ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

J DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DI RUANG DAHLIA 4
RSUD Dr. ADHYATMA, MPH SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Senin, 16 Oktober 2017

Pukul : 21.00 WIB
Ruang/RS : RSUD Dr. Adhyatma, MPH Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. J
Umur : 55 tahun
Alamat : Jetak RT. 05/05, Singorojo, Kendal, Kab. Kendal
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk : 16 Oktober 2017
Diagnosa Medis : OBS DYSPNOU, ACITES
Nomor Register : 547211
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 27 tahun
Alamat : Jetak RT. 05/05, Singorojo, Kendal, Kab. Kendal
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak klien

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan perut membesar masih merasa sebah
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2015).Diagnosa Keperawatan.Jakarta: EGC.

Doenges, Moorhouse, Geissler. (2015). Rencana Asuhan keperawatan.Edisi 3.Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
Harnawatiaj.(2008). Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. http://wordpress.com. Diakses 15
Mei 2017.
Mubarak, Wahid.I & Chayatin, NS.Nurul. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC.
Faqih, Moh. Ubaidillah. (2009). Cairan dan Elektrolit dalam Tubuh Manusia.
http://www.scribd.com. Diakses 15 Mei 2017.
Perry dan Potter. (2015). Fundamental Of Nursing. USA:C.V Moasby Company St. Louis
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 16 Oktober 2017 pada pukul 20.07 WIB pasien datang ke IGD
RSUD Dr. Adhyatma, MPH dengan keluhan perut sebah dan sesak nafas. Setelah
mendapatkan penanganan di IGD, pasien dilakukan penanganan perawatan
lanjutan di ruang Dahlia 4.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pasienpernah dirawat di RS Boyolali selama 4 hari
pada bulan Juni 2017 dengan keluhan yang sama yaitu perut sebah dan sesak
nafas.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini
dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, TBC
kanker/ tumor, ashma atau gangguan pemenuhan kebutuhan cairan lainnya
maupun hipertensi.
 GENOGRAM

