Anda di halaman 1dari 27

1

BAB I
STATUS PASIEN

1.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Ny. WN
Umur : 37 tahun
Alamat : Cibogo, Waled
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Status : Kawin

Nama Suami : Tn. T


Umur : 36 tahun
Alamat : Cibogo, Waled
Pekerjaan : Buruh tani
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Status : Kawin

1.2 ANAMNESIS
 Tanggal pemeriksaan : 17 Juni 2019
 Keluhan Utama : Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled Kabupaten Cirebon
pada tanggal 17 Juni 2019 pukul 17.00 WIB atas rujukan Klinik Sri Ratu
dengan keluhan lemas karena mengalami perdarahan aktif dari jalan lahir
setelah melahirkan pervaginam dengan ekstraksi vacum 1 jam
sebelumnya, menurut keterangan bidan pengantar setelah bayi lahir
dilakukan manual plasenta dikarenakan plasenta lengket dan masih ada
sisa. Sebelum di rujuk pasien sempat mengalami perdarahan aktif dari
jalan lahir sebanyak ± 500 cc. Diagnosis masuk adalah P2A0 post partum
ekstraksi vacuum dengan inversio uteri dan anemia. Saat diperiksa pasien
2

mengeluhkan lemas, pusing dan nyeri perut. Mual,muntah, dan pandangan


buram disangkal. Pasien terlihat pucat.
 Riwayat Penyakit Ibu :
- Jantung
- Hepar
- Ginjal
- Paru Disangkal
- DM
- Hipertensi
 Riwayat Operasi
Pasien menyangkal pernah melakukan operasi sebelumnya.
 Riwayat Menstruasi
Pasien mengaku mendapatkan menstruasi sejak usia 12 tahun dengan
siklus yang teratur 28 hari.
- HPHT : 18 Agustus 2018
- HPL : 23 Mei 2019
 Riwayat Obstetri
- P1 : Seorang anak laki-laki, hidup, lahir pervaginam dengan vakum,
oleh dokter Sp.OG di klinik berslin dengan BBL 3200 gr, lebih bulan,
sekarang berusia 10 tahun.
- P2 : Seorang anak perempuan, hidup, lahir pervaginam dengan
vacuum oleh dr. Sp.OG di Klinik Bersalin Sri Ratu dengan BBL 2700
gr, lebih bulan.
 Riwayat ANC
- Setiap bulan ibu selalu kontrol kehamilan di bidan desa setempat.
- Riwayat imunisasi TT pada kehamilan tidak dilakukan
- Pasien mengaku tidak pernah melakukan USG
 Riwayat KB
Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan setelah kelahiran anak
pertama selama 3 tahun.

 Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah 11 tahun lamanya dengan satu kali menikah.
Pertama kali menikah pasien berusia 26 tahun dan suami 25 tahun.
 Riwayat Ginekologi
Riwayat kanker, kista ovarium, mioma uteri, perdarahan pervaginam
diluar menstruasi disangkal.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK


 Keadaan Umum : Tampak sakit berat
 Kesadaran : Somnolen
3

 Tinggi badan : 144 cm


 Berat badan : 67 kg
 Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : Tidak teraba
- Nadi : Tidak teraba
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 35° C
a. Status Generalis
 Kepala – Normocephal, chloasma gravidarum (-), rambut
Leher : berwarna hitam dan tidak mudah rontok
Mata : simetris, ca +/+, si -/-
Hidung : deviasi (-) sekret (-) darah (-)
Telinga : simetris, darah (-) sekret (-)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), karies
(-), gusi berdarah (-)
Leher : KGB membesar (-), JVP meningkat (-)
 Thorax Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-
:
 Cor BJ I = BJ II reguler, M (-), G (-)
:
 Abdomen Datar lembut, BU (+), nyeri tekan (+), jejas (-)
:
 Ekstremitas Akral hangat (+), edema (-), refleks patela (+/+),
: CRT < 2detik

b. Status Obstetrikus
 Pemeriksaan fisik luar :
Abdomen : Datar lembut, Defans muscular (-), pekak sisi/pekak
pindah (-/), Kontraksi (+), TFU teraba keras 2 jari diatas simpisis
pubis
 Pemeriksaan fisik dalam :
V/V Tidak ada kelainan, tampak bekas jahitan pada perineum,
perdarahan aktif (-), tidak tampak massa pada dinding vagina, teraba
massa sebesar buah jeruk dengan konsistensi lunak.

