CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen

AUDIT No. Revisi

INTERAL Tgl. Terbit
Halaman

PUSKESMAS
PERAWATAN Triase
PAGATAN

RUANGAN : UGD
AUDITE : Herdayani, S. Kep. Ners
1. Elly Alawiyah, S. Kep, Ners
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL

Apakah petugas saat menilai pasien, secara bersamaan juga melakukan

1 tindakan sesuai dengan kedaruratan penderita, hingga waktu yang √
diperlukan untuk menilai dan menstabilkan pasien berkurang?

Apakah petugas dalam memilah pasien, melakukan penilaian kesadaran,

2 ventilasi, dan perfusi selama kurang dari 60 detik lalu mkemberikan tanda √
sesuai dengan pengelompokkan triase?
ni, S. Kep. Ners

TEMUAN
KET
TL
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen

AUDIT No. Revisi

INTERAL Tgl. Terbit
Halaman

PUSKESMAS
PERAWATAN TRANSFER PASIEN FORM RUJUKAN INTERNAL
PAGATAN

RUANGAN : Pendaftaran
AUDITE : Sumiati
1 Hj. Rakhmatiah, S. Kep., Ns
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL

Petugas kesehatan di unit pelayanan pengirim

1 Apakah petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien ? √

Apakah petugas memberikan informasi kepada pasien perihal

hasil identifikasi kebutuhan pasien bahwa diperlukan
2 √
pemeriksaan oleh petugas kesehatan lain demi terlaksanannya
asuhan yang menyeluruh ?

Apakah petugas memastikan pemahaman pasien akan

3 kebutuhan pemeriksaan oleh petugas kesehatan lain (petugas √
membuat infomed consent terhadap pasien yang menolak) ?

4 Apakah petugas membuat form ke unit yang dituju ? √

5 Apakah petugas memberikan form kepada pasien ? √

Apakah petugas menuliskan rencana pemeriksaan dan tindakan

6 √
direkam medis ?

7 Apakah petugas mengarahkan pasien sesuai dengan unit tujuan ? √

8 Apakah petugas menerima hasil ? √

Petugas diunit pelayanan penerima transfer pasien :

Apakah petugas menerima form / rekam medis permintaan

1 √
pemeriksaan pasien ?

2 Apakah petugas mengidentifikasi kebutuhan pasien ? √

Apakah petugas melakukan pemeriksaan dan tindakan sesuai

3 √
dengan kebutuhan pasien ?
Apakah petugas menuliskan hasil pemeriksaan dan tindakan
4 √
pada form / rekam medis ?
Apakah petugas mengarahkan pasien untuk kembali kepetugs
5 √
pengirim untuk mendapatkan tindakan lanjutan ?
KET
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen

AUDIT No. Revisi

INTERAL Tgl. Terbit
Halaman

PUSKESMAS
PERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KLINIS
PAGATAN

RUANGAN : POLI UMUM

AUDITE : dr. H. Sudaryono
1. Elly Alawiyah, S. Kep, Ners
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL

1
Apakah petugas pendaftaran melengkapi identitas pasien ? √

2 Apakah pemeriksa mencocokkan identitas pasien dengan rekam

medis ? √
3
Apakah pemeriksa melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ? √

4
Apakah pemeriksa melakukan anamnesis mencakup keluhan dan
riwayat penyakit , kemudian menulisnya ke dalam rekam medis ? √
Apakah pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik dan
5 pemeriksaan penunjang bila perlu, kemudian menulisnya ke
dalam rekam medis ? √

6 Apakah pemeriksa menentukan diagnosis dan menuliskannya ke

dalam rekam medis ? √

Apakah pemeriksa menentukan rencana penatalaksanaan dan

7 menuliskannya ke dalam rekam medis termasuk obat dan
tindakan ? √

Apakah pemeriksa menuliskan ke dalam rekam medis pelayanan-

8 pelayanan lainnya yang diberikan kepada pasien misalnya
konseling ? √
Apakah pemeriksa menyertakan bukti persetujuan tindakan ke
9 dalam rekam medis bila ada tindakan yang membutuhan
tindakan ? √

