DOKUMEN FARMASI PASIEN

IRNA / RUANGAN :
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
DFP-1 LEMBAR PENGOBATAN
No. RM : Diagnosis : Tgl. MRS / KRS :
Nama : Diagnosis rujukan : Keterangan KRS :
BB/TB/LPT: kg / cm/ 1,346m2 Alasan MRS : Pindah Ruangan/ Tgl :
Alamat : Riwayat Penyakit : Nama Dokter :
Riwayat Alergi Nama Apoteker :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal Pemberian Obat
No. Nama obat dan dosis regimen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Paraf Apoteker
CATATAN :
- Riwayat pengobatan :
- Hasil RO/USG :
- Hasil CT Scan / MRI :
- Hasil Kultur :

Status Pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealth d. jamkesmas e. PKS f. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain : Jampersal/T4
Nama Pasien : No. RM :
Tanggal
No. DATA KLINIK (yang penting)
1. Suhu
2. Nadi
3. RR
4. Tekanan Darah
5. KU
6. GCS
7. Kejang
8. MS
9. Rh
10. Wh
11. Mual
12. Muntah
13. Diare
DATA LABORATORIUM
No. Tanggal
(yang penting)
1. DL : Hb DATA LAB.
Leukosit HCO3
Trombosit BE
2. LED LFT : SGOT
Diff. Count: SGPT
Eo/Baso/Btg/Seg/Limf/Mono
ANC Bili Total
3. SE : K Bili Dir/Indir
Na Lain-lain :
Cl/Phosphat Uric Acid
Ca/Mg Albumin
4. RFT : BUN GDA
Scr GDP
Ccr 2 jam PP
5. BGA : Ph UL/urinalysis
pCO2
pO2
 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
DFP-2 LEMBAR PENGkKAJIAN OBAT

Nama : No. RM : Dokter :

Umur : Ruangan : Apoteker :
Hari / Kode
No. Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal Masalah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kode Masalah :
1. Indikasi 3. Dosis obat 7. Lama Pemberian 10. Ketidaksesuaian RM dengan : 14. Kompabilitas obat
a. Tidak ada indikasi a. Kelebihan (over dosis) 8. Interaksi Obat a. Resep 15. Ketersediaan obat/
b. Ada indikasi, tidak ada terapi b. Kurang (under dosis) a. Obat b. Buku Injeksi kegagalan mendapat obat
c. Kontraindikasi 4. Interval Pemberian b. Makanan/minuman 11. Kesalahan penulisan resep 16. Kepatuhan
2. Pemilihan obat 5. Cara/ Waktu Pemberian c. Hasil laboratorium 12. Stabilitas Sediaan Injeksi 17. Duplikasi terapi
6.Rute Pemberian 9. Efek samping obat 13. Sterilitas sediaan injeksi 18. Lain-lain......
 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
DFP-3 LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)

Nama : No. RM : Dokter :

Umur : Ruangan : Apoteker :
Hari / Evaluasi
No. Manifestasi ESO Nama Obat Regimen Cara Mengatasi ESO
Tanggal Tgl. Uraian
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Lampiran 5
DFP-4 FORM RENCANA KERJA FARMASI DAN LEMBAR PEMANTAUAN
Nama Penderita : Farmasis :
No. DMK dan Ruang : Tanggal :

Parameter Hasil Akhir Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Tujuan Rekomendasi Frekuensi
yang yang
Farmakologi Terapi Pemantauan Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu Waktu
dipantau Diinginkan
 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
DFP-5 LEMBAR KONSELING

Nama : No. RM : Dokter :

Umur : Ruangan : Apoteker :
Hari /
No. Uraian Masalah Rekomendasi / Saran Tindak Lanjut
Tanggal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.