1.4 RESUME
Pasien datang ke IGD Kebidanan RSUD Waled Kabupaten Cirebon
pada tanggal 17 Juni 2019 pukul 17.00 WIB atas rujukan Klinik Sri Ratu
dengan keluhan lemas karena mengalami perdarahan aktif dari jalan lahir
setelah melahirkan pervaginam dengan ekstraksi vacum 1 jam sebelumnya,
4

menurut keterangan bidan pengantar setelah bayi lahir dilakukan manual


plasenta dikarenakan plasenta lengket dan masih ada sisa. Sebelum di rujuk
pasien sempat mengalami perdarahan aktif dari jalan lahir sebanyak ± 500 cc.
Diagnosis masuk adalah P2A0 post partus ekstraksi vacuum dengan inversion
uteri dan anemia berat. Saat diperiksa pasien mengeluhkan lemas, pusing dan
nyeri perut. Mual,muntah, dan pandangan buram disangkal. Pasien terlihat
pucat. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit sebelumnya dan
menjalani operasi sebelumnya. Pasien mengaku bahwa menstruasinya lancar
dan pertama kali mendapatkannya yaitu usia 12 tahun dengan siklus yg
teratur selama 28 hari. Pada riwayat obstetri pasien telah melahirkan dua kali,
pertama seorang anak laki-laki, hidup, lahir pervaginam dengan vakum, oleh
dokter Sp.OG di klinik berslin dengan BBL 3200 gr, lebih bulan, sekarang
berusia 10 tahun. Dan yang kedua seorang anak perempuan, hidup, lahir
pervaginam dengan vacuum oleh dr. Sp.OG di Klinik Bersalin Sri Ratu
dengan BBL 2700 gr, lebih bulan. Riwayat ANC dilakukannya setiap bulan di
bidan desa setempat, imunisasi TT dan USG tidak pernah dilakukan. Pasien
mengaku sudah menikah selama 11 tahun.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit berat,
kesadaran somnolen, tekanan darah dan nadi tidak teraba, respirasi 26
x/menit, suhu 35 °C. Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan obstetrik di pemeriksaan luar didapatkan Abdomen datar
lembut, Defans muscular (-), pekak sisi/pekak pindah (-/), Kontraksi (+),
TFU 2 jari diatas simisis pubis. Pada pemeriksaan dalam ditemukan V/V
Tidak ada kelainan, tampak bekas jahitan pada perineum, perdarahan aktif (-),
tidak tampak massa pada dinding vagina, teraba massa sebesar buah jeruk
dengan konsistensi lunak.

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG


 Laboratorium
Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 6,8 12,5-15,5 gr%
Hematokrit 20 36-48 %
Trombosit 345 150-400 Mm3
Leukosit 44,5 4-10 mm3
5

MCV 85,2 82-98 mikro m3


MCH 28,8 >27 pg
Eritrosit 2,37 3,8-5,4 Mm3
Basofil 1 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
Neutrofil Batang 0 3-5 %
Neutrofil Segmen 83 50-80 %
Limfosit 12 25-40 %
Monosit 4 2-8 %

Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan


NA 138,4 136-145 mg/dl
K 3,41 3,5-5,1 mg/dl
Cl 104,7 98-106 mg/dl

Urin Lengkap
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Warna Kuning
Kekeruhan Keruh
Protein urin 150 <10 mg/dl
Glukosa urin 50 <15 mg/dl
pH 5 4,8-7,4 mg/dl
Bilirubin urin 1 <0,2 mg/dl
Urobilonogen Normal <1 mg/dl
Berat jenis urin 1.015 1.000-1.030 g/dl
Keton urin 150 <5 mg/dl
Lekosit 100 <10 /uL
Eritrosit 250 0-1 /Ul
Nitrit Neg Non detectable
Sedimen
Epitel 2-4 <10 /LPK
Eritrosit 35-40 <5 /LPB
Leukosit 15-20 <10 /LPB
Silinder Negative Negative
Kristal Negative Negative

1.6 DIAGNOSIS
P2A0 post partum ekstraksi vacum (luar) dengan inversio uteri, syok
hipovolemik e.c perdarahan + anemia + sisa plasenta

1.7 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Non Medikamentosa
6

- Monitoring KU, TTV dan Perdarahan


- 02 NRM 8 lpm
- Pasang monitor, DC
- Reposisi manual ala johnson dalam anastesi
Penatalaksanaan Medikamentosa
- Resusitasi Cairan dengan IVFD RL 2 jalur
- Ceftriaxone 2x1 gr iv
- Metronidazol 3x500 mg