10 Apakah pemeriksa mencantumkan nama dan tanda tangan

dalam rekam medis ? √
KET
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen

AUDIT No. Revisi

INTERAL Tgl. Terbit
Halaman

PUSKESMAS
PERAWATAN CUCI TANGAN HIGIENIS
PAGATAN

Ruangan : Poli Gigi

Audite : Mutia Syafarina, ,A. Mkg
1. Elly Alawiyah, S. Kep, Ners
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL

1 Apakah petugas memastikan terdapat sarana cuci tangan di

setiap ruang tindakan dan ruang pelayanan ? √

2 Apakah petugas memastikan terdapat air bersih yang mengalir

dan sabun ? √
3 Apakah petugas melepaskan cincin dan gelang ataupun
perhiasan lain di tangan ? √

4
Apakah petugas membasahi tangan setinggi pertengahan lengan
bawah dengan air mengalir ? √
5 Apakah petugas menaruh sabun di bagian telapak tangan yang
telah dibasahi? √
6
Apakah petugas membuat busa secukupnya tanpa percikan ? √

Apakah petugas melakukan 6 gerakan cuci tangan yaitu : a.

petugas menggosok telapak dengan telapak b.
petugas menggosok telapak dengan telapak kanan di atas
7 punggung tangan kiri dan telapa tangan kiri di atas punggung √
telapak tangan kanan c. petugas
menggosok telapak dengan telapak dan jari silang terkait
d. petugas
meletakkan punggung jari pada telapak satunya dengan jari
saling mengunci e.
petugas menggosok jempol kanan memutar oleh telapak kiri dan
sebaliknya f. petugas
menguncapkan jari kiri dan menggosok memutar ke kanan dan
ke kiri pada telapak kanan dan sebaliknya

8 Apakah petugas membilas kembali tangan dengan air mengalir

sampai bersih ? √
9 Apakah petugas mengeringkan tangan dengan tissue yang
bersih ? √
10 Apakah petugas mematikan kran ? √
kg

KET
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen SOP/ TU

AUDIT No. Revisi 0

INTERAL Tgl. Terbit 5/27/2016
Halaman 1

PUSKESMAS
PERAWATAN ANC
PAGATAN

RUANGAN : KIA
AUDITE : Lisa Mayasari, Am. Keb
1 Nurul Husna, A. Md. Keb
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL

1 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan medis yang

diperlukan? √
Apakah petugas meminta ibu hamil mengosongkan kandung
2 kemih?
√
Apakah petugas mencuci tangan dengan sabun dan bilas di air
3 mengalir? √
Apakah petugas melakukan anamnesa, yaitu riwayat perkawinan,
riwayat penyakit ibu dan keluarga, riwayat haid, HPHT, riwayat
4 imunisasi ibu, dan riwayat persalinan terdahulu?

5 Apakah petugas melakukan pemeriksaan umum, yaitu Keadaan

umum bumil, Ukur TB,BB, Lila, Tanda Vital, pemeriksaan fisik
menyeluruh dari kepala sampai ekstremitas, Odema? √

6
Apakah petugas melakukan pemeriksaan khusus, yaitu palpasi
abdominal, auskultasi, dan pemeriksaan laboratorium? √

7 Apakah petugas menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu hamil

yang meliputi : usia kehamilan, letak janin, posisi janin, tafsiran
persalinan, resiko yang ditemukan atau ada penyakit lain? √
Apakah petugas menjelaskan untuk melakukan kunjungan ulang?
8
√
Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada buku KIA dan
9 status pasien? √
b

KET
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL
AUDIT No. Dokumen SOP/ TU
INTERAL
No. Revisi 0
Tgl. Terbit 5/27/2016
Halaman 1

PUSKESMAS
PERAWATAN MTBS DIARE
PAGATAN

RUANGAN : MTBS
AUDITE : Noor Apriyani, S. Si. T
1 Nurul Husna, A. Md. Keb
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL

1 Apakah petugas mengucapkan salam dan menyapa

pasien/keluarga dengan ramah? √
Apakah petugas mempersiapkan alat bukti kegiatan (register,
2 formulir MTBS)?
√
Apakah petugas melakukan anamnesis pada pasien/keluarga
3 mengenai masalah anaknya? √
Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum?
4
√
5 Apakah petugas menanyakan kepada ibu berapa lama diare,
adakah darah dalam tinja? √

