PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DIRGAHAYU SAMARINDA

NOMOR:……/RSD/I/DIR/VI/2017

TENTANG

PANDUAN RUJUKAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA,

Menimbang : a. Bahwa keterbatasan kemampuan pelayananRumahSakit Prima Husada,

makauntukmemenuhikebutuhanpasiendiperlukanrujukan;
b. bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksuddalamhuruf a,
perlumenetapkanPeraturanDirekturRumahSakit Prima
HusadatentangPanduanRujukan;

Mengingat : 1. Undang-UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit;

2. Undang-UndangNomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri KesehatanRepublik Indonesia Nomor001 Tahun 2012
TentangSistemRujukanPelayananKesehatanPerorangan;
4. Keputusan Direktur Perseroan TerbatasDisa Prima MedikaNomor:
001/DPM/I-KEP/DIR/IV/2015 tentangPengangkatanDirekturRumahSakit
Prima Husada.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA TENTANG

PANDUANRUJUKAN

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1
Dalamperaturanini yang dimaksuddengan:
(1) Fasilitaspelayanankesehatanadalahtempat yang
digunakanuntukmenyelenggarakanupayapelayanankesehatan,
baikpromotif, preventif, kuratifmaupunrehabilitatif.
(2) RujukanadalahpemindahanpasiendariRumahSakit Prima
Husadakefasilitaspelayanankesehatan lain
untukmendapatkanpelayanandanasuhansesuaikebutuhanpasien.
(3) Pasienadalahsetiap orang yang
melakukankonsultasimasalahkesehatannyauntukmemperolehpelaya
nankesehatan yang
diperlukanbaiksecaralangsungmaupuntidaklangsungkepadadokterat
 audoktergigi.

BAB II
PROSES RUJUKAN

Pasal 2
(1) Rujukandapatdilakukansecaravertikaldan horizontal.
(2) Rujukandilaksanakanuntukmemenuhikemampuanpelayanansesuaiko
ndisidankebutuhanpasienuntukkesinambunganasuhanpasien.
(3) Rujukandilaksanakansetelahmemastikanbahwafasilitaspelayanankes
ehatan yang menerimadapatmemenuhikebutuhanpasien yang
dirujuk.

Pasal 3
(1) Rujukanharusmendapatkanpersetujuandaripasiendan/ataukeluargan
ya.
(2) Persetujuansebagaimanadimaksudpadaayat (!)
diberikansetelahpasiendan/ataukeluarganyamendapatkanpenjelasan
daritenagakesehatan yang berwenang.
(3) Penjelasansebagaimanadimaksudpadaayat (2) sekurang-
kurangnyameliputi:
a. Diagnosis danterapidan/atautindakanmedisyngdiperlukan;
b. Alasandantujuandilakukanrujukan;
c. Risiko yang dapattimbulapabilarujukantidakdilakukan;
d. Transportasirujukan; dan
e. Risikoataupenyulit yang dapattimbulselamadalamperjalanan.

Pasal 4
(1) Dalam proses rujukanharusdengansuratpengantarrujukan;
(2) Surat pengantarrujukansebagaimanadimaksudpadaayat (1)
sekurang-kurangnyamemuat:
a. Identitiaspasien;
b. Nama darifasilitaspelayanankesehatan yang menerimadannama
orang yang menyetujuimenerimapasien;
c. Alasanpasiendirujuk, memuatkondisipasien,
dankebutuhanpelayananlebihlanjut;
d. Hasil pemeriksaan (anamnesis,
pemeriksaanfisikdanpemeriksaanpenunjang yang telahdilakukan;
e. Diagnosis kerja;
f. Terapidan/atautindakan yang telahdiberikan;
g. Nama dantandatangantenagakesehatan yang
memberikanpelayananrujukan.

Pasal 5
(1) Dalam proses rujukanadastaf yang
bertanggungjawabdalampengelolaanrujukantermasukuntukmemastik
anpasienditerima di rumahsakitrujukan yang
dapatmemenuhikebutuhanpasien;
(2) Di dalam jam kerja yang bertanggungjawabsesuaipoin (1)
adalahManajerPelayananPasien, dan Manager on Duty di luar jam
kerjauntukrawatinap, dokter IGD untukpasien IGD danKepalaRuang
Rawat Jalanuntukrujukandarirawatjalan,
sertaKepalaRuangLaboratoriumdanRadiologiuntukrujukanlaboratoriu
matauradiologi;
(3) Selama proses rujukanadastaf yang
kompetensesuaidengankondisipasien yang selalumelakukan
monitoring kondisipasien;
(4) Selama proses rujukantersediaobat, bahanmedishabispakai,
alatkesehatan,
danperalatanmedissesuaidengankebutuhankondisipasien.
(5) Dilaksanakanproses serahterimapasienantarastafpengantardan yang
menerima.

Pasal 6
Proses rujukandievaluasidalamaspekmutudankeselamatanpasien.
Pasal 7
Pasiendankeluargadijelaskanapabilarujukan yang
dibutuhkantidakdapatdilaksanakan.

BAB III
KETENTUAN PENUTUP

Pasal
Ketentuanlebihlanjutmengenaipelaksanaanrujukantercantumdalam
Lampiran yang
merupakanbagiantidakterpisahkandariPeraturanDirekturini.
Pasal 8
PeraturaninImulaiberlakupadatanggalditetapkan.