: laki-laki meninggal : ada hubungan

:tinggal serumah
: perempuan meninggal

: pasien

: perempuan

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat sakit, pasien
berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk kesembuhan
penyakitnya. Pasien juga rutin memeriksakan keadaanya serta cek kesehatan.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari dengan makanan yang
dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya serta sayur.. Pasien minum air putih7-8
gelas/ hari dan biasanya diselingi dengan teh atau kopi.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit makan sehari 3x sesuai dengan yang diberikan
oleh rumah sakit yaitu bubur kasar dan hanya habis separuh bagian. Pasien
 mengatakan bahwa makanan rumah sakit tidak enak. Pasien senang mengkonsumsi
bubur sum-sum.Untuk minum, diberikan diit untuk minum hanya 1 gelas/250 cc/24
jam dikarenakan tubuh klien yang kelebihan cairan karena membengkak.
Observasi :
A: Antropometri :
 Berat Badan : 66 kg
 Tinggi Badan : 166 cm
 IMT = 24
B: Biochemical tanggal 17 Oktober2017 :
 Kadar Hb : 14,50 g/dL N :13,2-17,3 g/dL
 HT : 46,50 % N : 40-52%
 Trombosit : 346/uL N : 150-440/uL
 Lekosit : 9,30/uL N : 3.8-10,6/uL
 Albumin : 4,0 g/dL N : 3,2-5,2g/dL
 Creatinin : 2,00 mg/dL N : 0,70-1.10 mg/dL
 Glukosa sewaktu : 80 mg/dL N : <125 mg/dL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit kering
 Rambut hitam dan mulai beruban
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill: < 2 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang
diberikan adalah diit bubur kasar dan minum 250cc/24 jam.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4 kali per hari tanpa dibantu oleh orang lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses coklat kekuningan, berbau khas, dengan
konsistensi sedikit lembek
URINE: pasien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas dan volumenya
+ 3500 ml/24jam.
Input :
Minum = 1500
 Makan = 900
Air metabolisme= 5 x 66 = 330
Total =2730
Output
BAK = 3500
BAB = 200
IWL = 15 x 66 = 990
Total = 4690
Balance cairan = input – output
= 2730-4690 = - 1960
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK dengan
frekuensi BAB 1 kali selama dirawat, dan BAK 3 kali per hari dengan jumlah 50 cc.
FECAL : pasien mengatakan warna feses coklat, berbau khas, dengan konsistensi
padat
URINE: pasien mengatakan warna urine kekuningan dan sedikit hanya sebanyak 50cc
setiap kali BAK
Input :
Minum : 1500
Makan : 900
Infus : 8 x 3 x 24 = 576
Air metabolisme :5 x 66 = 330
Total : 3352 cc/hari
Output :
BAB : - cc
BAK : 3000 cc
IWL : 15 x 66 = 990cc
Total : 3930cc/hari
Balance cairan = input-output
3352-3930 = -630
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya
yaitu 6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya pasien tidur jam 22.00
dan bangunya jam 05.30. Sebelum tidur pasien selalu membersihkan diri seperti
mencuci muka, menyikat gigi serta membaca doa terlebih dahulu, dan pasien tidak
pernah tidur siang karena harus kerja.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur malam
karena masih sering merasakan badanya yang tidak nyaman. Pasien tidur hanya
sekitar 1 atau 2 jam saja di malam hari ketika dirawat di rumah sakit dan pada siang
hari cenderung dapat beristirahat dengan nyaman.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan aktivitas terganggu karena saat beraktivitas
sedikit pasien langsung merasa lelah.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien beraktivitas dibantu
oleh anaknya. Misalnya : BAB pergi kekamar mandi dibantu oleh anaknya, BAK
ditempat tidur menggunakan pispot dibantu oleh anaknya.
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang kepala rumah tangga dan seorang ayah
dari keempat anaknya serta kakek dari cucu-cucunya.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan bingung dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu tentang
penyakitnya ia merasa bahwa dirinya yakin akan sembuh setelah menjalani perawatan
di rumah sakit. Pasien juga akan melakukan terapi sesuai program yang sudah
ditentukan oleh tenaga kesehatan. Selain itu pasien pun mampu berkomunikasi dengan
baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri dada pada saat sesak
nafas dan mengerti apa yang disampaiakan perawat dan keluarganya.
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
 d. Harga diri : Pasien bisa berinteraksi dengan keluarga.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang keepala rumah tangga dan ayah dari
keempat anaknya serta kakek dari cucu-cucunya
f. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang lansia awal. Untuk kebutuhan seksualitas dan reprosuksi pasien
merasa sudah cukup dengan keadaan yang sekarang ini.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami ini. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa
masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarganya sering
memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak
terlalu stress dan tidak terlalu membebani hidupnya.Selain itu, keluarga pasien pun
selalu menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit
sehingga pasien tidak merasa sendirian.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun
selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya ini.dan keluarganya juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang rutin.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 16 Oktober 2017
Keadaan Umum : Compos Mentis, pasien mampu diajak berkomunikasi
Tekanan Darah : 207/101 mmHg
Nadi : 97x/ menit
Pernafasan : 28x/ menit
Suhu tubuh : 36,50 C
Head to Toe Assesement
a. Kulit: Turgor kulit kering, warna kulit sawo matang,
b. Kepala: Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut
beruban dan tidak mudah dicabut (tidak rontok).
c. Mata : Fungsi penglihatan normal, adanya reflek terhadap cahaya. Konjungtiva
tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d. Hidung: Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret dalam hidung. Pasien terpasang oksigen nasal kanul dengan pemberian terapi
3liter/menit, fungsi penciuman normal.
e. Telinga: Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih, fungsi pendengaran baik
f. Mulut : bibir tidak ada stomatitis, bibir kering.
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ditemukan distensi vena jugularis, otot leher tegang.
h. Thorax :
 Jantung :
Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri
Palpasi : -
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdengar adanya suara jantung tambahan
 Paru :
Inspeksi : simettris antara perkembangan dada kanan dan kiri, terpasang double
lumen di kiri.
Palpasi : tidak teraba tacti premitus
Perkusi : terdengar suara redup (dull)
Auskultasi : terdengar bunyi suara ronkhi
i. Abdomen :
Inspeksi : terlihat masih membengkak
Auskultasi: terdengar suara bising usus 6x/menit
Palpasi : terjadi pembesaran perut
Perekusi : adanya suara thympani
j. Genetalia
Tidak terpasang dc

k. Ekstermitas atas dan bawah : terpasang infus di tangan sebelah kanan, akral teraba
hangat.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2017
Pukul :04.50 WIB
 Kadar Hb : 14,50 g/dL N :13,2-17,3 g/dL
 HT : 46,50 % N : 40-52%
 Trombosit : 346/uL N : 150-440/uL
 Lekosit : 9,30/uL N : 3.8-10,6/uL
 Albumin : 4,0 g/dL N : 3,2-5,2g/dL
 Creatinin : 2,00 mg/dL N : 0,70-1.10 mg/dL
 Glukosa sewaktu : 80 mg/dL N : <125 mg/dL

G. PROGRAM TERAPI
No Nama Obat Dosis Tanggal dan Waktu
16 oktober 2017 17 oktober 2017 18 oktober 2017
P S M P S M P S M
Infus
1 Infus assering 8 tpm
2. Injeksi
Ranitidin inj 2x 08 20 08 20 08 20
1amp

