Med. Rek : …………………………

Umur : 35 tahun Suku/bangsa : Minang
Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan Agama : Islam
Pendidikan : ………………….. Tempat/tgl lahir: …………………………
Alamat : Solok Jumlah keluarga: 5 orang
Sosio-ekonomi keluarga : Rp. 2.000.000 / bulan (Kesan: baik/cukup/kurang)
Datang sendiri / Dikirim oleh: …………………………………………………….

ANAMNESIS: - Auto/ alloanamnesis dari : ………………………………… (Hubungan: …………………… )

- Tanggal : 18 Mei 2016

Keluhan utama:
a. Rasa baal √ d. Bercak tebal (infiltrat)
b. Bercak putih e. Lain-lain : ………………………………………………………..
c. Bercak merah

Keluhan tambahan:
a. Baal √ e. Pegal linu √
b. Kesemutan √ f. Nyeri sendi √
c. Demam √ g. Tidak ada keluhan tambahan
d. Badan lemah √ h. Lain-lain : ………………………………………………………..

Riwayat perjalan penyakit:

- Penyakit diderita sejak tahun 2016 bulan 1 hari 28
- Telah/ belum diobati:
a. Dengan :
a. DDS b. Rifampisin c. Klofasimin d. Steroid e. Lain-lain √
b. Berobat sejak : 4 bulan yang lalu, Tahun 2016 bulan 1 hari 28
c. Berobat secara : a. Teratur √ b. tidak teratur
d. Berobat pengobatan : a. membaik b. tetap c. Memburuk √
- Komplikasi yang sering timbul:
a. Benjol-benjol merah yang nyeri
b. Nyeri buah zakar
c. Borok/luka
d. Nyeri kesemutan
e. Nyeri sendi
f. Demam
g. Lesi lama lebih aktif
h. Timbul lesi baru
i. Gangguan penglihatan (kabar/visus/mata merah)
j. Mata berair
k. Kelopak mata tidak dapat menutupi
l. Mulut mencong

- Pernah dirawat di RS:

a. Ya, karena: ……………………………………………………………………………………………………………
b. Tidak √
 - Pernah tinggal di daerah endemis:
a. Ya, di: …………………………………………………………………………
b. Tidak √

Riwayat kontak dan keluarga

- Anggota keluarga tersangka MH : a. tidak ada √ b. ada
- Tetangga tersangka MH : a. tidak ada √ b. ada
- Sahabat tersangka MH : a. tidak ada √ b. ada
- Lain-lain tersangka MH : a. tidak ada √ b. ada
- Kemungkinan kontak : ….. Th ….. bln …… hari yll
- Susunan keluarga (jenis kelain, umur, hubungan, MH +/-)
1. Zal Anas, laki-laki, 37 tahun, MH -
2. Gelvin, laki-laki, 9 tahun, anak pertama, MH -
3. Zaskia, perempuan, 7 tahun, anak kedua, MH -
4. Aldo, laki-laki, 5 tahun, anak ketiga, MH -
Riwayat penyakit dahulu
- Vaksinasi BCG : a. pernah, tahun ………………….. b. Tidak √
- Tuberkulosis : a. pernah, tahun ………………….. b. Tidak √
- Lain-lain : ……………………………………………………………………….

STATUS GENERALIS
- Keadaan umum : a. tampak sakit b. tidak tampak sakit √
- Konjungtiva : a. pucat b. Tidak √
- Keadaan gizi : BB …………… kg, TB …………….. cm
- Kesan : a. baik b. Cukup √ c. kurang
- Mata : a. Normal √ b. tidak, yaitu: ……………………………………………
- Hidung : a. Normal √ b. tidak, yaitu: ……………………………………………
- Jantung : a. Normal √ b. tidak, yaitu: ……………………………………………
- Paru-paru : a. Normal √ b. tidak, yaitu: ……………………………………………
- Abdomen : a. Normal √ b. tidak, yaitu: ……………………………………………
- KGB regional : a. Normal √ b. tidak, yaitu: ……………………………………………