Ditetapkan di Malang
padatanggal ………….2017
DirekturRumahSakit Prima Husada,

dr. Lovi KrissadiEndari

 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
PRIMA HUSADA
NOMOR : /RSPH/I-PER/DIR/VI/2017
TENTANG
PANDUAN RUJUKAN

PANDUAN RUJUKAN

I. LATAR BELAKANG
Rujukan pasien dapat dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk di rujukan. Prinsip dalam
melakukan rujukan pasien adalah memastikan keselamatan dan keamanan pasien saat menjalani
rujukan. Pelaksanaan rujukan pasien dapat dilakukan intra rumah sakit atau antar rumah sakit.

Rujukan pasien dimulai dengan melakukan koordinasidankomunikasipratransportasipasien,

menentukan SDM yang akan mendampingi pasien, menyiapkan peralatan yang disertakan saat
rujukan dan monitoring pasien selama rujukan. Rujukan pasien hanya boleh dilakukan oleh staf
medis dan staf keperawatan yang kompeten serta petugas profesional lainnya yang sudah terlatih.

II. TUJUAN
Tujuan dari Panduan Rujukan Pasien adalah:
1. Agar pelayanan rujukan pasien dilaksanakan secara profesional sesuai peraturan perudangan-
undangan.
2. Agar proses rujukan/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan lancar serta
pelaksanaannya sangat memperhatikan keselamatan pasien serta sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan

III. RUANG LINGKUP

Rujukan pasien meliputi:
1. Rujukan pasien dari Rumah Sakit Prima Husada ke rumah sakit lain atau sebaliknya
2. Rujukan pasien dari Rumah Sakit Prima Husada ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
termasuk fasilitas pelayanan kesehatan primer atau perorangan.

IV. TATA LAKSANA

1. RumahSakit Prima Husada memiliki suatutimrujukan yang terdiri dari dokter senior (dokter ICU),
DPJP, dokter IGD, dokter ruangan, PPJA, perawat yang kompetendalammerawatpasienkritis
(perawat ICU), stafklinislain, danpetugasambulans. Tim ini yang
berwenanguntukmemutuskanmetoderujukan mana yang akandipilih.
2. Berikutadalahmetoderujukan yang ada di Rumah Sakit Prima Husada.
 a. LayananAntar-JemputPasien: merupakanlayanan / jasaumumkhusus untuk pasien Rumah
Sakit Prima Husadadengantimrujukandari petugas IGD, di mana timtersebutakanmengambil /
menjemputpasiendarirumah/ rumah sakit jejaring untuk dibawa ke Rumah Sakit Prima
Husada.
b. Tim rujukanlokal: Rumah Sakit Prima
Husadamemilikitimrujukannyasendiridanmengirimkansendiripasiennyakerumahsakit lain.
3. Rumah Sakit Prima Husadamempunyaisistemresusitasi, stabilisasi, danrujukanuntukpasien-
pasiendengansakitberat / kritis; tanpaterkecuali.
4. Dokter senior / DPJP/ dokter ICU yang bertanggungjawabdalamtimrujukanpasienharussiapsedia
24 jam untukmengaturdanmengawasiseluruhkegiatanrujukanpasiensakitberat / kritisantar-
rumahsakit.

V. KEPUTUSAN MELAKUKAN RUJUKAN

1. Lakukanpendekatan yang sistematisdalam proses rujukanpasien.
2. Awalidenganpengambilankeputusanuntukmelakukanrujukan, kemudianlakukanstabilisasipra-
rujukandanmanajemenrujukan.
3. Hal inimencakuptahapan: evaluasi, komunikasi, dokumentasi / pencatatan, pemantauan,
penatalaksanaan, penyerahanpasienantar ruangan dalam rumah sakit maupun
kerumahsakitrujukan / penerima, dankembalikeRumah Sakit Prima Husada.
4. Tahapan yang pentingdalammenerapkan proses rujukan yang aman: edukasidanpersiapan.
5. Pengambilankeputusanuntukmelakukanrujukanharusdipertimbangkandenganmatangkarenaruju
kanberpotensimengekspospasiendanpersonelrumahsakitakanrisikobahayatambahan,
sertamenambahkecemasankeluargadankerabatpasien.
6. Pertimbangkanrisikodankeuntungandilakukannyarujukan. Jikarisikonyalebihbesar,
sebaiknyajanganmelakukanrujukan.
7. Dalamrujukanpasien, diperlukanpersonel yang terlatihdankompeten,
peralatandankendaraankhusus.
8. PengambilkeputusanharusmelibatkanDPJP/ dokter senior (biasanyaseorangkonsultan) dan
dokter ruangan.
9. Dokumentasipengambilankeputusanharusmencantumkannamadokter yang
mengambilkeputusan (berikutgelardan biodata detailnya),
tanggaldanwaktudiambilnyakeputusan, sertaalasan yang mendasari.
10. Terdapat 3 alasanuntukmelakukanrujukanpasien keluar Rumah Sakit Prima Husada, yaitu:
a. Rujukanuntukpenanganandanperawatanspesialistiklebihlanjut
i. Inimerupakansituasiemergensi di mana sangatdiperlukanrujukan yang
efisienuntuktatalaksanapasienlebihlanjut, yang tidakdapatdisediakanRumah Sakit Prima
Husada
ii. Pasienharusstabildanteresusitasidenganbaiksebelumdirujukan.
iii. Saatmenghubungijasaambulan, pasiendapatdikategorikansebagaitiperujukan
‘gawatdarurat’, (misalnyarupturaneurisma aorta. juga
 dapatdikategorikansebagaitiperujukan ‘gawat’,
misalnyapasiendengankebutuhanhemodialisa.
b. Rujukanantar rumah sakit untukalasan non-medis(misalnyakarenaruanganpenuh,
fasilitaskurangmendukung, jumlahpetugasrumahsakittidakadekuat)
i. Idealnya, pasiensebaiknyatidakdirujukanjikabukanuntukkepentinganmereka.
ii. Terdapatbeberapakondisi di mana permintaan / kebutuhanakantempat tidur/
ruangrawatinapmelebihisuplaisehinggadiputuskanlahtindakanuntukmenrujukanpasie
nke unit / rumahsakitlain.
iii. Pengambilankeputusanharuslahmempertimbangkanaspeketika,
apakahakanmenrujukanpasienstabil yang telahberada / dirawat di unit
intensifrumahsakitataumenrujukanpasienbaru yang
membutuhkanperawatanintensiftetapikondisinyatidakstabil.
iv. Saatmenghubungijasaambulan, pasieninidapatdikategorikansebagaitiperujukan
‘gawat’.

c. Repatriasi / PemulanganKembali
i. Rujukanhanyabolehdilakukanjikapasientelahstabildankondisinyadinilaicukupbaikuntu
kmenjalanirujukanolehDPJP/ dokter senior / konsultan yang merawatnya.
ii. Pertimbanganakanrisikodankeuntungandilakukannyarujukanharusdipikirkandenganm
atangdandicatat.
iii. Jikatelahdiputuskanuntukmelakukanrepatriasi,
rujukanpasieniniharuslahmenjadiprioritas di
rumahsakitpenerimadanbiasanyalebihdiutamakandibandingkanpenerimaanpasienele
ktifke unit ruangrawat. Hal ini juga membantumenjagahubunganbaikantar-
rumahsakit.
iv. Saatmenghubungijasaambulan, pasieninibiasanyadikategorikansebagaitiperujukan
‘elektif’.

11. Saatkeputusanrujukantelahdiambil, dokter yang bertanggung jawab/ dokter

ruanganakanmenghubungirumahsakit yang dituju.
13. Dalammerujukpasien, tim rujukanRumah Sakit Prima Husada (DPJP/ PPJA/ dr
ruangan)akanmenghubungirumahsakit yang ditujudanmelakukannegosiasidengan unit yang
dituju. Jika unit tersebutsetujuuntukmenerimapasienrujukan, timrujukanRumah Sakit Prima
Husadaharusmemastikantersedianyaperalatanmedis yang memadai di rumahsakit yang
dituju.
14. Keputusan final untukmelakukanrujukanke luar Rumah Sakit Prima
Husadadipegangolehdokter senior / DPJP/ konsultanrumahsakit yang dituju.
15. Beritahukankepadapasien (jikakondisinyamemungkinkan)
dankeluargamengenaiperlunyadilakukanrujukanantar rumah sakit,
danmintalahpersetujuantindakanrujukan.
16. Proses pengaturanrujukaniniharusdicatat dalam status rekam medis pasien yang meliputi:
nama, jabatan, dan detail kontakpersonel yang membuatkesepakatanbaik di rumahsakit
 yang merujukdanrumahsakitpenerima; tanggaldanwaktudilakukannyakomunikasiantar-
rumahsakit; serta saran-saran / hasilnegosiasikeduabelahpihak.
17. Personeltimrujukanharusmengikutipelatihanrujukan; memilikikompetensi yang sesuai;
berpengalaman; mempunyaiperalatan yang memadai;
dapatbekerjasamadenganjasapelayananambulan, protokoldanpanduanrumahsakit,
sertapihak-pihaklainnya yang terkait; dan juga memastikan proses
rujukanberlangsungdenganamandanlancartanpamengganggupekerjaan lain di rumahsakit
yang merujuk
18. Pusat
layananambulanharusdiberitahusesegeramungkinjikakeputusanuntukmelakukanrujukantel
ahdibuat, bahkanbilawaktupastinyabelumdiputuskan. Hal
inimemungkinkanlayananambulanuntukmerencanakanpengerahanpetugasdenganlebihefisi
en.

VI. STABILISASI SEBELUM RUJUKAN

1. Meskipunberpotensimemberikanrisikotambahanterhadappasien, rujukan yang
amandapatdilakukanbahkanpadapasien yang sakitberat / kritis (extremely ill).
2. Rujukansebaiknyatidakdilakukan bila kondisi pasien belum stabil.
3. Hipovolemiaadalahkondisi yang
sulitditoleransiolehpasienakibatadanyaakselerasidandeselerasiselamarujukanberlangsung,
sehinggahipovolemiaharussepenuhnyadikoreksisebelumrujukan.
4. Unit/ rumahsakityang dituju untuk rujukanharusmemastikanbahwaada prosedur /
pengaturanrujukanpasien yang memadai.
5. Perlu waktuhinggabeberapa jam
mulaidarisetelahpengambilankeputusandibuathinggapasiendirujukankeunit/ rumahsakitlain.
6. Hal yang pentinguntukdilakukansebelumrujukan:
a. Amankanpatensijalannapas
Beberapapasienmungkinmembutuhkanintubasiatautrakeostomidenganpemantauanend-
tidal carbondioxideyang adekuat.
b. Analisis gas darahharusdilakukanpadapasien yang menggunakan ventilator
portabelselama minimal 15 menit.
c. Terdapatjalur / akses vena yang adekuat (minimal 2 kanulaperiferatausentral)
d. Pengukurantekanandarahinvasif yang kontinu / terus-
menerusmerupakanteknikterbaikuntukmemantautekanandarahpasienselama proses
rujukanberlangsung.
e. Jikaterdapatpneumotoraks, selangdrainasedada (Water-Sealed Drainage-WSD)
harusterpasangdantidakbolehdiklem.
f. Pasangkateterurindannasogastric tube (NGT), jikadiperlukan
g. Pemberianterapi /tatalaksanatidakbolehditundasaatmenunggupelaksanaanrujukan
 7. Rumahsakit yang ditujudapatmemberikan saran mengenaipenanganansegera / resusitasi
yang perludilakukanterhadappasienpadasituasi-situasikhusus,
namuntanggungjawabtetappadatimrujukan.
8. Tim rujukanharus familiar denganperalatan yang
adadansecaraindependenmenilaikondisipasien.
9. Seluruhperalatandanobat-obatanharusdicekulangolehpetugasrujukan.
10. Gunakanlah daftar persiapanrujukanpasien (lampiran 1)
untukmemastikanbahwasemuapersiapan yang diperlukantelahlengkapdantidakada yang
terlewat.