6 Apakah petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

pasien? √
Apakah petugas melihat dan raba; melihat keadaan umum anak,
apakah matanya cekung, apakah bisa minum, mencubit kulit
7 perut untuk mengetahui turgor?
√
Apakah petugas memeriksa dan mengklasifikasikan sesuai
8 dengan gejala/keluhan; dehidrasi, diare, atau disentri? √
Apakah petugas memberikan penanganan/tindakan/pengobatan
9 sesuai klasifikasi masalah Diare?
√
10 Apakah petugas Memberikan konseling ,meliputi : pemberian
makan, pemberian cairan, kapan harus kunjungan ulang, dan
Menasehati ibu untuk menjaga kesehatan dirinya?

√
Apakah petugas mendokumentasikan semua kegiatan dalam
11 rekam medic?
√
KET
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen SOP/ TU

AUDIT No. Revisi 0

INTERAL Tgl. Terbit 5/27/2016
Halaman 1

PUSKESMAS
PERAWATAN KB SUNTIK
PAGATAN

RUANGAN : KB
AUDITE : Rieska Roshayanti, Am. Keb
1 Nurul Husna, A. Md. Keb
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL
Apakah petugas mencuci tangan ?
1
√
Apakah petugas menggunakan jarum suntik sekali pakai?
2
√
Apakah petugas memasang jarum pada semprit suntik dengan
memasukkan jarum pada mulut semprit penghubung?
3
√
Apakah petugas membalikkan vial dengan mulut vial ke bawah
dan memasukkan cairan suntik dalam semprit?
4
√
Apakah petugas mengocok botol dengan baik, menghindarkan
terjadinya gelembung-gelembung udara (pada depo provera /
cyclofem), dan mengeluarkan isinya?
5

√
Apakah petugas menyuntikkan secara intra muskular dalam di
6 daerah pantat (daerah gluteal). √
m. Keb

KET
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen SOP/TU/

AUDIT No. Revisi 0

INTERAL Tgl. Terbit 27/05/2016
Halaman 2-Jan

PUSKESMAS
PERAWATAN PEMASANGAN INFUS
PAGATAN

RUANGAN : Rawat Inap

AUDITE : Sri Yuli Astriani, S.kep, Ners
1 Ika Herawati S.Kep.,Ns.
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL
Apakah petugas mempersiapkan alat-alat yang diperlukan?
1
√
Apakah petugas membawa alat-alat yang dipersiapkan ke dekat
2 pasien ?
√
Apakah petugas melakukan identifikasi pasien ?
3
√
Apakah petugas mempersiapkan psikologis pasien?
4
√
Apakah petugas menjelaskan tujuan tindakan?
5
√
Apakah petugas memberikan formulir persetujuan tindakan ?
6
√
Apakah petugas mengatur cahaya agar penerangan baik ?
7
√
Apakah petugas memasang infus set ke cairan dengan cara yang
8 benar?
√
Apakah petugas memilih pembuluh darah vena yang akan
9 dilakukan penusukan?
√
Apakah petugas melakukan pembendungan dengan torniquet
10 diatas vena yang akan dilakukan penusukan ?
√
Apakah petugas menusukkan IV cateter ke dalam vena dengan
11 perlahan dengan jarum yang menghadap keatas.
√
Apakah petugas memasukkan seluruh IV cateter dan menarik
12 bagian jarumnya.
√
Apakah petugas membuka torniquet dan klem selang infus untuk
13 melihat kelancaran tetesan infus.
√
Apakah petugas mengamankan IV cateter dengan cara diplester
14
√
Apakah petugas meletakkan kassa steril yang dioles dengan
15 betadin, lalu ditempatkan pada vena yang ditusuk.
√
Apakah petugas memasang plester berikutnya untuk
16 mengamankan selang infus.
√
17
Apakah petugas memasang spalk bila diperlukan. √