STATUS DERMATOLOGIKUS
- Lokalisasi:
a. Muka √ 9. Lengan atas √
b. Telinga √ 10. Lengan bawah √
c. Leher 11. Tungkai atas
d. Dada 12. Tungkai bawah
e. Perut √ 13. Tangan √
f. Punggung 14. Kaki
g. Bokong 15. Genitalia
h. Badan 16. Universal

- Penyebaran lesi:
a. Unilateral
b. Bilateral asimetris √
c. Bilateral simteris

- Morfologi lesi:
a. Bercak/makula : a. eritem b. Hipopigmentasi c. Hiperpigmentasi √
b. Infiltrasi : a. papul b. nodus c. plakat d. difus
c. Punched out : a. ada b. tidak ada
d. Lesi satelit : a. ada b. tidak ada
 e. Lain-lain : ……………………………………………………………………………………
- Jumlah lesi: a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. ≥ 5 √
- Perabaan permukaan lesi: a. halus b. kasar (berskuama) √
- Ukuran lesi: a. milier b. lentikuler c. Numuler √ d. Plakat √
- Batas lesi: a. Tegas √ b. tidak tegas √

Status Dermatologikus

- Gangguan sensibilitas:
a. Rasa tusuk : a. tidak ada b. tidak jelas √ c. jelas
b. Rasa raba : a. tidak ada b. tidak jelas √ c. jelas
c. Rasa suhu : a. tidak ada b. tidak jelas √ c. jelas
 - Pembesaran saraf perifer: [ a: unilateral, b: bilateral, c: tidak ada √]
a. N. Aurik. Mg. : a, b, c: ( jelas, tidak jelas, nyeri, keras)
b. N. Radialis : a, b, c: ( jelas, tidak jelas, nyeri, keras)
c. N. Ulnaris : a, b, c: ( jelas, tidak jelas, nyeri, keras)
d. N. Medianus : a, b, c: ( jelas, tidak jelas, nyeri, keras)
e. N. Peroneus lat : a, b, c: ( jelas, tidak jelas, nyeri, keras)
f. N. Tibialis post : a, b, c: ( jelas, tidak jelas, nyeri, keras)
g. Lain-lain : ………………………………………………………….

- Tes kekuatan otot (skala M.R.C):

a. M. Orb. Okuli :1 2 3 4 5 √
b. M. abd. Digiti min. :1 2 3 4 5 √
c. M. Inter. Oss. Dors. :1 2 3 4 5 √
d. M. Abd. Poll. Brev :1 2 3 4 5 √
e. M. Tibialis Ant. :1 2 3 4 5 √

- Kelainan lain-lain: [a: unilateral, b: bilateral, c: tidak ada √]

a. Kontraktur : a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
b. Mutilasi : a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
c. Absorbsi : a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
d. Atrofi otot : a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
a, b, c jari tangan ka/ki I, II, III, IV, V
Lain-lain ……………………………………………..
e. Xerosis kutis : a, b, c di lengan ka/ki, tungkai ka/ki
Lain-lain ……………………………………………..
f. Ulkus trofik : a, b, c di plantar pedis, dorsum pedis, tangan
Lain-lain ……………………………………………..
g. Madarosis : a, b, c di bulu alis ka/ki, bulu mata ka/ki
Lain-lain ……………………………………………..
h. Lagophthalmus : a, b, c di kelopak mata ka/ki, sup/inf
i. Claw hand : a, b, c di tangan ka/ki
j. Ape hand : a, b, c di tangan ka/ki
k. Wrist drop : a, b, c di tangan ka/ki
l. Dropped foot : a, b, c di tangan ka/ki
m. Fasies leonina : a, b, c

- Pemeriksaan lain-lain:
a. Gunawan sign/ tes pilokarpin : a. + b. - di ………………………………………..
b. Tes histamin : a. + b. - di ………………………………………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium rutin:
a. Darah : Hb ………………. Lekosit ……………………. LED ……………………
b. Diffcount : ………. / …………. / …………. / ………….. / …………… / ………………
c. Urine : …………………………………………………………………………………….
d. Faeses : …………………………………………………………………………………….
e. Lain-lain : …………………………………………………………………………………….
- Pemeriksaan bakterioskopik:
No Lokalisasi lesi Densitas Solid Frag Gran
1 Dagu +2/+3
2
 3
4
5
6
7
Jumlah: …………….
Kesan: BI: ………………..
MI: ………………..