1.8 PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia ad bonam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Inversio Uteri


7

Inversio uteri adalah suatu kejadian terbaliknya uterus bagian dalam ke


arah luar, sehingga bagian fundus uteri dipaksa melalui serviks dan menonjol
ke dalam atau keluar dari vagina.1
2.2 Insiden Inversio Uteri
Seperti insiden komplikasi obstetri yang lain, kemungkinan terjadinya
inversio uteri akut berbeda di berbagai daerah. Kejadiannya 3 kali lipat lebih
sering di India dibandingkan dengan di Amerika.2 Insiden inversio uteri
bervariasi dari 1/2000 hingga hingga 1/23.000.3 Penelitian terbaru oleh
Baskett, 2002, dari tahun 1977 hingga 2000 ditemukan 40 kasus, dengan
insiden 1 dalam 3737 persalinan pervaginam dan 1 dalam 1860 persalinan
seksio sesarea. Setelah penerapan manajemen aktif kala III pada tahun 1988,
kejadian inversio uteri menurun 4,4 kali lipat.3 Kejadian inversio uteri
ginekologi sebesar 1dari 6 kejadian inversio uteri.3
2.3 Klasifikasi Inversio Uteri
Inversio Uteri dapat diklasifikasikan menurut beberapa kriteria, seperti :
berdasarkan hubungan dengan kehamilan, durasi, dan derajat inversio.
1. Menurut hubungan dengan kehamilan, menjadi :
a. Inversio uteri paska persalinan atau inversio uteri obstetri :
Inversio uteri obstetri merupakan inversio uteri yang terjadi setelah
persalinan, keguguran, terminasi kehamilan, atau terjadi dalam 6
minggu setelah persalinan maupun keguguran. Inversio uteri obstetri
dapat terjadi paska persalinan pervaginam maupun paska seksio sesaria.
Kejadian inversio uteri paska seksio sangat jarang, kurang dari 10 kasus
yang telah dilaporkan di literatur, walaupun mungkin banyak kasus
yang tidak dilaporkan. Dari sekian kasus yang dilaporkan, ada 2 kasus
yang disertai henti jantung.1

b. Inversio uteri bukan paska persalinan atau inversio uteri ginekologi


Merupakan inversio yang terjadi pada uterus non-gravid. Pada
umumnya terjadi akibat proses primer di uterus, seperti fibroid (sering
akibat mioma submukosa), sarkoma dan kanker endometrium namun
bisa juga idiopatik.4
8

2. Menurut durasi, inversio uteri paska persalinan diklasifikasikan


menjadi :
a. Inversio uteri akut
Inversio uteri akut merupakan inversio uteri yang terdiagnosa
dalam 24 jam setelah persalinan, dapat dengan atau tanpa penyempitan
serviks.
b. Inversio uteri subakut
Inversio uteri subakut merupakan inversio uteri yang terdiagnosa
lebih dari 24 jam namun kurang dari 4 minggu setelah persalinan;
selalu disertai dengan penyempitan serviks.
c. Inversio uteri kronis
Inversio uteri kronis merupakan inversio uteri yang telah terjadi
selama 4 minggu atau lebih. 4
3. Berdasarkan Tingkat Keparahannya
a. Inkomplit : Bila fundus hanya menekuk ke dalam dan tidak sampai
keluar dari OUI
b. Komplit : Bila fundus uterus yang terbalik menonjol keluar serviks
c. Inversio Prolaps : Seluruh uterus yang terbalik terdapat di luar introitus
vagina. 5
2.4 Etiologi dan Faktor Risiko Inversio Uteri
Menejemen kala III yang salah (tarikan tali pusat yang terlalu dini dan
penekanan fundus sebelum plasenta terlepas) merupakan penyebab tersering
inversio uteri. Hal ini bisa terjadi bila persalinan dipimpin oleh petugas yang
tidak terlatih. Situasi ini sering ditemukan di negara berkembang. Selain itu,
faktor risiko terjadinya inversio uteri antara lain : primipara, implantasi
plasenta di fundus, plasenta adhesiva, atonia uteri, bayi makrosomia,
penggunaan MgSO4, Nitroglycerin34, partus presipitatus, abnormalitas uterus,
manual plasenta, tali pusat pendek, plasenta previa, gangguan jaringan ikat
(Marfan sindrom, Ehlers-Danlos sindrom), keadaan yang meningkatkan
tekanan intraabdominal secara tiba-tiba (seperti bersin, mual muntah hebat).6