18
Apakah petugas mengatur tetesan infus sesuai kebutuhan? √

19
Apakah petugas merapikan pasien dan membereskan alat-alat? √

20
Apakah peyugas melepas sarung tangan? √

21 Apakah petugas mencuci tangan? √

, Ners

KET

Tidak
lengkap
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen SOP/TU/

AUDIT No. Revisi 0

INTERAL Tgl. Terbit 27/05/2016
Halaman 2-Jan

PUSKESMAS
PERAWATAN PERSALINAN SUNGSANG
PAGATAN

RUANGAN : PONED
AUDITE : Hj. NURUL FARIDAH, Am. K
1. Elly Alawiyah, S. Kep, Ners
2 ........................................

PERTANYAAN K/EP

1
Apakah petugas mengkaji ulang indikasi ?
2
Apakah petugas memberikan dukungan emosional ?
3 Apakah petugas mempersiapkan sebelum tindakan : untuk
pasien, penolong dan kelahiran bayi ?
4
Apakah petugas memasang infus ?
5 Apakah petugas melakukan pencegahan infeksi sebelum
tindakan ?

6 Apakah petugas menyuruh ibu mengedan bersamaan dengan his

saat bokong telah mencapai vagina dan pembukaan lengkap ?
7 Apakah petugas saat perineum sangat kaku melakukan
episiotomi ?
8 Apakah petugas membiarkan bokong turun samapai skapula
kelihatan ?
9 Apakah petugas memegang bokong dengan hati-hati, tanpa
melakukan penarikan ?

Apakah petugas saat kaki tidak lahir spontan, melahirkan satu

10 kaki dengan jalan : menekan belakang lutut, genggam tumit dan
lahirkan kaki, mengulangi untuk melahirkan kaki yang lain. Tanpa
menarik bayi sewaktu melahirkan kaki
11 Apakah petugas memegang pinggul bayi tanpa menarik dan
melahirkan lengan dengan tehnik Bracht ?
12 Apakah petugas membiarkan lengan lahir spontan satu demi satu
?
13 Apakah petugas saat lengan pertama lahir, mengangkat bokong
ke arah perut ibu agar lengan kedua lahir spontan ?
Apakah petugas saat lengan tidak lahir spontan, menempatkan 1
14 atau 2 jari di siku bayi dan tekan agar tangan turun melewati
muka bayi ?
15 Apakah petugas menempatkan bayi di atas perut ibu dan
mengeringkan bayinya ?
INTERNAL

SOP/TU/
0
27/05/2016
2-Jan

RUANGAN : PONED
AUDITE : Hj. NURUL FARIDAH, Am. Keb

TEMUAN
KET
DL TL

√
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen SOP/C/PGT/224/2016

0
AUDIT No. Revisi 0
INTERAL Tgl. Terbit 1/12/2016
Halaman 1-Jan

PUSKESMAS
PERAWATAN PENGAMBILAN SAMPEL DARAH VENA
PAGATAN

RUANGAN : Laboratorium
AUDITE : Susanti
1 Ika Herawati S.Kep.,Ns.
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL TL

1
Apakah petugas menyiapkan spuit ? √
2
Apakah petugas menyiapkan kapas ? √
3
Apakah petugas menyiapkan alkohol ? √
4
Apakah petugas menyiapkan torniquet ? √
5 Apakah petugas meletakkan tangan pasien lurus diatas meja
dengan telapak tangan menghadap keatas ? √

6 Apakah petugas mengikat lengan dengan torniquet untuk

membendung aliran darah ? √
7 Apakah petugas menyuruh pasien mengepal dan membuka
tangannya beberapa kali untuk menguji pembuluh darah ? √
Apakah petugas mencari lokasi pembuluh darah yang akan
8 ditusuk dengan ujung telunjuk kiri dalam keadaan tangan pasien
masih mengepal? √

9 Apakah petugas membersihkan lokasi pengambilan darah

dengan kapas alkohol 70% dengan arah melingkar kearah luar
dan membiarkan kering ? √

10 Apakah petugas memakai handscoon steril

√

Apakah petugas meregangkan kulit dengan jari telunjuk dan ibu

11 jari kiri diatas pembuluh darah yang akan ditusuk kemudian,
memasukkan jarum dengan sisi miring menghadap keatas
membentuk sudut 25 derajat ? √