- Pemeriksaan lepromin: tanggal: ……………………………..

a. Fernandez : tanggal: …………. Hasil: -, +1, +2, +3, +4
b. Mitsuda : tanggal: …………. Hasil: -, +1, +2, +3, +4
- Pemeriksaan histopatologis:
a. Tanggal: …………………………………
b. No: ………………………………………..
c. Lokalisasi lesi : ………………………………………………………………………………………………..
d. Efloresensi : ………………………………………………………………………………………………..
e. Hasil (isi lengkap):
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS
- Morbus hansen tipe: MB
a. LL b. BL c. BB d. BT e. TT f. I g. Neural
- Dengan:
a. ENL
b. Reversal
c. Cacat : …………………………………… derajat I/ II
d. Neuritis
e. Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………

PENGOBATAN:
1. DDS : 100 mg/hari diminum di depan petugas, dilanjutkan 100 mg/hari diminum
di rumah
2. Rifampisin : 600 mg/bulan diminum di depan petugas
3. Klofasimin : 300 mg/bulan diminum di depan petugas, dilanjutkan 50 mg/hari diminum
di rumah
4. Steroid : ……………………………………………………………………
5. BI : ……………………………………………………………………
6. Lain-lain : ……………………………………………………………………

TINDAKAN LAIN:
1. Fisioterapi : …………………………………………………………………………………………………………….
2. Operasi/bedah : …………………………………………………………………………………………………………….
 PENCACATAN PENCEGAHAN CACAT

Kunci: Rasa (V)

- Lingkari yang benar, misalnya: Pemendekan
Tidak/ ya atau K S L Kurang/ mati rasa (X)
Luka (W)
- Kekuatan Otot: Kontraktur / kaku (S)
K = Kuat Kulit pecah
S = Sedang/lemah Clawing/ bengkok (C)(tanpa kaku)
L = Lumpuh

- Merawat diri: (D) bila telah diajar

melakukan RAWAT DIRI

Tanggal: 18 Mei 2016 Tanggal:

MATA Kanan Kiri MATA Kanan Kiri

Lagoftalmus Tidak / ya Tidak / ya Lagoftalmus Tidak / ya Tidak / ya

TANGAN Kanan Kiri TANGAN Kanan Kiri

a. Nyeri tekan Tidak / ya Tidak / ya a. Nyeri tekan Tidak / ya Tidak / ya

Saraf ulnaris Saraf ulnaris

b. Kekuatan otot: b. Kekuatan otot:

Jari ke-5 K/S/L K/S/L Jari ke-5 K/S/L K/S/L
Ibu jari K/S/L K/S/L Ibu jari K/S/L K/S/L

c. Rasa raba: c. Rasa raba:

KAKI Kanan Kiri KAKI Kanan Kiri

a. Nyeri tekan a. Nyeri tekan

Saraf Peroneus Tidak / ya Tidak / ya Saraf Peroneus Tidak / ya Tidak / ya
Saraf. Tb. Post Tidak / ya Tidak / ya Saraf. Tb. Post Tidak / ya Tidak / ya

b. Kekuatan otot: b. Kekuatan otot:

Kaki ke atas K/S/L K/S/L Kaki ke atas K/S/L K/S/L

c. Rasa raba: c. Rasa raba:

 PENGAMATAN LANJUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. Tgl/Bln/Th

2. Klinis
- Makula Eritem
Hipopigmentasi

Hiperpigmentasi

- Infiltrat Papul

Nodus

- Lain-lain

3. Reaksi: - ENL

- RR

4. Bakteri - IM

- IB

5. Pengobatan - Rifampisin

- DDS

- Klofasimin

- Lain-lain