Furosemide 20 3x1 08 12 20 08 12 20 08 12 20
mg
3. Oral
Isosorbid dinitrat 3x 08 12 20 08 12 20 08 12 10
tab sehari
1 tab
Candesartan 8 mg 1x
tab sehari
2 tab
Amlodipin 5 mg 1x
sehari
 2 tab
Minaspi 80 mg 1xseh
tab e-kat ari 2
tab
DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
1. 16 Oktober 2017 DS : pasien mengatakan perutnya merasa sebah Kelebihan volume cairan berhubungan
04.25 DO : dengan kelebihan asupan cairan
Perut klien membesar ( Nanda; 195 )
Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 207/101 mmHg
N : 97x/ menit
RR : 28x/ menit
S : 36,50 C
Kadar Hb : 14,50 g/dL
HT : 46,50 %
Trombosit : 346/uL
Lekosit : 9,30/uL
Albumin : 4,0g/dL

Input :
Minum : 1500
Makan : 900
Infus : 8 x 3 x 24 = 576
Air metabolisme :5 x 66 = 330
Total : 3352 cc/hari
Output :
BAB : - cc
BAK : 3000 cc
IWL : 15 x 66 = 990cc
Total : 3930cc/hari
Balance cairan = input-output
3352-3931 = -630
RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Jam NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisme TTD
Keperawatan Perawat
16 Oktober 1 Kelebihan volime Setelah dilakukan 1. Monitor tanda- 1. Untuk mengetahui
2017 cairan berhubungan tindakan keperawatan tanda vital klien keadaan umum klien
23.00 dengan kelebihan selama 3x24 jam
asupan cairan diharapkan pasien 2. Monitor lokasi 2. Untuk mengukur
( Nanda; 195 ) mampu memenuhi dan luasnya kelebihan cairan klien
kriteria hasil yaitu : edema
1. Tanda-tanda 3. Monitor input dan 3. menentukan
vital dalam output cairan kebutuhan balance
batas normal klien cairan klien
2. Terjadi
balance cairan 4. Lakukan 4. memenuhi diit cairan
pada klien pemasanan infus klien
dengan hasil 5. Hitung balance 5. menentukan
antara 0 cairan klien kebutuhan cairan
sampai -100 klien
cc/hari 6. Siapkan pasien 6. Perawatan ginjal klien
untuk dilakukan
3. Terjadi dialisis
 keseimbangan 7. Kolaborasi 7. Terapi penyembuhan
elektrolit asam dengan dokter penyakit klien
dan basa pemberian obat
injeksi
4. Klien dan
keluarga
menjadi
mampu
memahami
serta ada
perubahan
perilaku terkait
bertambahnya
pengetahuan
tentang
penyakit yang
dialaminya.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon TTD
Keperawatan Perawat
16 Oktober 1 1. Memonitor tanda-tanda vital klien 1. Do :
2017 TD : 207/101 mmHg
N : 97x/ menit
RR : 28x/ menit
S : 36,50 C
2. Memonitor output dan input klien
3.

18 Oktober 1 1. Memonitor tanda-tanda vital 1. Do :

2017 TD : 163/82 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 24 x/ menit
S : 36,5
2. Menghitung balance cairan 2. Do :
Input :
Minum : 1500
Makan : 900

3. Membatasi minum klien < 1500 cc/hari
4. Mengukur lingkar perut pasien
5. Memberikan injeksi ranitidine 2x1 amp, 5. Obat masuk lewat selang infus
furosemide 20 mg
Infus : 8 x 3 x 24 = 576
Air metabolisme :5 x 66 = 330
Total : 3352 cc/hari
Output :
BAB : - cc
BAK : 3000 cc
IWL : 15 x 66 = 990cc
Total : 3930cc/hari
Balance cairan = input-output
3352-3932 -630
3. Ds : pasien mengatakan hanya
minum yang dikasih RS dan
minum air putih 1 gelas
4. Do : lingkar perut pasien 102 cm
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/jam Kode Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD

17 Oktober 2017 1 S : pasien mengatakan perut masih merasa sebah
05.00 O : perut pasien tampak besar
TD : 207/101 mmHg
N : 97x/ menit
RR : 28x/ menit
S : 36,50 C
Albumin : 4,0g/dL
Input :
Minum : 1500
Makan : 900
Infus : 8 x 3 x 24 = 576
Air metabolisme :5 x 66 = 330
Total : 3352 cc/hari
Output :
BAB : - cc
BAK : 3000 cc
IWL : 15 x 66 = 990cc
Total : 3930cc/hari
 Balance cairan = input-output
3352-3933 = -630

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

18 Oktober 2017 1 S : pasien mengatakan perut masih merasa sebah

11.00 O : perut pasien tampak besar
Lingkar perut pasien 102 cm
TD : 207/101 mmHg
N : 97x/ menit
RR : 28x/ menit
S : 36,50 C
Albumin : 4,0g/dL
Input :
Minum : 1500
Makan : 900
Infus : 8 x 3 x 24 = 576
Air metabolisme :5 x 66 = 330
 Total : 3352 cc/hari
Output :
BAB : - cc
BAK : 3000 cc
IWL : 15 x 66 = 990cc
Total : 3930cc/hari
Balance cairan = input-output
3352-3934 = -630

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi