LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Babakan, Kab.Cirebon
Pekerjaan : Pensiunan
Status perkawinan : Menikah
B. Anamesis
Keluhan Utama :
Lemah pada anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, lengan dan tungkai kiri
tidak bisa digerakan sama sekali, keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien
bangun tidur. Keluhan disertai dengan kesemutan pada lengan dan tungkai
kiri, bicara pelo dan bibir mencong ke kanan serta sulit menelan.
Tidak ada nyeri kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran dan kejang.
Pandangan kabur, penglihatan ganda, telinga berdenging disangkal. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Pengobatan
Sebelum dibawa ke rumah sakit sejak muncul keluhan pasien tidak
mengkonsumsi obat-obatan namun sempat melakukan terapi.
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat stroke sebelumnya disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat kolesterol tidak diketahui
 Riwayat DM tidak diketahui
 Riwayat penyakit jantung disangkal

1
 Riwayat Keluarga :
Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak 48 tahun yang lalu, dalam 1
hari bisa menghabiskan 2-3 bungkus rokok
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Status Generalis :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 96 x/menit reguler
 Suhu : 38,1̊ C
 Pernafasan : 24 x/menit
3. Status Internus
Kepala
 Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-,
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal,
retraksi dinding dada (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas jantung : batas atas: linea parasternalis sinistra ICS
II, batas kanan: linea parasternalis dextra ICS V, batas
kiri: linea axilaris anterior sinistra ICS V
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
S1 = S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat, CRT<2, edema (-)

2
4. Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
a. Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue Sign (Terbatas)
 Kernig Sign (Terbatas)
b. Pemeriksaan Nervus Cranialis
Nervus cranialis Dextra Sinistra
Nervus I
Daya penghidu Tidak dilakukan
(N. Olfaktorius)
Nervus. II Daya penglihatan Normal Normal
(N. Optikus) Lapang pandang Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus. III Ptosis (-) (-)
(N.Okulomotorius) Gerakan bola Normal Normal
Nervus IV mata
(N. troclearis) Ukuran pupil 3mm 3mm
Nervus VI Bentuk pupil bulat Bulat
(N. Abducens) Refleks cahaya (+) (+)
Gerakan mata ke (+) (+)
lateral
Nervus. V Mengigit Normal Normal
(N. Trigeminus) Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan
Trismus (-) (-)
Nervus VII Kedipan mata (+) (+)
(N. Facialis) Lipatan
simetris
Nasolabial

3
 Sudut mulut Asimetris, sudut mulut
kanan lebih tinggi
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menaikan alis (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Nervus VIII Mendengar suara
(+) (+)
(N. Auditorius) berbisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan
N. IX Arcus Faring Sulit dinilai
(N. Uvula Sulit dinilai
Glosopharingeus) Daya kecap 1/3 Tidak dilakukan
lidah
Nervus X Refleks muntah Tidak dilakukan
(N. Vagus) Menelan Normal
Nervus XI Memalingkan Normal Normal
(N. Asesorius) kepala
Sikap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
N. XII Sikap lidah Deviasi ke kanan
(N. Hypoglosus) Tremor lidah Tidak ada

c. Pemeriksaan Motorik
Kekuatan
5 0
5 0
Atrofi otot (-/-)
Tonus otot (Normotonus)

4
 d. Pemeriksaan sensorik
Sensasi taktil dan nyeri superfisial
N N
N N

e. Refleks Fisiologis
 Bisep (N / N)
 Trisep (N / N)
 Brachioradialis (N / N)
 Patella (N / N)
 Achilles (N / N)
f. Refleks Patologis
 Hoffman (-/-)
 Trommner (-/-)
 Babinski (-/-)
 Chaddock (-/-)
 Oppenheim (-/-)
 Gordon (-/-)
 Schaeffer (-/-)
 Gonda (-/-)
Siriraj Score : <-1
D. Resume
Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan keluhan hemiparese sinistra
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, lengan dan tungkai kiri tidak bisa
digerakan sama sekali, keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun tidur.
Keluhan disertai dengan kesemutan pada lengan dan tungkai kiri, bicara pelo
dan bibir mencong ke kanan serta sulit menelan. Tidak ada nyeri kepala,
mual, muntah, penurunan kesadaran dan kejang. Pandangan kabur,
penglihatan ganda, telinga berdenging disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan
.

5
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tanda-tanda
vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis didapat kekuatan
motorik ekstremitas atas (5/0) dan ekstremitas bawah (5/0), paresis nervus
VII dan XII sinistra. Siriraj Score <-1.
E. Diagnosis Banding
 Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dengan faktor resiko Usia dan
rokok
 Stroke infark tromboemboli sistem karotis dengan faktor resiko usia dan
rokok
F. Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin 15,0 gr%
Hematokrit 44 %
Trombosit 273 mm3
Eritrosit 4,96 mm3
Leukosit 11,1 / mm3
Kimia Klinik
GDS 228
Kolesterol 175
Trigliserida 208

6
 Rontgen Thoraks

Kesan : Kardiomegali
 CT Scan Kepala

Tampak lesi hypodens lobus temporalis dextra, ganglia basalis dextra dan
cortical cerebri parietalis dextra.

7
  EKG

Normal ECG
G. Diagnosis Kerja
Stroke infark berulang tromboemboli sistem karotis dengan faktor resiko usia,
rokok, hiperlipidemia dan diabetes melitus
H. Penatalaksanaan
 Non Medikamentosa
- IVFD RL 0,9% 20 tpm
- Pasang NGT
- Pasang DC
- Fisioterapi
 Medikamentosa
- Clopidogrel 1x75 mg
- Citicolin 500 mg/12 jam/iv
I. Prognosis
Quo ad vitam : Ad Bonam
Quo ad fungsionam : Ad Malam
Quo ad sanationam : Ad Malam