2.5 Patofisiologi Inversio Uteri


Ada 3 hal yang menjadi dasar terjadinya inversio uteri akut, yaitu :2
9

1. Suatu bagian dinding uterus prolaps melalui serviks yang terbuka, atau
melipat ke depan
2. Relaksasi sebagian dinding uterus
3. Tarikan simultan ke arah bawah dari fundus uteri
Secara klinis, faktor penting yang mempermudah terjadinya inversio uteri
adalah implantasi plasenta di fundus, kelemahan miometrium di sekitar
tempat implantasi dan adanya serviks postpartum yang terbuka. Pada kasus
tertentu, tali pusat yang pendek atau kesalahan penanganan kala III dengan
penarikan tali pusat tidak terkendali mempermudah terjadinya inversio uteri.
Bahkan inversio uteri pada seksio sesarea dapat terjadi setelah pemberian
tokolitik kuat, seperti nitroglycerin. Pada sebagian besar kasus adanya
kelemahan miometrium bagian fundus uteri merupakan faktor penting. Jika
uterus tetap lembek, segera setelah persalinan ditambah dengan implantasi
plasenta di fundus, terjadinya lekukan fundus mudah terjadi. Dengan
mekanisme yang unik, kelemahan miometrium ini (ditambah dengan
penarikan tali pusat tidak terkendali) menyebabkan fundus melekuk dengan
atau tanpa adanya plasenta yang masih melekat. Hal ini menyebabkan
terjadinya inversio uteri.3
Untuk terjadinya inversio uteri, uterus harus terus berkontraksi pada saat
yang sama untuk mendorong fudus yang terinversi sebelumnya atau massa
fundus-plasenta ke arah bawah, sehingga makin masuk ke arah segmen
bawah uterus. Jika serviks terbuka dan kontraksi cukup kuat, massa
myometrium-plasenta dapat terperas ke dalam serviks, menyebabkan
terjadinya inversio komplit (inversio uteri derajat III). Pada keadaan yang
lebih ringan, dinding fundus uteri yang melekuk kedalam terperangkap secara
spontan ke dalam kavum uteri, menyebabkan terjadinya inversio inkomplit.3

Pada inversio komplit, setelah fundus melewati serviks, jaringan serviks


berfungsi sebagai lingkaran konstriksi dan segera terjadi edema. Massa
prolaps kemudian membesar secara progresif dan menyumbat vena dan
akhirnya aliran darah arteri, menyebabkan terjadinya edema. Sehingga
reposisi uterus menjadi lebih sulit bila inversio terjadi makin lama. Pada
10

kasus kronis, dapat terjadi nekrosis (Gambar 2.2 ) dan bahkan dapat
meninggalkan jaringan parut.3

Gambar 1 Mioma dan inversio uterus dengan bagian nekrosis pada


mioma dan sebagian endometrium yang terinversi. 8

Pengalaman dari penerapan manajemen aktif kala III menekankan


pentingnya tonus uteri segera setelah kelahiran bayi sebagai penyebab
inversio uteri. Hal ini ditunjang dengan adanya penurunan kejadian inversio
uteri setelah penerapan manajemen aktif kala III. Perbedaan penting
manajemen aktif kala III dibandingkan proses persalinan normal adalah
pemberian oksitosin segera setelah kelahiran bayi, sebelum tampak tanda-
tanda pelepasan plasenta. Penggunaan oksitosin, sepertinya menjaga tonus
miometrium dan efek inilah yang mungkin menurunkan kejadian inversio
uteri.3
2.6 Diagnosis Inversio Uteri
Diagnosis inversio uteri ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis,
kecuali pada kasus inversio kronis yang sangat jarang, mungkin diperlukan
pemeriksaan penujang tambahan seperti ultrasonografi, CT scan maupun
MRI.2
Tanda utama inversio uteri akut adalah perdarahan (65-94%) dan
komplikasi yang tersering adalah syok (40%). Harus dipahami bahwa pada
fase awal, syok yang terjadi bersifat neurogenik yang ditandai dengan
bradikardia dan hipotensi, namun sejalan dengan berjalannya waktu, akan
terjadi perdarahan postpartum yang menyebabkan syok hipovolemik. Pada
inversio uteri subakut, keluhan yang ditemukan berupa lochia yang banyak
dan lama atau leukorhea, retensio urin dan konstipasi. Pada kasus kronis,
biasanya tidak berkaitan dengan kehamilan, gejala klinisnya tidak khas,
berupa perdarahan uterus abnormal, disuria, nyeri pelvis, leukorea 6 dan
perdarahan paska koitus yang berulang.7
11

Dari pemeriksaan fisik tidak teraba fundus uteri dari pemeriksaan


abdominal, ditemukan massa di dalam vagina yang sebenarnya adalah fundus
uteri dan tidak teraba serviks uteri.4 Pada 60-70% kasus, plasenta masih
melekat pada uterus.
Syok neurogenik pada inversio uteri akut terjadi akibat stimulasi vagal
(reflek parasimpastis) akibat penarikan ligamentum penyangga uterus
maupun akibat penekanan ovarium yang masuk ke dalam uterus yang
terinversi sehingga dapat disertai bradikardia.

Gambar 2 Gambaran CT scan pelvis dengan kontras pada kasus inversio


uteri obstetrik derajat I yang dialami wanita 26 tahun, P1-0 hari.8

Gambar 3. Ultrasonogram inversio uteri akut, ditemukan 8 jam setelah


prosedur plasenta manual. 8

Gambar 4. Inversio uteri kronis. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan 8


minggu paska persalinan. 8

2.7 Komplikasi Inversio Uteri


12

Komplikasi jangka pendek inversio uteri adalah berupa perdarahan


postpartum, namun, endomiometritis sering menyertai inversio uteri. Usus
dan jaringan sekitar uterus dapat terluka akibat terperangkap dalam fundus
yang terinversi. Bahkan dapat terjadi kematian akibat inversio uteri. Namun
dengan deteksi dini, terapi definitif dan resusitasi yang adekuat, angka
kematian menjadi cukup rendah. Pada sepertiga kasus, reposisi berhasil
dilakukan secara manual, tanpa memerlukan tokolitik. Kurang dari 3 % kasus
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk reposisi uterus.2

2.8 Prognosis Inversio Uteri


Semakin lambat keadaan ini teridentifikasi dan diobati, semakin buruk
pula prognosis nya. Namun jika penderita inversion uteri dapat bertahan
selama 48 jam, prognosis berangsur baik.5

2.9 Penanganan Inversio Uteri Non-Bedah


Terdapat beberapa tehnik non-bedah untuk reposisi inversio uteri, antara
lain: manuver Johnson, manuver Henderson dan Alles, penggunaan tokolitik,
dan reposisi dengan tekanan hidrostatik. Selain itu juga penggunaan repositor
yang saat ini sudah ditinggalkan.
1. Manuver Johnson atau reposisi manual
Setelah diperkenalkan pertama kali pada tahun 1949, manuver ini
menjadi sangat populer untuk reposisi inversio uteri secara manual.
Prinsip manuver ini adalah uterus didorong ke dalam cavum abdomen
hingga di atas umbilikus agar terjadi reposisi. Diperkirakan bahwa
aktivitas pasif dari ligamentum uterus akan mereposisi uterus.
Kemungkinan reduksi spontan adalah 43-88%.6
Menurut Johnson, manuver ini dilakukan dengan memasukkan
seluruh tangan hingga dua per tiga lengan bawah ke dalam vagina.
Bagian uterus yang keluar terakhir, harus terlebih dulu dimasukkan.
Dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan ujung-ujung
jari diletakkan pada utero-servikal junction, fundus uteri didorong hingga
di atas umbilikus. Diperlukan tekanan jari-jari secara konstan selama
beberapa menit (minimal 5 menit). Hal ini akan menegangkan
13

ligamentum uterus, dan akibatnya cincin servikalis akan relaks dan


melebar, sehingga mempermudah pergerakan fundus melalui cincin
tersebut. Sehingga inversio uteri terkoreksi. Jika reposisi dilakukan
sebelum terbentuknya cincin servikalis, prosedur ini relatif mudah
dilakukan.2

Metode ini mengurangi jumlah lapisan uterus yang harus melalui


serviks pada saat yang sama. Setelah uterus direposisi, tangan operator
tetap berada di dalam cavum uteri hingga terjadi kontraksi dan hingga
diberikan oksitosin intravena.2

