CV.

putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

Makassar, 9 April 2015

Nomor : 065/CV-PS/IV/2015
Lampiran : -

Kepada Yth.:
Pokja PKPAM ULP Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Provinsi Sulawesi Barat
di
Mamuju

Perihal : Penawaran Pekerjaan BANTUAN PROGRAM PENYEHATAN PDAM

KABUPATEN MAMUJU.

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan Umum dengan Pascakualifikasi dan

Dokumen Pengadaan nomor : POKJA-ULP/01/BANPRO-MMJ/AMS-SB/III/2015 Tanggal
: 27 Maret 2015 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita
Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pembangunan Bantuan Program Penyehatan PDAM
Kabupaten Mamuju sebesar Rp. 1.115.200.000,- (SATU MILYAR SERATUS LIMA
BELAS JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran dari 11 April
2015 sampai dengan tanggal 9 Juni 2015.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga;
2. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Netwrok Planning;
c. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
d. Daftar Personil Inti;
e. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
f. Spesifikasi teknis;
g. [Bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada]
h. Dukungan Pabrik/Browsur/Price List Pipa (SNI)
4. [Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila
memenuhi syarat untuk diberikan preferensi harga]; dan
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

5. Dokumen Kualifikasi.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. PUTRA SAORAJAE

SUPARDI
DIREKTUR
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : CV. PUTRA SAORAJAE

dalam rangka pengadaan Pembangunan Spam Kawasan Kumuh Perkotaan Kelurahan Rimuku
dan Simboro, Mamuju Kab. Mamuju pada Pokja PKPAM ULP Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi Sulawesi Barat dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 9 April 2015

CV. Putra Saorajae

Supardi, ST
Direktur
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: Supardi, ST

Jabatan : Direktrur

Bertindak untuk : CV. Putra Saorajae

dan atas nama

Alamat : Jl. Recing Centre @ Perum Umi Blok M2/4

Telepon/Fax : 0411 ) 857-304

Email : putrasaorajae@yahoo.co.id
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akte Notaris
Hj. Andi Mindrayana Yunus, SH Nomor 3 Tanggal 4 Januari 2013.

2. Saya bukan sebagai pegawai. K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. Putra Saorajae

2. Alamat Perusahaan : Jl. Recing Centre 2 Perum Umi Blok M2/4

Makassar
Telepon :

E – mail : putrasaorajae@yahoo.co.id

3. Status perusahaan X Pusat Cabang

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian
a. Notaris : Hj. Andi Mindrayana Yunus, SH
b. Nomor Akte : 3
c. Tgl/Bln/Thn berdiri perusahaan : 04 Januari 2013

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Notaris :
b. Nomor :
c. Tanggal :

C. SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris / Direksi / Penanggung Jawab Perusahaan.

Jabatan Dalam
No Nama Nomor KTP
Perusahaan

---------- ---------- ----------

2. Direksi /Pengurus Badan Usaha

Jabatan Dalam
No Nama Nomor KTP
Perusahaan

1 737109.101077.0030 Direktur
Supardi, ST
2 Dharmawati, S.Kep 737109.550377.0013 Wakil Direktur
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id
D. IJIN USAHA
NOMOR IUJK
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
NOMOR SITU
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
NOMOR SIUP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
NOMOR TDP
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
NOMOR SBU
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
NOMOR KTA
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
E. IZIN LAINNYA APABILA DI PERSYARATKAN
NOMOR SBU
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: 503/0381/IUJK/KPAP/02/2013
: 31 Desember 2015
: PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
: 503/0036/IG-B/11/KPAP
: 14 Januari 2013 S/D 14 Januari 2018
: PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
: 503/0032/SIUPK-B/11/KPAP
: 14 Januari 2013 S/D 14 Januari 2018: :
:PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
: 202334615801
: 14 Januari 2018
: PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
: 2-7371-2-63-1-20-139399
: 30 Januari 2017
: LPJKN Provinsi Sulawesi Selatan
: 63/011/001/010/2013
: 30 Januari2014 s/d 30 Januari2015
: GAPKINDO SUL-SEL
: 0200309
: 29 JANUARI 2018
: LPJK
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham

Alamat
No. Nama No. Identitas Persentase

Jl. Recing centre

2 perum umi
Supardi, ST 737109.101077.0030
1. blok m2/4 50 %
2. Jl. Recing centre 50 %
Dharmawati 737109.550377.0013
2 perum umi
blok m2/4

2. PAJAK

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.275.259.4-805.000

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir : 805 01 00001403

Nomor/Tanggal : 06 FEBRUARI 2015

c. Bukti Laporan Bulanan (Bulan Nopember)

1. PPh Pasal 21 : S-01025716/PPH2114/WPJ.15/KP.0203/2014
2. PPh Pasal 25 / Pasal 29 : S-01025717/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2014
3. PPN : S-01025718//PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2014
4. Tanggal : 12-12-2014

d. Bukti Laporan Bulana (Bulan Desember)

1. PPh Pasal 21 : S-01039766/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2014
2. PPh Pasal 25 / Pasal 29 : S -1039767/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2014
3. PPN : S-1039768/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2014
4. Tanggal : 18-01-2015

e. Bukti Laporan Bulanan (Bulan Januari)

1. PPh Pasal 21 : S-01048918/PPH2109/WPJ.15/KP.0203/2015
2. PPh Pasal 25 / Pasal 29 : S -01048917/PPH25/WPJ.15/KP.0203/2015
3. PPN : S-01048919/PPN1111/WPJ.15/KP.0203/2015
4. Tanggal : 7-02-2015
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

G. Data Tenaga Ahli Yang Dibutuhkan

Tgl/Bln/Thn JabatanDalam Pengalaman

No. Nama Pendidikan Profesi/Keahlian TahunSertifikasi/Ijazah
Lahir Pekerjaan Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8

15 September Ahli Teknik Ahli Teknik Air Minum

1. Slamet S1 Lingkungan 5 Tahun 2014/2006
1082

Pelaksana Lapangan
2. Supardi 10 Oktober 1977 S1 Tukang Perpipaan 5 Tahun 2015/2013
Pekerjaan Jalan

3. Ilyas Arifin Juru Gambar 5 Tahun Juru Gambar / Drafman

31 Mei 1971 A.Md 2013/1993

SMKN 5 Bandar
4. Syahrul Jan Lindung 27 Agustus 1987 Juru Hitung 5 Tahun Juru Hitung Kuantitas 2014/2006
Lampung

SMA NEG. 11
5. Taufik Radjab 13 Juni 1977 Petugas K3 5 Tahun K3 Konstruksi 2010/1995
Makassar

4 Februari SMA PGRI Administrasi

6. Sri Susanti 5 Tahun Logistik 06.oboe.073754
1976 sungguminasa Logistik
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Kapasitas / Kondisi/
Luas / Merk, dan Tahun Lokasi Status
No. Jenis / Macam / Alat Output Pada Keadaan
Jumlah Tipe peralatan Pembuatan sekarang Kepemilikan
saat ini Peralatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Dump Truck 1 Unit 3 Ton 1990 Baik Mks Sewa

2 Stamper 2 Unit 1 Ton 2004 Baik Mks Sewa
3 Genset 1 Unit 100 Kva 1997 Baik Mks Milik
4 Pemotong Pipa/Cutter 1 Unit 2-8 inci 1999 Baik Mks Milik
Machine 1997 Baik Milik
Mks
5 Theodolit/Waterpass 2 Unit 100 m 2007 Baik Sewa
Mesin las Mks
6 1 Set 300 Amp Baik Milik
7 Cutter Aspal Machine 1 Bh 5 Hp 2000 Baik Mks Milik
8 Alat Test Pipa (Pompa air 1 Unit 3” 1998 Baik Mks Milik
dan Kelengkapannya) 1998 Baik Mks Milik
9 Alat bantu (Kunci pipa, 5 Set - 2010 Baik Mks Milik
Pacu, Sekop, Linggis, 2009 Baik Milik
Mks
Gerobak)
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

I. Data Pengalaman Perusahaan 4 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Proyek Menurut
Bidang/Sub
N
Nama Proyek Bidang Lokasi Nilai
o Berita
Pekerjaan Nama Alamat/No Telp Nomor, Tanggal Kontrak Acara
( Rp ) Kontrak
Serah
Terima
1. Pengadaan Mesin Makassar JL. RAJAWALI N0.35 SPK/02-Alzi/VI/2014, 2- 65.720.000,- 25 JUNI 10 JULI 2014
Stasioner TRW-I KODAM VII B MKS 06-2014 2015
WIRABUANA

.2. Pembuatan Papan Informasi Makassar Dinas Tata Ruang Jl. Urif Sumiharjo 009/1916.1/DTR 155.240.000,- 02-10-2014 30-11-2014
IMB dan Bangunan no. 8 Mks B/X/2014

3 Maros JL. RAJAWALI SPK//02- 65.000.000,- 26-07-2014 24-10-2013

Rehabilitasi Kantor N0.35 B MKS
Koramil Camba Zidam VII WRB ALZI/VI/2014

4 Rehabilitasi Kantor Maros JL. RAJAWALI N0.35 SPK//02- 102.000.000 26-06-2014 24-10-2014
Koramil Lau B MKS ALZI/VI/2014
Zidam VII WRB

5 Rehabilitasi Kantor Maros JL. RAJAWALI SPK//02- 78.000.000 26-06-2014 24-10-2014

Koramil N0.35 B MKS ALZI/VI/2014
Zidam VII
Bantimurung WRB
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

J. Data Pengalaman Perusahaan 10 Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Proyek Menurut
Bidang/Sub
N
Nama Proyek Bidang Lokasi Nilai
o Berita
Pekerjaan Nama Alamat/No Telp Nomor, Tanggal Kontrak Acara
( Rp ) Kontrak
Serah
Terima
1. Pengadaan Mesin Makassar JL. RAJAWALI N0.35 SPK/02-Alzi/VI/2014, 2- 65.720.000,- 25 JUNI 10 JULI 2014
Stasioner TRW-I KODAM VII B MKS 06-2014 2015
WIRABUANA

.2. Pembuatan Papan Informasi Makassar Dinas Tata Ruang Jl. Urif Sumiharjo 009/1916.1/DTR 155.240.000,- 02-10-2014 30-11-2014
IMB dan Bangunan no. 8 Mks B/X/2014

3 Maros JL. RAJAWALI SPK//02- 65.000.000,- 26-07-2014 24-10-2013

Rehabilitasi Kantor N0.35 B MKS
Koramil Camba Zidam VII WRB ALZI/VI/2014

4 Rehabilitasi Kantor Maros JL. RAJAWALI N0.35 SPK//02- 102.000.000 26-06-2014 24-10-2014
Koramil Lau B MKS ALZI/VI/2014
Zidam VII WRB

5 Rehabilitasi Kantor Maros JL. RAJAWALI SPK//02- 78.000.000 26-06-2014 24-10-2014

Koramil N0.35 B MKS ALZI/VI/2014
Zidam VII
Bantimurung WRB
CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id
 CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

BIDANG/SUB PENGGUNA JASA KONTRAK PROGRESS TERAKHIR

NAMA PAKET
NO BIDANG LOKASI
PEKERJAAN ALAMAT/NO NO. / NILAI PRESTASI
PEKERJAAN NAMA TANGGAL
TELEPON TANGGAL (RP.) KERJA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari bank :

Nomor : -------
Tanggal : --------
Nama Bank : --------
Nilai : --------

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftat hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Makassar, 9 April 2015
CV. Putra Saorajae

Supardi, ST
Direktur
CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id
CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id
CV. putra saorajae
General, Contractor dan Suppilier
Office : Jl Recing Centre 2 Perum UMI Blok M2/4 Makassar
Telp : (0411). 857-304 e-mail putrasaorajae@yahoo.co.id