12 Apakah petugas membuka kepalan tangan pasien dan torniquet

direnggangkan lalu hisap darah sesuai kebutuhan pemeriksaan ? √
13 Apakah petugas mencabut spuit pelan-pelan dan meletakkan
kapas alkohol? √
14 Apakah petugas menekan kapas alkohol yang ada pada tusukan
dan ditutup dengan plester? √
Apakah petugas mengambil darah dan memasukkan kedalam
15 botol melalui pinggir botol dengan sebelumnya melepas jarum
spuit ? √
16 Apakah petugas memberi label botol , nama, alamat, dan umur
serta no.register √
 KET

Handscoon
disposible

Tdk lengkap
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL
No. Dokumen SOP/C/PGT/224/2016
0 AUDIT No. Revisi 0
INTERAL Tgl. Terbit 1/12/2016
Halaman 1-Jan

PUSKESMAS
PERAWATAN PEMBERIAN OBAT DAN PELABELAN
PAGATAN

RUANGAN : Apotek
AUDITE : Amelia
1 Ika Herawati S.Kep.,Ns.
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL

1 Apakah petugas menerima resep sesuai urutan. Resep

CITO/Urgent/PIM dilayani terlebih dahulu? √

Apakah petugas memeriksa kelengkapan resep (no.RM, nama,

2 alamat, umur, tanggal resep, nama petugas yang meresepkan,
jumlah obat, dosis dan aturan pakai ? √

3 Apakah petugas menanyakan kepada petugas pemeriksa apabila

ada obat yang kurang jelas, habis, atau ketidaksesuaian resep yang
lain? √

Apakah petugas mengambil obat yang dibutuhkan pada rak obat

4 atau melakukan peracikan obat apabila diperlukan dengan
memperhatikan nama obat, tanggal kadaluarsa dan keadaan fisik
obat ? √

5 Apakah petugas memberikan pelebelan dengan ketentuan label

warna putih untuk obat oral dan warna biru untuk obat luar ? √

Apakah petugas memenuliskan pada labeldengan jelas dan rapi

6 meliputi tanggal berobat, nama, pasien, frekwensi pemakaian,
cara pakai, dan waktu penggunaan obat? √
7 Apakah petugas mengambil dan memasukkan obat ke dalam
plastik kemasan obat sesuai jumlah yang tertera pada resep? √
8 Apakah petugas memasukkan label yang sudah ditulis sesuai
dengan obat yang tertulis pada resep? √

Apakah petugas yang bertugas untuk menyerahkan obat

9 melakukan pemeriksaan ulang yaitu kesesuaian antara obat,
penulisan etiket dengan resep? √
Apakah petugas memanggil nama dan alamat pasien sesuai yang
10 tertulis pada resep?

11 Apakah petugas mencocokkan no RM pada kartu tanda berobat

pasien dengan nomor yang tertulis diresep?

12 Apakah petugas memberikan informasi tentang obat yang

diserahkan? √
13 Apakah petugas menyerahkan obat kepada pasien dengan cara
yang baik dan sopan? √
GT/224/2016

N : Apotek
: Amelia

TEMUAN
KET
TDL

√
 CHEKLIST AUDIT INTERNAL

No. Dokumen

AUDIT No. Revisi

INTERAL Tgl. Terbit
Halaman

PUSKESMAS
PERAWATAN ANALISIS KEGIATAN UKM
PAGATAN

RUANGAN : UKM
AUDITE : Muhamad Aldi, A. Md. Kep
1. Mutia syafariana.A. Mkg
2 ........................................
TEMUAN
PERTANYAAN K/EP
DL

1 Apakah d lakukan SMD dengan instrumen survei ? √

2 Apakah petugas menginventaris semua saran,masalah dan harapan masya √

Apakah di dalam MMD lakukan analisis permasalahan kesehatan serta

3 √
harapan Masyarakat ?

apakah analisis hasil mmd di bahas dan menjadi acuan perencanaan

4 puskesmas ?
ad Aldi, A. Md. Kep

TEMUAN
KET
TL