VII. PENDAMPINGAN PASIEN SELAMA RUJUKAN

1. Pasiendengansakitberat / kritisharusdidampingioleh minimal 2 orang tenagamedis.
2. Kebutuhanakanjumlahtenagamedis / petugas yang
mendampingipasienbergantungpadakondisi / situasiklinisdaritiapkasus (tingkat /
derajatberatnyapenyakit / kondisipasien).
3. Dokter senior (dr ICU/ drAnesthesi),
bertugasuntukmembuatkeputusandalammenentukansiapasaja yang
harusmendampingipasienselamarujukanberlangsung.
4. Sebelummelakukanrujukan, petugas yang
mendampingiharuspahamdanmengertiakankondisipasiendanaspek-aspeklainnya yang
berkaitandengan proses rujukan.
5. Berikutiniadalahpasien-pasien yang tidakmemerlukandampingandr ICU/ dr Anestesi selama
proses rujukanantar-rumahsakitberlangsung.
a. Pasien yang
dapatmempertahankanpatensijalannapasnyadenganbaikdantidakmembutuhkanbantuan
ventilator / oksigenasi
b. Pasiendenganperintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c. Pasien yang dirujukanuntuktindakanmanajemendefinitifakut di mana
intervensianestesitidakakanmempengaruhihasil.
6. Berikutadalahpanduanperluatautidaknyadilakukanrujukanberdasarkantingkat /
derajatkebutuhanperawatanpasienkritis. (keputusanharusdibuatolehdokterICU/ DPJP)

a. Derajat 0:
Pasien yang dapatterpenuhikebutuhannyadenganruangrawatbiasa di unit/
rumahsakityang dituju; biasanyatidakperludidampingiolehdokter, perawat,
ataustafklinislainnya (selamarujukan).
b. Derajat 1:
Pasiendenganrisikoperburukankondisi, ataupasien yang
sebelumnyamenjalaniperawatan di High Care Unit (HCU); di mana
membutuhkanperawatan di ruangrawatbiasadengan saran
 dandukungantambahandaritimperawatankritis; dapatdidampingioleh perawat, petugas
ambulan, danataudokter (selamarujukan).
c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkanobservasi / intervensilebihketat,
termasukpenanganankegagalansatusistem organ atauperawatanpasca-operasi,
danpasien yang sebelumnyadirawat di HCU; harusdidampingiolehpetugas yang
kompeten, terlatih, danberpengalaman (biasanyadokterdanperawat /
paramedislainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkanbantuanpernapasanlanjut (advanced respiratory support)
ataubantuanpernapasandasar (basic respiratory support) dengandukungan /
bantuanpada minimal 2 sistem organ, termasukpasien-pasien yang
membutuhkanpenanganankegagalan multi-organ; harusdidampingiolehpetugas yang
kompeten, terlatih, danberpengalaman
(biasanyadokteranestesidanperawatruangintensif / IGD atauparamedislainnya).
7. SaatDr ICU/ DPJP di Rumah Sakit Prima Husadatidakdapatmenjaminterlaksananyabantuan /
dukungananestesiologi yang amanselama proses rujukan;
pengambilankeputusanharuslahmempertimbangkanprioritasdanrisikoterkaitrujukan.
8. Semuapetugas yang tergabungdalamtimrujukanuntukpasiendengansakitberat /
kritisharuskompeten, terlatih, danberpengalaman.
9. Petugas yang mendampingiharusmembawatelepongenggamselamarujukanberlangsung yang
berisinomortelphonRumah Sakit Prima Husadadan rumah sakit tujuan.
10. Keselamatanadalah parameter yang pentingselama proses rujukan.

VIII. KOMPETENSI PENDAMPING PASIEN DAN PERALATAN YANG HARUS DIBAWA SELAMA RUJUKAN

Pasien Petugaspendamping keterampilan yang dibutuhkan Peralatan

(minimal) Utama
danJenisKenda
raan
Derajat 0 petugasambulan Bantuanhidupdasar (BHD) KendaraanHig
h Dependency
Service (HDS)/
Ambulan
Derajat petugasambulandanpa Bantuanhidupdasar Kendaraan
0,5 ramedis HDS/ Ambulan
(orang
tua/deliri
um)
Derajat 1 Petugasambulandanpe  Bantuanhidupdasar  Kendaraan
rawat  Pemberian oksigen HDS/
 Pemberianobat-obatan Ambulan
 Kenalakantandadeteriorasi  Oksigen
 Suction
  Keterampilanperawatan  Tianginfusp
trakeostomidansuction ortabel
 Infus
pumpdenga
nbaterai
 Oksimetri
Derajat 2 Dokter,  Semuaketrampilan di atas, ditambah;  Ambulans
perawat,danpetugasa  Penggunaanalatpernapasan transport
mbulans  Bantuanhiduplanjut  Semuaperal
 Penggunaankantongpernapasan (bag-valve atan di atas,
mask) ditambah;
 Penggunaan defibrillator  Monitor EKG
 Penggunaan monitor intensif dantekanan
darah
 Defibrillator
bila
diperlukan
Derajat 3 Dokter, perawat, Dokter:  AmbulansGa
danpetugasambulan  Minimal 6 wat Darurat
bulanpengalamanmengenaiperawatanpasienin  Monitor ICU
tensifdanbekerja di ICU portabel
 Keterampilanbantuanhidupdasardanlanjut yang
 Keterampilanmenanganipermasalahanjalannap lengkap
asdanpernapasan, minimal level ST 3  Ventilator
atausederajat. danperalata
 Harusmengikutipelatihanuntukrujukanpasiend nrujukan
engansakitberat / kritis yang
Perawat: memenuhist
 Minimal 2 tahunbekerja di ICU andar
 Keterampilanbantuanhidupdasardanlanjut minimal.
 Harusmengikutipelatihanuntukrujukanpasiend
engansakitberat / kritis
(lengkapnya lihat Lampiran 1)

IX. PEMANTAUAN, OBAT-OBATAN, DAN PERALATAN SELAMA RUJUKAN PASIEN KRITIS

1. Pasiendengankebutuhanperawatankritismemerlukanpemantauanselama proses rujukan.

2. Standarpelayanandanpemantauanpasienselamarujukansetidaknyaharussebaikpelayanan di
Rumah Sakit Prima Husada/ RStujuan.
3. Peralatanpemantauanharustersediadanberfungsidenganbaiksebelumrujukandilakukan.
Standar minimal untukrujukanpasienantara lain:
a. Kehadiranpetugas yang kompetensecarakontinuselamarujukan
b. EKG kontinu
c. Pemantauantekanandarah (non-invasif)
 d. Saturasioksigen (oksimetridenyut)
e. Terpasangnyajalurintravena
f. Terkadangmemerlukanakseske vena sentral
g. Peralatanuntukmemantaucardiac output
h. Pemantauanend-tidal carbon dioxidepadapasiendengan ventilator
i. Mempertahankandanmengamankanjalannapas
j. Pemantauantemperaturpasiensecaraterus-menerus
(untukmencegahterjadinyahipotermiaatauhipertermia)1
4. Pengukurantekanandarah non-
invasifintermiten,sensitifterhadapgerakandantidakdapatdiandalkanpadamobil yang bergerak.
Selainitu juga cukupmenghabiskanbaterai monitor.
5. Pengukurantekanandarahinvasif yang kontinu (melaluikanulaarteri) disarankan.
6. Idealnya, semuapasienderajat 3
harusdipantaupengukurantekanandarahsecarainvasifselamarujukan
(wajibpadapasiendengancederaotakakut;
pasiendengantekanandarahtidakstabilatauberpotensimenjaditidakstabil;
ataupadapasiendenganinotropik).
7. Kateterisasi vena sentraltidakwajibtetapimembantumemantaufilling status (status volume
pembuluhdarah) pasiensebelumrujukan. Akses vena sentraldiperlukandalampemberianobat
inotropic dan vasopressor.
8. Pemantauantekanan intracranial mungkindiperlukanpadapasien-pasientertentu.
9. Padapasiendenganpemasangan ventilator, lakukanpemantauansuplaioksigen,
tekananpernapasan (airway pressure), danpengaturan ventilator.2
10. Tim rujukan yang terlibatharusmemastikanketersediaanobat-obatan yang diperlukan,
antara lain: (sebaiknyaobat-obataninisudahdisiapkan di dalamjarumsuntik)
a. Obatresusitasidasar: epinefrin, anti-aritmia3
b. Obatsedasi
c. Analgesik
d. Relaksansotot
e. Obatinotropik
11. Hindaripenggunaantiangdenganselanginfus yang terlalubanyak agar
1
aksesterhadappasientidakterhalangdanstabilitasbrankarterjagadengan baik.
12. Semuainfusharusdiberikanmelaluisyringe pumps.
13. Penggunaantabungoksigentambahanharusamandanterpasangdenganbaik.
14. Petugasrujukanharus familiar denganseluruhperalatan yang ada di ambulans.2
15. Pertahankan temperature pasien, lindungitelingadanmatapasienselamarujukan.
16. Seluruhperalatanharuskokoh, tahan lama, danringan.
17. Peralatanlistrikharusdapatberfungsidenganmenggunakanbaterai
(saattidakdisambungkandengan stop kontak/listrik).
18. Bateraitambahanharusdibawa (untukmengantisipasiterjadinyamatilistrik)
 19. Monitor yang portabelharusmempunyailayar yang
jernihdanterangdandapatmemperlihatkanelektrokardiogram (EKG), saturasioksigenarteri,
pengukurantekanandarah (non-invasif), kapnografi, dantemperatur.
20. Pengukurantekanandarah non-invasifpada monitor
portabeldapatdengancepatmengurasbateraidantidakdapatdiandalkansaatterdapatperger
akanekternal / vibrasi (getaran).
21. Alarm dari alat harusterlihatjelasdanterdengardengancukupkeras.
22. Ventilator mekanik yang portabelharusmempunyai (minimal):
a. alarm yang berbunyijikaterjaditekanantinggiatauterlepasnyaalatdaritubuhpasien
b. mampumenyediakantekananakhirekspirasipositif (positive end expiratory pressure)
danberbagaimacamkonsentrasioksigeninspirasi
c. pengukuranrasioinspirasi :ekspirasi, frekuensipernapasan per-menit, dan volume
tidal.
d. Mampumenyediakanventilasitekananterkendali (pressure-controlled ventilation)
danpemberiantekananpositifberkelanjutan (continuous positive airway pressure)
23. Semuaperalatanharusterstandarisasisehinggaterwujudnyasuatu proses rujukan yang
lancardantidakadanyapenundaandalampemberianterapi / obat-obatan.1
24. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuranpada monitor, tatalaksana yang diberikan,
daninformasiklinislainnya yang terkait. Pencatataniniharusdilengkapiselamarujukan.
25. Pasienharusdipantausecaraterus-menerusselamarujukandandicatat di
lembarpemantauan.
26. Monitor, ventilator,
danpompaharusterlihatsepanjangwaktuolehpetugasdanharusdalamposisiaman di bawah
level pasien.

X. PEMILIHAN METODE RUJUKAN ANTAR RS UNTUK PASIEN KRITIS

1. Pemilihanmetoderujukanharusmempertimbangkansejumlahkomponenpentingseperti di
bawahini.
a. Derajaturgensiuntukmelakukanrujukan
b. Kondisipasien
c. Faktorgeografik
d. Kondisicuaca
e. Aruslalulintas
f. Ketersediaan / availabilitas
g. Area untukmendarat di tempattujuan
h. Jaraktempuh

2. Pilihankendaraanuntukrujukanpasienantara lain:
a. Ambulan transport
b. Ambulan Gawat Darurat
 i. Siapsediadalam 24 jam
ii. Perjalanandarat
iii. Durabilitas: denganpertimbanganpetugasdanperalatan yang
dibutuhkandanlamanyawaktu yang diperlukan.

XI. ALAT TRANSPORTASI UNTUK RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

1. GunakanmobilambulanRumah Sakit Prima Husada sesuai kondisi pasien. Mobil dilengkapi

soketlistrik 12 V, suplaioksigen, monitor, danperalatanlainnya
2. Sebelum melakukanrujukan, pastikankebutuhan-kebutuhanuntukmenrujukanpasienterpenuhi
(sepertisuplaioksigen,bateraicadangan, dll).
3. Standar Peralatan di Ambulan Gawat Darurat:
a. Suplaioksigen
b. Ventilator
c. Jarumsuntik
d. Suction
e. Bateraicadangan
f. Syringe / infusion pumps (tinggipompasebaiknyatidakmelebihiposisipasien
g. Alatpenghangatruanganportabel (untukmempertahankantemperaturpasien)
h. Alatkejutjantung (defibrillator)
4. Tim rujukan/ SDM pendampingdapatmemberi saran mengenaikecepatanambulanyang
diperlukan, denganmempertimbangkankondisiklinispasien.
5. Keputusan untukmenggunakansirenediserahkankepadasupirambulans.
Tujuannyaadalahuntukmemfasilitasirujukan yang
lancardansegeradenganakselerasidandeselerasi yang minimal.
6. Pendampinganolehpolisidapatdipertimbangkanpada area yang sangatpadatpenduduknya
7. Petugasharustetap duduk selamarujukandanmenggunakansabukpengaman.
8. Jikaterdapatkegawatdaruratanmedisdanpasienmembutuhkanintervensisegera,
berhentikanambulan di tempat yang amandanlakukantindakan yang diperlukan.
9. Jikapetugasdiperlukanuntukturundarikendaraan / ambulan, gunakanlahpakaian yang
jelasterlihatolehpenggunajalanlainnya.

XII. DOKUMENTASI DAN PENYERAHAN PASIEN RUJUKAN ANTAR RUMAH SAKIT

1. Lakukanpencatatan yang jelasdanlengkapdalamsemuatahapanrujukan, danharusmencakup:

a. detail kondisipasien
b. alasanmelakukanrujukan
c. namakonsultan yang merujukdanmenerimarujukan
d. status klinis pre-rujukan
e. detail tanda vital, pemeriksaanfisik, danterapi yang diberikanselamarujukanberlangsung
 2. Pencatatanharusterstandarisasiantar-rumahsakitjejaringdanditerapkanuntukrujukan intra-
danantar-rumahsakit.
3. Rekammedisharusmengandung:
a. resume singkatmengenaikondisiklinispasiensebelum, selama, dansetelahrujukan;
termasukkondisimedis yang terkait, faktorlingkungan, danterapi yang diberikan.
b. Data untuk proses audit. Tim rujukanharusmempunyaisalinandatanya.
4. Harusadaproseduruntukmenyelidikimasalah-masalah yang terjadiselama proses rujukan,
termasukpenundaantransportasi.
5. Tim rujukanharusmemperolehinformasi yang jelasmengenailokasirumahsakit yang
ditujusebelummenrujukanpasien.
6. Saattiba di rumahsakittujuan, harusada proses serah-
terimapasienantaratimrujukandenganpihakrumahsakit yang menerima
(paramedisdanperawat) yang akanbertanggungjawabterhadapperawatanpasienselanjutnya.
7. Proses serah-terimapasienharusmencakuppemberianinformasi (baiksecara verbal
maupuntertulis) mengenairiwayatpenyakitpasien, tanda vital, hasilpemeriksaanpenunjang
(laboratorium, radiologi), terapi, dankondisiklinisselamarujukanberlangsung.
8. Hasil pemeriksaanlaboratorium, radiologi, dan yang
lainnyaharusdideskripsikandandiserahkankepadapetugasrumahsakittujuan.
9. Setelah menyerahkanpasien, timrujukandibebastugaskandarikewajibanmerawatpasien.
10. Perlu penyediaanpakaian, sejumlahperalatan yang dapatdibawa,
dansejumlahuanguntukmemfasilitasimekanismeperjalanankembalitimrujukan.

XIII. KOMUNIKASI DALAM RUJUKAN PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT

1. Pasien (jikamemungkinkan)
dankeluarganyaharusdiberitahumengenaialasanrujukandanlokasirumahsakittujuan.
Berikanlahnomorteleponrumahsakittujuandanjelaskancarauntukmenujuke RS tersebut.
2. Pastikanbahwarumahsakittujuandapatdansetujuuntukmenerimapasiensebelumdilakukanruj
ukan.
3. Kontakpertamaharusdilakukanolehkonsultan/ dokter penanggung jawab di
keduarumahsakit, untukmendiskusikanmengenaikebutuhanmedispasien.
4. Untukkontakselanjutnya, tunjuklahsatu orang lainnya (biasanyaperawat senior) yang
bertugassebagaikomunikatorutamasampairujukanselesaidilakukan.
a. Jikaselamarujukanterjadipergantianjagaperawat yang ditunjuk,
berikanpenjelasanmengenaikondisipasien yang
dirujukandanlakukanpenyerahantanggungjawabkepadaperawat yang menggantikan.
b. Komunikatorutamaharusmenghubungipelayanan
ambulan,jikainginmenggunakanjasanyadanharusmenjadikontaksatu-
satunyauntukdiskusiselanjutnyaantararumahsakitdenganlayananambulans.
c. Harusmemberikaninformasiterbarumengenaikebutuhanperawatanpasienkepadarumahs
akittujuan.
 5. Tim
rujukanharusberkomunikasidenganrumahsakitasaldantujuanmengenaipenangananmedis
yang diperlukandanmemberikanupdateperkembangannya.

XIV. AUDIT DAN JAMINAN MUTU

1. Buatlahcatatan yang jelasdanlengkapselamarujukan.

2. Dokumentasiiniakandigunakansebagaiacuan data dasardansarana audit
3. RumahSakit Prima Husadabertanggungjawabuntukmenjagaberlangsungnya proses
pelaporaninsidens yang terjadidalamrujukandenganmenggunakanprotokolstandarRumah
Sakit Prima Husada
4. Data audit akanditinjauulangsecarateraturolehRumahSakit Prima Husada

DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA,

dr. LOVI KRISSADI ENDARI

LAMPIRAN 1

KOMPETENSI UNTUK RUJUKAN PASIEN DENGAN SAKIT BERAT / KRITIS DERAJAT 3

Semuapasiensakitberat / kritisderajat 3 didampingioleh 2 orang selamarujukan. Satu orang
adalahdokter, biasanyaspesialisanestesi yang sudahterlatihdalampenangananjalannapas. Satu orang
lagiadalahperawatataudokterumum. Terdapatstandarketerampilan minimal
untukmelakukanrujukanpasien. Berikutadalahkompetensi yang diperlukan.
Dokter
Harusmemiliki:
1. Minimal 6 bulanpengalamanmengenaiperawatanpasienintensifdanbekerja di ICU
2. Keterampilanbantuanhidupdasardanlanjut
3. Keterampilanmenanganipermasalahanjalannapasdanpernapasan, minimal level ST 3
atausederajat.
4. Harusmengikutipelatihanuntukrujukanpasiendengansakitberat / kritis

Perawat
Harusmemiliki:
1. Minimal 2 tahunbekerja di ICU
2. Keterampilanbantuanhidupdasardanlanjut
3. Harusmengikutipelatihanuntukrujukanpasiendengansakitberat / kritis
Peralatan
1. Ventilator
Dokterharus:
a. Memilikipengetahuan yang cukupterhadapfungsidanjenis ventilator yang digunakan
b. Mampumenggantibaterai
c. Mampumenggantitabungoksigendanmenghitungkebutuhanoksigenpasien
Perawatharus:
a. mampumenggantitabungoksigen
b. mampumenggantibaterai

2. Pompa
Dokterdanperawatharus:
a. Mampumenggantibaterai
b. Mampumengoperasikanjarumsuntik / syringe pumps
c. Mampumengaturkecepataninfusdanmemberikan bolus cairan / obat
3. Monitor
Dokterdanperawatharusdapat:
a. Mendeteksiadanyagelombang yang invasive
b. Melakukanpemantauan invasive
c. Mengoperasikan EKG
d. Mengoperasikankapnografi
e. Mengoperasikanoksimetridenyut

4. Kantongperalatanmedisuntukrujukan (rujukan bag)

Dokterdanperawatharusmempunyaipengetahuan yang
cukupmengenaiisikantongperalatanmedis.
5. Trolirujukan
Dokterdanperawatharusmengetahuicaramengoperasikantrolidanmengamankanpasiensertapera
latan di dalamnya.
6. Sistembidaiuntukrujukan via udara
Dokterdanperawatharusmempunyaipengetahuan yang
cukupmengenaicaramengoperasikansistemini.

PengangkutanPasien
Dokterdanperawatharusdapatmendemonstrasikancaramengangkutpasiendenganaman.

Komunikasidan Panduan
Dokterdanperawatharusdapat:
1. Mendemonstrasikancaraberkomunikasidenganrumahsakittujuandanpusatlayananambulans.
 2. Membacadanmemahamikebijakanrujukansetempatdannasional
3. Memilikipengetahuanmengenaistrukturkendalidanpemberianperintahuntukrujukan

Rujukan
Dokterdanperawatharusmempunyaipengetahuan yang cukupakanrisiko yang
dapatterjadiselamamelakukanrujukanpadapasiendengansakitberat / kritis via menggunakankendaraan
yang bergerak (baikpadatransportasidaratmaupunudara), danwaspadaakanbahaya yang
mungkinterjadikepadapetugasdanataupasien.

PenyerahanPasien
Dokterdanperawatharusmengetahuiprosedurserah-terimapasien di rumahsakittujuan.

Orientasi
Dokterdanperawattelahmengetahuikondisi di dalamkendaraantransportasi yang akandigunakan
(ambulansataupesawat) sebelummelakukanrujukan.

Panduan Pemantauan Minimal

Dokterharusmemilikipengetahuanmengenaipanduanpemantauan minimal.
LAMPIRAN 2
PERALATAN RUJUKAN MINIMAL

1. Manajemenjalannapas / oksigenasi (dewasadananak)

a. Sistembag-valve dewasadananakdengan reservoir oksigen
b. Sungkupdewasadananak
c. Penghubungsistembag-valve denganendotracheal (ETT)/ tracheostomy tube
d. Monitor end-tidal carbon dioxide (dewasadananak)
e. Laringoskop Miller
f. Stilet / mandrin ETT (dewasadananak)
g. Forceps Magil (dewasadananak)
h. Selang ETT (5.0, 5.5, 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0)
i. Peganganlaringoskop (dewasadananak)
j. Bateraicadangandan bola lampularingoskop
k. Nasopharyngeal airways (NPA) / Oropharyngeal airways (OPA)
l. Pisaubedah (scalpel)
m. Alatkrikotiroidotomi
n. Pelumas / gel
o. Nasal kanul (dewasadananak)
2. Lemperekat
3. Nebulizer
4. Kapasalkohol
5. Brankar (dewasadananak)
6. Jarumuntukbone marrow (sum-sum tulangbelakang) untukinfuspadaanak
7. Pengukurtekanandarah
8. Winged needle
9. Telepongenggam
10. Gel / bantalanelektroda defibrillator
11. Stikguladarahsewaktu (GDS)
12. Monitor EKG / defibrillator
13. Elektroda EKG
14. Senterdenganbateraicadangan
15. Pompainfus (infusion pumps)
16. Selanginfus
17. Three-way
18. Kateterintravena
19. Cairaninfus (normal saline-NS, ringer laktat-RL, dekstrosa 5%)
20. Spuit
21. Klem Kelley
22. Oksimetridenyut
23. Nasogastric tube (NGT)
24. Talipenahanuntukekstremitas
25. Stetoskop
26. Suction
27. Kassa
28. Tourniquet
29. Gunting
30. Tambahan:
a. Alatimobilisasi spinal
b. Ventilator portabel
LAMPIRAN 3

OBAT-OBATAN RUJUKAN
(Bila diperlukan)

1. Adenosine, 6mg/2ml 37. Akuabidestilata, 30ml untukinjeksi

2. Albuterol, 2,5mg/2ml 38. Terbutalin, 1mg/1ml
3. Amiodaron, 150mg/3ml 39. Verapamil, 5mg/2ml
4. Atropine, 1mg/10ml
5. Kalsiumklorida, 1g/10ml
6. Catacaine/hurricaine spray
7. Dekstrosa 25%, 10ml
8. Dekstrosa 50%, 50ml
9. Digoksin, 0,5mg/2ml
10. Diltiazem, 25mg/5ml
11. Difenhidramin, 50mg/1ml
12. Dopamine, 200mg/5ml
13. Epinefrin, 1mg/10ml (1:10.000)
14. Epinefrin, 1mg/1ml (1:1.000)
15. Fosfenitoin, 750mg/10ml
16. Furosemide, 100mg/10ml
17. Glucagon, 1mg (vial)
18. Heparin, 1.000 U/1ml
19. Isoproterenol, 1mg/5ml
20. Labetalol, 40mg/8ml
21. Lidokain, 100mg/10ml
22. Lidokain, 2g/10ml
23. Manitol, 50g/50ml
24. MgSO4, 1g/2ml
25. Metilprednisolon, 125mg/2ml
26. Metoprolol, 5mg/5ml
27. Nalokson, 2mg/2ml
28. Nitrogliserin IV, 50mg/10ml
29. Nitrogliserin tablet, 0,4mg
30. Nitroprusid, 50mg/2ml
31. Normal Saline – NS, 30 ml untukinjeksi
32. Fenobarbital, 65mg/ml atau 130mg/ml
33. KCl, 20 mEq/10ml
34. Prokainamid, 1.000mg/10ml
35. Natrium bikarbonat, 5mEq/10ml
36. Natrium bikarbonat, 50mEq/50ml
Obat-obatanberikutiniditambahkanke tas
emergencysegerasebelumrujukansesuaidenganindikasipasien:

1. Analgesiknarkose (morfin, fentanil)

2. Sedasi / hypnosis (lorazepam, midazolam, propofol, etomidat, ketamin)
3. Agen neuromuscular blocker (suksinilkolin, pankuronium, atrakurium, rokuronium)
4. Prostaglandin E1
5. Surfaktanparu
 DAFTAR PUSTAKA

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2009). AAGBI safety guideline:
interhospitalrujukan. London

Welsh Assembly Government (2009). Designed for life: Welsh guidelines for the rujukan of
critically ill adult; 2009.

Warren J, Fromm RE, Orr RA, Rotello LC, Horst M. (2004). Guidelines for the inter- and
intrahospital transport of critically ill patients. American College of Critical Care
Medicine.Crit Care Med. 2004;1:256-62.

North West London Cardiac & Stroke Network (2010). Web-based interhospitalrujukans:
user guide. London: NHS