Anda di halaman 1dari 28

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera dan kekerasan adalah salah satu penyebab utama kematian di


seluruh dunia. Cedera trauma ini mempengaruhi ribuan individu dan miliaran
rupiah dalam pengeluaran langsung dan tidak langsung setiap tahunnya.
Setiap orang memiliki risiko untuk menjadi kandidat potensial terhadap
trauma setiap harinya. Menurut WorldHealth Organization (WHO), lebih dari
9 orang meninggal setiap menit karena cedera dan kekerasan. Sebagian besar
cedera ini melibatkan daerah maksilofasial.1,2
Trauma maksilofasial merupakan trauma fisik yang dapat mengenai
jaringan keras dan lunak wajah. Penyebab trauma maksilofasial bervariasi,
mencakup kecelakaan lalu lintas, kekerasan fisik, terjatuh, olahraga dan
trauma akibat senjata api.
Daerah maksilofasial terbagi atas tiga bagian, yaitu sepertiga atas,
sepertiga tengah dan sepertiga bawah. Bagian sepertiga atas terdiri dari tulang
frontal. Bagian sepertiga tengah terdiri dari maksila, zigoma, lakrimal, nasal,
palatum, nasal konka inferior dan tulang vomer. Bagian sepertiga bawah
terdiri dari tulang mandibula.3,4Daerah maksilofasial berhubungan dengan
sejumlah fungsi penting seperti penglihatan, penciuman, pengunyahan,
pernafasan dan juga berbicara.
Pada tahun 2012, Yadav, dkk melakukan penelitian di rumah sakit
perawatan tersier di Chitwan, Nepal. Dari 378 pasien yang dirawat di unit
gawat darurat dalam 2 tahun terakhir, terdapat 63 pasien yang memiliki
trauma maksilofasial dan kranial. Terdapat 31 pasien (49,21%) menderita
fraktur maksila dan tulang nasal, sedangkan 24 pasien (38,09%) menderita
fraktur mandibula. Dari penelitian tersebut, diketahui bahwa fraktur tulang
frontal (20,63%), fraktur tulang sphenoid (11,11%), fraktur atap orbital
(14,28%) dan fraktur pada cribriform dan tulang ethmoid kompleks dengan
rhinorrhea (15,87%).16

1
Zandi dan Hoseini, melakukan penelitian fraktur maksilofasial di Besat
Hospital, Iran, dari tahun 2007 – 2010. Dari 302 pasien fraktur maksilofasial
dengan trauma kepala. Fraktur maksilofasial yang paling sering terjadi adalah
fraktur nasal (45%), yang diikuti oleh fraktur mandibula (36,4%), fraktur
zigomatik (26,8%), fraktur Le Fort II (22,2%), fraktur dentoalveolar (21,9%)
dan sebagainya. Diketahui terdapat 25,2% pasien fraktur maksilofasial
dengan fraktur pada kranium. Daerah fraktur kranium yang paling umum
terjadi adalah basis kranii (53,9%), yang kemudian diikuti oleh frontal
(23,7%), parietal (11,8%) dan temporal (10,5%).15
Kegawatdaruratan trauma maksilofasial merupakan suatu
penatalaksanaan tindakan darurat pada orang yang baru saja mengalami
trauma pada daerah maksilofasial. Penatalaksanaan kegawatdaruratan pada
trauma maksilofasial oleh dokter umum hanya mencakup bantuan hidup dasar
yang berguna menurunkan tingkat kecelakaan dan kematian pasien sampai
diperolehnya penanganan selanjutnya di rumah sakit. Oleh karena itu, para
dokter umum harus mengetahui prinsip dasar ATLS (Advance Trauma Life
Support) yang merupakan prosedur-prosedur penanganan pasien yang
mengalami kegawatdaruratan.

1.2 Tujuan

1. Manfaat Teroritis
Penulisan referat ini diharapkan dapat menambah kajian dan ilmu tentang
trauma maksilofasial.
2. Manfaat Praktis
Hasil penulisan referat ini dapat digunakan sebagai masukan bagi:
a. Penulis
Dapat mengembangkan dan mengasah kemampuan dalam penulisan
referat, serta dapat meningkatkan pengetahuan tentang trauma
maksilofasial.
b. Institusi
Sebagai bahan dasar atau referensi untuk pengembangan penulisan
selanjutnya.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Trauma Maksilofasial


Trauma maksilofasial adalah trauma yang dapat terjadi pada daerah
sepertiga atas, sepertiga tengah dan sepertiga bawah wajah.4
Trauma maksilofasial mencakup cedera jaringan lunak dan tulang-tulang
yang membentuk struktur maksilofasial. Tulang-tulang tersebut antara lain:
tulang nasoorbitoetmoid, tulang zigomatikomaksila, tulang nasal, tulang
maksila, tulang mandibula.4

2.2 Anatomi Maksilofasial


Daerah maksilofasial terbagi atas tiga bagian, yaitu : 3,4
a. Bagian sepertiga atas terdiri dari tulang frontal.
b. Bagian sepertiga tengah terdiri dari maksila, zigoma, lakrimal, nasal,
palatum, nasal konka inferior dan tulang vomer.
c. Bagian sepertiga bawah terdiri dari tulang mandibula.

Gambar 1. Pembagian daerah maksilofasial melalui pandangan frontal 4

3
Gambar 2. Pembagian daerah maksilofasial melalui pandangan lateral 4

Tulang pembentuk wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari


tengkorak otak. Didalam tulang wajah terdapat rongga-rongga yang
membentuk rongga mulut, rongga hidung dan rongga mata.

2.3 Epidemiologi Trauma Maksilofasial

Menurut WHO, 2015 cedera di jalan adalah penyebab utama kematian

remaja di antara anak-anak berusia 10-19 tahun, yang menyebabkan sekitar

115.000 kematian remaja. Dari 115.000 kematian, penyebab terbesar adalah

cedera kepala yaitu sebanyak 57,4% yang diantaranya mengalami trauma

maksilofasial dan kranial. Remaja laki-laki yang lebih tua berusia 15-19

tahun mengalami beban terbesar. Sebagian besar orang muda yang tewas

dalam tabrakan jalan adalah pengguna jalan yang rentan seperti pejalan

kaki, pengendara sepeda dan pengendara sepeda motor.

Penelitian di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru periode 2010-2013

berdasarkan insidensi dapat dilihat bahwa penderita trauma maksilofasial

adalah sebanyak 414 orang. Kasus trauma maksilofasial pada tahun 2010

adalah sebanyak 30 kasus (7,25%), tahun 2011 sebanyak 83 kasus

4
(20,05%), tahun 2012 sebanyak 153 kasus (36,95%), dan tahun 2013

sebanyak 148 kasus (35,75%). Berdasarkan hasil penelitian ini didapatkan

bahwa dari 414 data rekam medik yang dijadikan sebagai sampel penelitian,

328 kasus (79,23%) dialami oleh laki-laki, sedangkan perempuan yang

mengalami trauma maksilofasial di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

periode 2010-2013 adalah sebanyak 86 kasus (20,77%).

Penelitian di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Kedokteran di

Bulgaria tahun 2014, diperoleh bahwa perbandingan kasus trauma

13
maksilofasial antara pria dan wanita adalah 3,6 : 1. Hal serupa juga terjadi

pada penelitian di Saudi Arabia, 86% kasus trauma maksilofasial dialami

oleh pria, penelitian lain di Saudi Arabia sejak September 2010 hingga

November 2011 diperoleh hasil 91% dari 101 kasus merupakan laki-

14,15
laki.

2.4 Etiologi Trauma Maksilofasial


3
Etiologi fraktur maksilofasial :
1. Penyebab khusus
A. Kekerasan langsung
a. Pertengkaran interpersonal
b. Perkelahian dengan menggunakan kayu, batangan logam, batu
bata dan lain-lain
c. Jatuh
d. Kecelakaan lalu lintas
e. Kecelakaan karena pekerjaan (kecelakaan olahraga, kecelakaan
industri)
B. Kekerasan tidak langsung
a. Jatuh dari ketinggian
b. Fraktur counter coup

5
2. Kecelakaan
A. Kecelakaan lalu lintas
B. Pesawat jatuh
C. Kecelakaan pertambangan
3. Peluru
4. Predisposisi
A. Faktor lokal : Adanya kista, osteomielitis, tumor, adanya gigi molar
tiga dan sebagainya
B. Faktor sistemik : Penyakit sistemik yang mempengaruhi pembentukan
struktur tulang

2.5 Klasifikasi Trauma Maksilofasial


2.5.1 Trauma Jaringan Lunak Wajah
Luka adalah kerusakan anatomi, diskontinuitas suatu jaringan
oleh karena trauma dari luar. Trauma pada jaringan lunak wajah dapat
diklasifikasikan berdasarkan(3):
1. Berdasarkan jenis luka dan penyebab:

a. Eksoriasi

b. Luka sayat, luka robek, luka bacok

c. Luka bakar

d. Luka tembak

2. Berdasarkan ada atau tidaknya kehilangan jaringan

3. Dikaitkan dengan unit estetik

Menguntungkan atau tidak menguntungkan, dikaitkan dengan garis

Langer.

6
2.5.2 Trauma Jaringan Keras Wajah
2.5.2.1 Fraktur Sepertiga Atas Wajah
Fraktur maksila sangat erat hubunganya dengan timbulnya
fraktur orbita terutama pada penderita yang menaiki kendaraan
bermotor. Orbita dibentuk oleh 7 tulang wajah, yaitu tulang frontal,
tulang zigoma, tulang maksila, tulang lakrimal, tulang etmoid,
tulang sphenoid dan tulang palatina6.

Gambar 4. Orbita mensch(6).

Di dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot-otot


ekstraokuler, syaraf, pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan
lemak, yang kesemuanya ini berguna untuk menyokong fungsi mata.
Orbita merupakan pelindung bola mata terhadap pengaruh dari dalam
dan belakang, sedangkan dari depan bola mata dilindungi oleh
palpebra. Dasar orbita yang tipis mudah rusak oleh trauma langsung
terhadap bola mata, berakibat timbulnya fraktur blow out dengan
herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi dalam sinus
sphenoidalis dan ethmoidalis dapat mengikis dinding medialnya yang
setipis kertas (lamina papyracea) dan mengenai isi orbita.

2.5.2.2 Fraktur Sepertiga Tengah Wajah

7
Fraktur sepertiga tengah wajah dapat diklasifikasikan ke beberapa jenis,
yaitu :
1. Fraktur Nasal-Orbital-Ethmoid (NOE)
Fraktur naso-orbital-ethmoid (NOE) merupakan fraktur yang
kompleks, menggambarkan diagnosis dan rekonstruksi yang
menantang dan menunjukkan sifat rumit anatomi yang relavan dan
memerlukan perhatian estetik yang detil.17 Fraktur NOE
menunjukkan bahwa cedera kekuatan tinggi pada daerah nasal
dapat mematahkandan displacement struktur tulang termasuk
tulang nasal dan juga prosesus nasal, tulang lakrimal dan tulang
18
ethmoid.
Menurut Markowitz dan Manson, fraktur NOE dapat
19
diklasifikasikan menjadi 3 jenis, yaitu :

a. Tipe I : MCT (Medial Canthal Tendon) menempel pada


sebuah fragmen sentral yang besar.
b. Tipe II : MCT menempel pada fragmen sentral yang telah
pecah namun dapat diatasi atau MCT menempel pada
fragmen yang cukup besar untuk memungkinkan
osteosintesis.
c.Tipe III : MCT menempel pada sentral fragmen yang pecah
dan tidak dapat diatasi atau fragmen terlalu kecil untuk
memungkinkan terjadinya osteosintesis atau telah terlepas
total.

Gambar 3. Klasifikasi fraktur NOE 19

8
2. Fraktur Kompleks Zigomatik
Fraktur kompleks zigomatik adalah fraktur yang sering
4
terjadi pada wajah dan merupakan kedua setelah tulang nasal.
Tulang zigomatik berhubungan erat dengan tulang maksila,
frontal dan temporal dan mereka biasanya terlibat saat fraktur
zigomatik terjadi, oleh karena itu, jenis fraktur tersebut disebut
sebagai fraktur kompleks zigomatik atau fraktur zigomatik
3
maksila kompleks atau fraktur tripod.
Klasifikasi fraktur kompleks zigomatik menurut Rowe dan Killey,
3,10
yaitu :
A. Tipe I : Tidak terdapat displacement yang signifikan
B. Tipe II : Fraktur pada arkus zigomatik
C. Tipe III : Rotasi di sekitar sumbu vertikal
a. Displacement dalam orbital rim
b. Displacement luar orbital rim
D. Tipe IV : Rotasi di sekitar sumbu longitudinal
a. Displacement medial prosesus frontal zigomatik
b. Displacement lateral prosesus frontal zigomatik
E. Tipe V : Diplacement kompleks en bloc
a. Medial
b. Inferior
c. Lateral
F. Tipe VI : Displacement partisi orbitoantral
a. Inferior
b. Superior
G. Tipe VII : Displacement segmen orbital rim
H. Tipe VIII : Fraktur kominuta kompleks

9
Gambar 4. Klasifikasi fraktur kompleks zigomatik menurut Rowe dan Killey.
(1A) Tipe I, (1B) Tipe II, (1C) Tipe III, (1D) Tipe IV (a) Keluar dari zygomatic
prominence(b)Masuk ke zygomatic prominence, (2A) Tipe V (a) Keatas margin
infraorbital(b)Keluar dari sutura zigomatikofrontal, (2B) Fraktur Kompleks, (2C,2D)
Arah gaya.3

Pada tahun 1985, Rowe mengubah klasifikasinya dengan


membagi fraktur menjadi stabil dan tidak stabil. Klasifikasi tersebut
mirip dengan klasifikasi yang dibuat Larsen dan Thomson, yang
lebih sederhana dan praktis sebagai klasifikasi fraktur zigomatik,
3,10
yaitu :
a. Group A : Fraktur stabil – menunjukkan minimal atau tidak ada
displacement dan tidak memerlukan intervensi.
b. Group B : Fraktur tidak stabil – dengan displacement yang besar
dan gangguan pada sutura frontozigomatik dan fraktur yang hancur.
Membutuhkan reduksi dan fiksasi
c. Group C : Fraktur stabil – tipe lain dari fraktur zigomatik,
yang membutuhkan reduksi, tetapi tidak memerlukan fiksasi.

3. Fraktur Maksila
Fraktur maksila dominan terjadi pada generasi muda, yang dapat
menyebabkan terjadinya distorsi pada kontur pasien dan keterlibatan
pada sistem mastikasi, sistem okular, olfactory apparatus dan jalur
10
nafas nasal. Fraktur maksila sering berhubungan dengan cedera

10
seperti laserasi, fraktur maksilofasial lainnya, cedera ortopedik dan
cedera neurologi.
Renee Le Fort, mengembangkan sebuah klasifikasi yang terdiri
dari dari tiga jenis fraktur, yaitu :
a. Le Fort I
Fraktur Le Fort I juga dikenal sebagai fraktur Guerin sering
merupakan akibat dari penerapan kekuatan gaya horizontal pada
rahang atas, yang fraktur maksila melalui sinus maksilaris dan
sepanjang lantai hidung. Fraktur tersebut memisahkan maksila
8
dengan pterygoid plates dan nasal dan struktur zigomatik.

Gambar 5. Fraktur Le Fort I 4

b. Le Fort II
Kekuatan yang diterapkan dalam arah yang lebih superior
sering mengakibatkan fraktur Le Fort II, yang memisahkan
maksila dan kompleks nasal dari struktur orbital dan zigomatik.
8
Le Fort II juga dikenal sebagai fraktur piramidal.

11
Gambar 6. Fraktur Le Fort II 4
c. Le Fort III
Fraktur Le Fort III merupakan hasil dimana ketika kekuatan
gaya horizontal diterapkan pada tingkat yang cukup superior
untuk memisahkan komplek NOE, zigomatik dan maksila dari
8
basis kranii, yang menghasilkan pemisahan kraniofasial.

Gambar 7. Fraktur Le Fort III 4

2.5.2.3 Fraktur Sepertiga Bawah Wajah


Fraktur mandibula adalah fraktur yang umum terjadi pada pasien
trauma maksilofasial.3 Fraktur mandibula bisa favorable atau tidak
favorable, tergantung dari angulasi fraktur dan kekuatan dari otot tarik
proksimal dan distal fraktur. Pada fraktur yang favorable, garis fraktur
dan otot tarik menolak displacement fraktur. Pada fraktur yang tidak
favorable, otot tarik mengakibatkan displacement segmen fraktur.8

12
Fraktur mandibula telah diklasifikasikan dalam beberapa hal,
dengan menggunakan terminologi yang belum distandarisasi. Klasifikasi
fraktur mandibular berdasarkan istilah yang diambil dari Dorland’s
Illustrated Medical Dictionary, yaitu : 3,4,8,18
a. Simpel atau tertutup : Fraktur yang tidak menimbulkan luka
terbuka keluar baik melewati kulit, mukosa, maupun membran
periodontal.
b. Compound atau terbuka : Fraktur yang disertai dengan luka
luar termasukkulit, mukosa, maupun membran periodontal,
yang berhubungan dengan patahnya tulang.
c. Kominutif : Fraktur dimana tulang menjadi pecah atau hancur.
d. Greenstick : Fraktur dimana salah satu korteks tulang patah,
satu sisi lainnyamelengkung.
e. Patologik : Fraktur yang terjadi sebagai cedera yang ringan
dikarenakan adanya penyakit tulang.
f. Multipel : Sebuah variasi dimana ada dua atau lebih garis
fraktur pada tulang yang sama tidak berhubungan satu sama
lain.
g. Impacted : Fraktur dimana salah satu fragmennya terdorong ke
bagianlainnya.
h. Atropik : Fraktur yang spontan terjadi akibat dari atropi tulang,
seperti pada rahang edentulus.
i. Indirect : Titik fraktur yang jauh dari tempat dimana terjadinya
cedera.
j. Complicated atau kompleks : Fraktur dimana letaknya
berdekatan denganjaringan lunak atau bagian – bagian lainnya.

13
Gambar 8. Klasifikasi fraktur mandibula berdasarkan istilah.
(A) Greenstick, (B) Simpel, (C) Komunitif, (D) Compound8

Tergantung dari jenis cedera dan arah dan kekuatan trauma,


fraktur mandibula umumnya terjadi di beberapa lokasi, yaitu kondilar,
ramus, angle, body, symphyseal, alveolar dan daerah prosessus
8
koronoideus. Dingman dan Natvig mendefinisikan berdasarkan lokasi
3,4,8,10,18
anatomi sebagai berikut :

a. Midline : Fraktur diantara insisivus sentralis


b. Parasymphyseal : Fraktur yang terjadi dalam wiliyah simfisis
c. Simfisis : Berbatasan dari garis vertikal sampai distal gigi kaninus
d. Body : Dari distal simfisis hingga ke garis yang bertepatan
denganperbatasan alveolar dari otot masseter (termasuk gigi
molar 3)
e. Angle : Area segitiga yang berbatasan dengan batas anterior otot
masseterhingga perlekatan posterosuperior otot masseter (distal
gigi molar 3).
f. Ramus : Berbatasan dengan bagian superior angle hingga
membentuk dua garis apikal pada sigmoid notch.
g. Prosesus kondiloideus : Area pada superior prosesus kondilus hingga
ramus.

14
h. Prosesus koronoideus : Termasuk prosesus koronoid pada
superior mandibula hingga ramus.
i. Prosesus alveolaris : Regio yang secara normal terdiri dari gigi

Gambar 9. Fraktur mandibula berdasarkan lokasi anatomi 8

2.6 Diagnosis
Catatan lengkap dari pemeriksaan klinis yang detail untuk fraktur
maksilofasial dipertimbangkan dalam beberapa langkah dan harus
dipertahankan untuk bukti di kasus medikolegal, yaitu :3
1. Anamnesis
Anamnesis yang tepat wajib dilakukan untuk mendapatkan
diagnosis fraktur maksilofasial yang tepat. Anamesis dapat
diperoleh dari pasien, jika pasien rasional dan kooperatif dan dapat
juga diperoleh dari saudara, orang yang menemani atau saksi mata
sewaktu cedera.3
a. Who –Identitas pasien. Nama, usia, jenis kelamin, alamat,
telepon, dll.
b. When –Tanggal dan waktu cedera. Untuk mengetahui
apakah fraktur baruterjadi atau sudah lama.
c. Where –Lingkungan tempat cedera. Untuk mengetahui
kemungkinantingkat kontaminasi bakteri atau bahan kimia
pada luka. Disini sejarah tetanus juga harus diminta dan juga

15
apakah pasien telah menerima perawatan awal di tempat
lain.
d. How –Cara terjadinya cedera–jenis kekerasan dan arah
kekuatan dapatmemberikan beberapa indikasi berdasarkan
sifat dan luasnya cedera.
e. What –Tipe jenis perawatan yang diberikan (jika pasien
datang ke tempatlain sebelumnya)
f. What –Kesehatan umum pasien. Memperoleh riwayat
kesehatan yangbersangkutan dari fasilitas yang
menggunakan AMPLE mnemonic.
a) A : Allergies
b) M : Medications
c) P : Past illness
d) L : Last meal
e) E : Event related injury
2. Kondisi umum
3. Pemeriksaan ekstraoral
4. Pemeriksaan intraoral
5. Pemeriksaan radiologi
Sama seperti semua diagnosis trauma, berkaitan dengan
mekanisme cedera, gejela, tanda dan pemeriksaan khusus. Secara
umum, fraktur maksilofasial dikenali secara klinis berdasarkan gejala
nyeri, maloklusi dan diplopia. Tanda – tanda tersebut adalah maloklusi,
deformitas, hematoma sublingual, pendarahan subkonjungtiva, epitaksis
dan mobiliti yang abnormal.20
Lokasi dan pola fraktur maksilofasial dapat dilihat dengan ro-foto pada
sudut yang tepat dan computed tomography scan (CT-scan), biasanya
koronal atau bentuk tiga dimensi.20

2.7 Pemeriksaan Klinis


2.7.1 Pemeriksaan Ekstraoral
Sebelum pemeriksaan, wajah pasien harus dicuci dengan lembut
menggunakan larutan saline atau air bersih dan kapas untuk

16
membersihkan darah. Rongga mulut harus diirigasi secara menyeluruh
dan dibersihkan dengan kapas. Obat kumur juga dapat digunakan.
Evaluasi daerah wajah harus dilakukan dalam cara yang terorganisir
dan berurutan.3
1. Inspeksi
Inspeksi akan mengungkapkan adanya edema, ekimosis dan
deformitas. Terkait cedera jaringan lunak harus dicatat. Panjang,
lebar dan kedalaman luka jaringan lunak harus diukur dan ditulis.
Pemeriksaan hidung dan telinga untuk kehadiran perdarahan atau
kebocoran cairan cerebrospinal. Edema periorbital, ekimosis,
perdarahan subkonjungtiva bisa terlihat (memar di belakang telinga
atau battle’s sign, kemungkinan fraktur kranium). Pemeriksaan
neurologis harus mencakup evaluasi semua saraf kranial dengan
cermat. Penglihatan, tingkat okular, gerakan ekstraokular, reaksi
pupil terhadap cahaya harus dievaluasi secara cermat. Perubahan
visual atau pupil kemungkinan merupakan trauma intrakranial
(saraf kranial II, III, IV dan VI) atau orbital. 6
Abnormalitas pergerakan mata juga dapat menunjukkan
masalah neurologis sentral lainnya atau obstruksi mekanikal untuk
pergerakan otot mata akibat fraktur di sekitar daerah orbital. Mata,
jika tertutup karena edema, maka kelopak mata harus dipisahkan
secara lembut. Jika pasien sadar, penglihatan diuji pada setiap
mata. Kemudian pasien diminta untuk mengikuti jari klinisi dengan
matanya, tanpa menggerakkan kepala dan diminta untuk
melaporkan jika terjadi diplopia atau penglihatan ganda. Perubahan
dalam ukuran pupil dan refleks cahaya yang diuji perlu dicatat.
Sejauh mana ekimosis subkonjungtiva dan batas-batasnya juga
harus dikonfirmasi. Fungsi motorik dari otot-otot wajah (saraf
kranial VII) dan otot-otot mastikasi dan sensasi pada daerah wajah
(saraf kranial V) harus dievaluasi.3
Anesthesia, paresthesia atau dysesthesia dari bibir bawah,
kelopak mata, hidung,daerah infraorbital harus diperhatikan.3

17
Kompleks nasal harus diperiksa dengan spekulum dan
pencahayaan yang baik, untuk laserasi intranasal, deviasi septum
dan hematoma, perubahan kontur tip dan dorsal, epistaksis dan
CSS rhinorrhea.3
2. Palpasi
Palpasi daerah ekstraoral dimulai dengan kedua tangan,
secara bersamaan pada masing-masing setengah dari wajah
eksternal, dengan tekanan lembut tapi kuat. Hal ini akan
membantu untuk mendeteksi kelainan dan dapat membandingkan
sisi normal dengan wilayah yang abnormal. Palpasi yang lembut
harus mulai dari bagian belakang kepala dan tempurung kepala
harus dieksplorasi untuk luka dan cedera tulang. Kemudian jari-
jari dijalankan ke dahi untuk meraba adanya depresi apapun. Jari-
jari peraba diletakkan di garis tengah dan samping supraorbital
rim dan infraorbital rim, tulang zigomatik dan lengkung
zigomatik. Area nyeri, deformitas atau mobilitas yang abnormal
harus dicatat. Palpasi nasal bridge harus dimulai dari atas sampai
ujung hidung di tengah dan kemudian ke samping. Apabila terasa
crackling, harus dicatat. Tekanan yang tetap atau kuat pada
daerah tersebut digunakan untuk mengevaluasi kontur tulang dan
mungkin sulit ketika daerah tersebut edema. Setelah
membersihkan intranasal, perdarahan atau kebocoran CSS harus
dipastikan.3
Hidung harus dievaluasi untuk simetri, jarak interkantal
antara bagian terdalam dari medial canthal kiri dan kanan diukur.
Fraktur NOE sering menyebabkan penyebaran tulang hidung dan
terpisahnya medial canthal tendon, sehingga menyebabkan
traumatis telecanthus (pelebaran jarak interkantal medial).3
Fungsi TMJ harus dilakukan evaluasi dengan menempatkan
jari telunjuk pada daerah preaurikular atau di meatus auditori
eksternal. Semua gerakan harus diperiksa. Kemudian palpasi

18
posterior dan batas inferior mandibula harus dilakukan. Setiap
daerah nyeri dan deformitas harus dicatat.3

Gambar 10. Palpasi secara sistematis : Palpasi untuk - (A) Supraorbital ridge, (B)
Infraorbitalridge, (C) Lateral margin orbital, (D) Tulang zigomatik dan lengkung,
(E) TulangNasal, (F) TMJ, (G) Palpasi intraoral dalam vestibulum bukal untuk
zygomaticbuttress, (H) Palpasi intraoral untuk memeriksa mobiliti pada maksila 3

2.7.2 Pemeriksaan Intraoral


1. Inspeksi
Terbatasnya pembukaan mulut, oklusi gagging, laserasi, ekimosis dan
kerusakan gigi dan alveolus harus dicatat. Mungkin ada kehadiran bekuan
darah dengan foetidodor. Sulkus bukal dan lingual diinspeksi untuk luka,
ekimosis atau sublingualhematoma. Gigi yang lepas atau longgar dan
terganggunya kesejajaran gigi harus dicatat. Oklusi harus diperiksa. Jika
terdapat patahan atau deformitas pada lengkung gigi dapat ditemukan.
3
Mukosa palatal juga harus diperiksa untuk robek atau pendarahan.

19
2. Palpasi
Sulkus bukal dan lingual harus teraba untuk mengetahui adanya
nyeri, perubahan kontur, kreptikus, mobiliti gigi, dll. Mandibula harus
dipalpasi secara bimanual dan mobilitas abnormal harus dicatat. Untuk
menilai gigi mobilitas maksila, kepala pasien harus distabilkan dengan
tekanan diatas dahi dengan satu tangan dan dengan ibu jari dan telunjuk di
sisi lainnya, maksila dipegang, tekanan yang tetap atau kuat dapat
digunakan untuk memperoleh mobilitas rahang atas. Menggoyangkan
segmen alveolar maksila untuk mendeteksi fraktur alveolus atau fraktur
3
dalam palatum.

Gambar 11. Pemeriksaan Mobilisasi Maksila

2.8 Pemeriksaan Penunjang


Setelah pemeriksaan klinis, pasien harus dirujuk untuk melakukan
pemeriksaan radiologi yang diperlukan. Hal ini juga ditambah dengan
menggunakan CT-scan, jika fasilitas tersedia.3 Minimum X-ray yang perlukan
adalah sebagai berikut :3,4
1. Untuk fraktur sepertiga atas wajah
a. Water’s dan reverse Towne’s view
b. Lateral skull view
c. Laminar Tomography

20
2. Untuk fraktur sepertiga tengah wajah
a. 15o dan 30ooccipitomental view
b. Submentovertex view
c. Cranial posteroanterior view (skull)
d. Lateral skull view
e. PA view – posisi Water’s
3. Untuk fraktur sepertiga bawah
a. Orthopantomogram – OPG
b. Lateral oblique view mandibula kanan dan kiri
c. Posteroanterior view mandibular
d. Towne’s view pada fraktur kondilus

2.9 Penatalaksanaan
Sebelum dilakukan debridement, diberikan antibiotik profilaks yang
dilakukan di ruangan emergency. Yang terbaik adalah golongan sefalosforin.
Biasanya dipakai sefalosforin golongan pertama. Pada fraktur terbuka,
diberikan tambahan berupa golongan aminoglikosida, seperti tobramicin atau
gentamicin. Golongan sefalosforin golongan ketiga dipertimbangkan di sini.
Sedangkan pada fraktur yang dicurigai terkontaminasi kuman clostridia,
diberikan penicillin.18
Peralatan proteksi diri yang dibutuhkan saat operasi adalah google, boot
dan sarung tangan tambahan. Sebelum dilakukan operasi, dilakukan
pencucian dengan povine iodine, lalu drapping area operasi. Debridement
dilakukan pertama kali pada daerah kulit. Kemudian rawat perdarahan di vena
dengan melakuan koagulasi. Buka fascia untuk menilai otot dan tendon.
Viabilitas otot dinilai dengan 4C, “Color, Contractility, Circulation and
Consistency. Lakukan pengangkatan kontaminasi canal medullary dengan
saw atau rongeur. Curettage canal medulary dihindarkan dengan alasan
mencegah infeksi ke arah proksimal. Irigasi dilakukan dengan normal saline.
Penggunaan normal saline adalah 6-10 liter untuk fraktur terbuka. Tulang
dipertahankan dengan reposisi. Penutupan luka dilakukan jika

21
memungkinkan. Pada fraktur terbuka yang tidak bisa dilakukan penutupan
luka, dilakukan rawat luka terbuka, hingga luka dapat ditutup sempurna.18
Prinsip dasar dari penatalaksanaan fraktur adalah reduksi, fiksasi dan
immobilisasi, untuk mengembalikan bentuk, fungsi dan oklusi dengan
morbitas minimum.3
Tujuan dari prinsip tersebut adalah kepuasan bentuk wajah, kepuasan
fungsional oklusi, kepuasan jarak pergerakan rahang setelah perawatan, tidak
ada operasi kedua untuk kontur wajah atau maloklusi dan tidak ada bone
graft.3
A. Reduksi
Reduksi adalah pemulihan fragmen fraktur kembali ke posisi anatomi
aslinya. Restorasi fragmen ke posisi sebenarnya dapat dilakukan dengan
:3
1. Reduksi tertutup
Penjajaran tanpa visualisasi garis fraktur. Tidak ada intervensi
bedah yang diperlukan untuk reduksi tertutup. Penjajaran fragmen
fraktur dapat dilakukan tanpa pembedahan. Oklusi digunakan
sebagai faktor penuntun. Reduksi tertutup dapat dicapai dengan
metode manipulasi atau traksi.3
a) Reduksi dengan manipulasi
Ketika fragmen fraktur yang mobile secara adekuat tanpa
banyak overriding atau impaksi dan pasien datang untuk
pengobatan segera setelah trauma (fraktur baru), maka
manipulasi digital atau tangan untuk pengurangan dapat
digunakan. Instrumen yang dirancang secara khusus untuk
menangkap fragmen tersedia, seperti disimpactionforsep.
b) Reduksi dengan traksi
Dalam metode traksi intraoral, prefabrikasi arch bar yang
melekat pada lengkung dental maksila dan mandibula dengan
cara interdental wiring. Di sini, fragmen fraktur dikenakan
traksi elastis secara bertahap dengan menempatkan elastis, dari

22
atas ke bawah arch bar secara pasti dan arah tergantung pada
garis fraktur.3
Dalam metode traksi ekstraoral, anchorage biasanya diambil
dari kranium pasien dan berbagai jenis head gear digunakan
untuk berbagai attachment, turun ke wajah dan terhubung ke
arch bar yang elastis dan berkawat. Setiap kali metode traksi
yang digunakan, pasien diminta untuk membuka dan menutup
mulut secara perlahan, sehingga traksi elastis mulai berfungsi.
Pasien harus diberi analgesik untuk mengontrol rasa sakit,
sehingga traksi elastis bisa lebih halus. Setelah oklusi yang tepat
tercapai, maka elastis diganti dengan wire untuk melaksanakan
fiksasi intermaxillary atau ligasi intermaxillary (IMF atau IML).
Hal ini juga dikenal sebagai fiksasi maksilomandibula(MMF).
Setelah traksi elastis diberikan, maka pasien harus diamati
selama 12 sampai 24 jam. Pada akhir 48 jam, jika oklusi
memuaskan tidak tercapai, maka dapat dilakukan reduksi
terbuka.3
2. Reduksi terbuka
Reduksi pembedahan yang memungkinkan identifikasi visual pada
fragmen fraktur.3
B. Fiksasi
Pada fase ini, fragmen fraktur (setelah reduksi) yang tetap, dalam
hubungan anatomi normal, untuk mencegah displacement dan mencapai
pendekatan yang tepat. Perangkat fiksasi dapat ditempatkan secara
internal maupun eksternal.3
1. Fiksasi skeletal direk
a) Fiksasi eksternal skeletal direk
Dimana perangkat berada di luar jaringan, tetapi
dimasukkan ke dalam tulang secara perkutan. Bone clamp
atau pin fiksasi dapat digunakan.3
b) Fiksasi internal skeletal direk

23
Perangkat yang benar-benar terlampir dalam jaringan
dan menyatukan dengan tulang, diakhiri dengan
pendekatan langsung. Dilakukan dengan transosseous atau
intraosseous wiring atau menggunakan sistem bone
plating.3
2. Fiksasi skeletal indirek
Kontrol fragmen tulang dilakukan melalui area pendukung gigi
tiruan. Dengan arch bar dan IML atau Gunning splint, jika pasien
edentulus. Hal ini dapat dilakukandengan metode ekstraoral atau
intraoral.3
C. Immobilisasi
Pada fase ini, perangkat fiksasi dipertahankan untuk menstabilkan
reduksi fragmen untuk kembali ke posisi anatomi normal, sampai
penyatuan tulang klinis berlangsung. Perangkat fiksasi digunakan
untuk jangka waktu tertentu untuk immobilisasi fragmen fraktur.3
D. Tahap selanjutnya
Mencegah infeksi dan rehabilitasi fungsi sedikit demi sedikit.3

2.10 Komplikasi
Komplikasi awal fraktur maksila dapat berupa pendarahan ekstensif
serta gangguan pada jalan nafas akibat pergeseran fragmen fraktur, edema,
dan pembengkakan soft tissue. Infeksi pada luka maksilari lebih jarang
dibandingkan pada luka fraktur mandibula. Padahal luka terkontaminasi saat
tejadi cedera oleh segmen gigi dan sinus yang juga mengalami fraktur.
Infeksi akibat fraktur yang melewati sinus biasanya tidak akan terjadi
kecuali terdapat obstruksi sebelumnya. Pada Le Fort II dan III, daerah
kribiform dapat pula mengalami fraktur, sehingga terjadi rhinorrhea cairan
serebrospinal. Selain itu, kebutaan juga dapat terjadi akibat pendarahan
dalam selubung dural nervus optikus. Komplikasi akhir dapat berupa
kegagalan penyatuan tulang yang mengalami fraktur, penyatuan yang salah,
obstruksi sistem lakrimal, anestesia/hipoestesia infraorbita, devitalisasi gigi,

24
ketidakseimbangan otot ekstraokuler, diplopia, dan enoftalmus.
Kenampakan wajah juga dapat berubah (memanjang, retrusi). 23

2.11 Prognosis
Bila pengobatan diperoleh dengan tepat dan cepat setelah trauma
maksilofasial, prognosis bisa menjadi baik. Penyembuhan juga tergantung
pada trauma yang timbul. Kecelakaan mobil atau luka tembak, misalnya,
dapat menyebabkan trauma wajah berat yang mungkin memerlukan
beberapa prosedur pembedahan dan cukup banyak waktu untuk proses
penyembuhan.12
Trauma maksilofasial yang berat sering dikaitkan dengan trauma
pada angota tubuh lain yang mungkin mengancam nyawa. Trauma
jaringan lunak yang luas atau avulsi dan fraktur tulang wajah comuniti
jauh lebih sulit untuk diobati dan mungkin memiliki prognosa yang buruk.
Perdarahan berat dari trauma yang luas dari wajah dapat menyebabkan
kematian. Obstruksi jalan napas, jika tidak diobati atau dideteksi, dapat
menyebabkan resiko kematian yang tinggi.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Choonthar MM, Raghothaman A, Prasad R, Pradeep S, Pandya K.


Head injury – A maxillofacial surgeon’s perspective. J Clin Diagn
Res 2016; 10(1): 1-3.
2. Krishnan DG. Systematic assessment of the patient with facial
trauma. Oral Maxillofac Surg Clin N AM 2013; 23(4): 537.

25
rd
3. Malik NA. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 3 ed. New
Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd, 2012: 365-72,
403-5, 428-30.
4. Fonseca, Walker, Barber, Powers, Frost. Oral and maxillofacial
th
trauma. 4 ed. Missouri: Elsevier Saunders, 2013: 179-180, 239-40,
298-9, 354, 470, 474.
5. Singh V, Malkunje L, Mohammad S, Singh N, Dhasmana S, Das SK.
The maxillofacial injuries: A study. Natl J Maxillofac Surg 2012;
3(2): 166.
6. Pandey S, Roychoudhury A, Bhutia O, Singhal M, Sagar S, Pandey
RM. Study of the pattern of maxillofacial fractures seen at a Tertiary
Care Hospital in North India. J Maxillofac Oral Surg 2015; 14(1):
32-3.
7. Leles JLR, Santos EJD, Jorge FD, Silva ET, Leles CR. Risk factors
for maxillofacial injuries in a Brazillian Emergency Hospital sample.
J Appl Oral Sci 2010; 18(1): 23-4.
8. Hupp JR. Ellis E., Tucker MR. Contemporary oral and maxilofacial
th
surgery. 6 ed. Missouri: Elsevier Mosby, 2014: 496-9.
9. Hwang K, You SH. Analysis of facial bone fracture: An 11 – year study
of
2094 patients. Indian J Plast Surg 2010; 43(1): 42 – 48.
nd
10. Balaji SM. Textbook of oral and maxillofacial surgery. 2 ed. New
Delhi: Elsevier, 2013: 828, 877-8, 909, 927-8, 955, 963-4.
11. Satyanegara, Arifin MZ, Hasan RY, Abubakar S, Yuliatri N,

Prabowo H, etall, eds. Ilmu bedah saraf Satyanegara. 5 th ed. Jakarta: PT


Gramedia Pustaka
Utama, 2014: 313, 322, 337, 340-1.
12. Wani AA, Ramzan AU, Raina T, Malik NK, Nizami FA, Qayoom A,
et al. Skull base fractures : An institutional experience with review of
literature. IJNT 2013; 10: 120-6.

26
13. ACS COT. Advanced trauma life support ATLS student course
th
manual. 9 ed. Illinois: American College of Surgeons, 2012: 149,
155-6.
14. Zandi M, Hoseini SRS. The relationship between head injury and
facial trauma : A case-control study. Oral Maxillofac Surg 2013; 17:
201-7.
15. Yadav SK, Mandal BK, Karn A, Sah AK. Maxillofacial trauma with
head injuries at Tertiary Care Hospital in Chitwan, Nepal : Clinical,
medico-legal, and critical care concern. Turk J Med Sci 2012; 42(2):
1505-12.
16. Soepardi, A. Trauma MukadalamBuku Ajar IlmuKesehatanTelinga,
HidungTenggorokKepaladanLeher. Ed. 6. Jakarta:
FakultasKedokteranUniversitas Indonesia. 2007
17. Reksoprodjo. Kumpulan IlmuBedah. Jakarta: BinarupaAksara. 2008
18. Bailey. IlmuBedahGawatDarurat Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada
University Press. 2011
19. Mansjoer, A. KapitaSelektaKedokteranJilid II. Ed 3. Media
Aesculapius. 2014
20. Sjamsuhidajat, S. Buku Ajar IlmuBedah. Ed 2. Jakarta:
PenerbitBukuKedokteran EGC. 2015
21. Oetomo, K. Trauma Maxillofacial dalam: BedahGawatDarurat.
Surabaya: RSUD Haji. 2010
22. Syamsudin. MasalahAnestesiapada Trauma Maksilofasial. Jakarta.
2011
23. Rhea James T, Novelline Robert A. How to simplify the CT diagnosis of

Le fort Fractures. AJR. 2005; 184:1700-1705.

27
28