SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4
NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP :
INSTANSI INDUK :
BENDAHARA :

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap :
2. NIP/NPWP :
3. Pangkat / Golongan (Ruang) :
4. TMT Golongan (Ruang) :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
9. Jalan :

a. RT/RW :
b. Desa (kelurahan) :
c. Kecamatan :
d. Kota :
e. No. Telp / HP :
f. E-mail :
g. No. Rekening :

10. Pendidikan :
11. Agama :
12. T.M.T CPNS & PNS :
13. Jenis Kepegawaian :
14. Status Kepegawaian :
15. Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp.
b. Besar Penghasilan : RP.
16. Jabatan Struktural/Fungsional :
17. Jumlah keluarga tertanggung : Orang
18. SK Terakhir yang dimiliki :
19. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut ,bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Perbulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. Perbulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Tanggal Pekerjaan/ Ket

Lahir Perkawinan NIP/sekolah/ (AK,AT,AA,MDDG
sudah/belum dan TMDDG)

Mengetahui Bengkulu ,
Kepala OPD Pegawai Yang bersangkutan

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Form KP4
NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP :
INSTANSI INDUK :
BENDAHARA :

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Lega Ramdani,S.Kep

2. NIP/NPWP : 19801130 201001 2 007 / 89.374.719.6.328.000
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata Muda TK.I / III.b
4. TMT Golongan (Ruang) : 01 April 2016
5. Tempat Tanggal Lahir : Gunung Megang, 30 Nopember 1980
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Perumnas Permata Griya Asri No.15
9. Jalan : Halmahera

a. RT/RW : 27/05
b. Desa (kelurahan) : Surabaya
c. Kecamatan : Sungai Serut
d. Kota : Bengkulu
e. No. Telp / HP : 0852-6896-6110
f. E-mail : legaramdani30@gmail.com
g. No. Rekening : 4070206033110

10. Pendidikan : S1 Keperawatan

11. Agama : Islam
12. T.M.T CPNS & PNS : 01 Januari 2010 & 01 Maret 2011
13. Jenis Kepegawaian : PNS
14. Status Kepegawaian : Aktif
15. Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp. 2.724.400
b. Besar Penghasilan : RP. 3.096.840 ( gaji kotor )
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
17. Jumlah keluarga tertanggung : 0 Orang
18. SK Terakhir yang dimiliki : III.b
19. Masa Kerja Golongan : 5 Tahun 8 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 7 Tahun 9 Bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut ,bekerja pula sebagai :-
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - Perbulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. - Perbulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

No Nama Istri / Suami / Tempat Lahir Tanggal Pekerjaan/ Ket

Anak Lahir Perkawinan NIP/sekolah/ (AK,AT,AA,MDDG
sudah/belum dan TMDDG)
1 Anis Kartiko Buwono BLORA 29-09-1979 27 – 04 - 2005 POLRI/79091026 Suami

Mengetahui Bengkulu ,
Kepala OPD Pegawai Yang bersangkutan

Lega Ramdani,S.Kep
NIP.19801130 201001 2 007

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji