INJEKSI INTRA CUTAN

No.Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1-2
UPT PUSKESMAS Tanda tangan : dr. Sukadi
WRINGINANOM GRESIK NIP. 19720208 200801 1 008
Unit : ......................................................

Nama Petugas : ......................................................

Tanggal Pelaksanaan : ......................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1 Petugas cuci tangan sesuai prosedur.

2 Petugas menyiapkan spuit dan obat.

3 Petugas memberikan informasi terkait tindakan kepada pasien

4 Petugas mengidentifikasi ulang dengan prinsip 5 T (Tepat obat, dosis,

pasien, cara pemberian dan waktu).
5 Petugas memakai sarung tangan.

6 Petugas memilih area penyuntikan.

7 Petugas melakukan antisepsis dengan kapas alkohol 70% di area

penyuntikan
8 Petugas memasukkan jarum di bawah kulit dengan sudut 150

9 Petugas masukkan obat perlahan-lahan sampai timbul bula

10 Petugas mencabut jarum dan lingkari bula dengan pulpen/spidol

11 Petugas mengobservasi kulit terhadap kemerahan ± 10-15 menit.

12 Petugas cuci tangan sesuai prosedur

13 Mencatat hasil pemberian obat serta reaksi alergi (Jika ada).

Total Ya/Tidak
Skor Maksimal Ya/Tidak 12
Keterangan:
Ya :1
Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100% = .......................%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(_______________) (_______________)