Gambar 5. Reposisi manual inversio uteri 9

2. Manuver Henderson dan Alles


Manuver ini dilakukan dengan cara memegang cincin serviks dengan
ring forseps, kemudian fundus uterus didorong ke arah atas atau anterior.
Manuver ini dilakukan bila dengan cara manual, reposisi belum berhasil.2
3. Penggunaan tokolitik
Dengan adanya cincin konstriksi, reposisi inversio uteri akan sangat
sulit. Tokolitik berperan untuk merelaksasikan uterus, sebelum reposisi
manual maupun sebelum penggunaan tekanan hidrostatik. Namun perlu
diperhatikan bahwa efek samping penggunaan tokolitik adalah perdarahan
postpartum akan semakin banyak, yang tentu sangat tidak diharapkan
terjadi pada pasien yang telah syok sebelumnya. Dengan perkiraan
perdarahan postpartum ditemukan pada 94% kasus inversio uteri, maka
peran tokolitik ini masih sangat kontrovesial.10
14

Beberapa tokolitik yang sering dipakai adalah :


1. Nitroglycerin
Dosis awal 150-200 mcg IV, selanjutnya bila relaksasi uterus belum
cukup, dapat ditambahkan 100-150mcg IV selang beberapa menit
hingga tercapai efek yang diinginkan atau hingga tercapai dosis
maksimal 500mcg.C Onset relaksasi uterus dicapai dalam 90 detik
setelah pemberian SL. Keunggulan penggunaan nitroglycerin:
menimbulkan relaksasi uterus sesaat. Efek samping utama adalah
hipotensi sesaat. Pemberiannya harus lebih hati-hati pada kasus
perdarahan hebat, terutama pada kasus yang disertai dengan
preeklampsia atau hipertensi kronis.10
2. Terbutaline.
Dosis yang digunakan adalah 0,125-0,25mg terbutaline IV atau SC.
Angka keberhasilan sebesar 88,9%. Onset timbul relaksasi uterus
adalah 2 menit. Abouleish dkk merekomendasikan terbutaline sebagai
lini utama, karena onset cepat, waktu paruh pendek, mudah digunakan,
tersedia di ruang pesalinan, dan lebih dikenal di kalangan ahli
kebidanan.10
3. Magnesium Sulfat (MgSO4)
Dosis yang digunakan adalah 2-6 gram bolus MgSO4 IV
dalam 5-20 menit. Onset timbulnya relaksasi 10 menit. Pada pasien
yang hipotensi dan syok, sebaiknya digunakan MgSO4 daripada
vasodilator seperti β-agonis dan nitroglycerin.2
4. Amyl Nitrate
Amyl nitrate diberikan dengan membuka ampul dan dihirup melalui
pernapasan.
5. Ritrodine
Dosis yang direkomendasikan adalah 0,15mg ritrodine IV.

6. General anesthesi.
15

Keunggulan penggunaan general anestesia adalah selain sebagai


penghilang nyeri, juga menimbulkan relaksasi uterus. Dahulu,
penggunaan halothane dengan konsentrasi 2% atau lebih
direkomendasikan. Namun dengan tersedianya obat-obat anestesi yang
lebih aman dan risiko terjadinya hipotensi berat akibat penggunaan
halothane, kini penggunaannya sudah tidak direkomendasikan lagi.2
4. Reposisi dengan tekanan hidrostatik
Penggunaan tekanan hidrostatik untuk reposisi uterus pertama kali
diperkenalkan oleh O'Sullivan pada tahun 1945. Kemudian, tehnik ini
dimodifikasi oleh Ogueh dan Ayida dengan penggunaan mangkok silastik
alat vakum. World health Organization merekomendasikan bahwa bila
dengan reposisi manual tidak berhasil, metode hidrostatik harus dicoba.11
Sebelum mencoba metode ini, harus dipastikan tidak terjadi ruptur
uteri. Prosedur dilakukan di kamar operasi dalam posisi litotomi maupun
reverse trendelenburg. Cairan saline hangat dialirkan ke dalam introitus
vagina (2 hingga 10 liter), dari posisi yang 100-200cm lebih tinggi dari
vagina kemudian introitus vulva ditutup oleh tangan dokter atau
dihubungkan dengan mangkuk vakum silastik untuk menahan cairan di
vagina dan menciptakan tekanan hidrostatik. Tekanan ini akan
mendorong fundus yang terinversi kembali ke posisi anatomis. Tekanan
dipertahankan selama 30 menit. Dalam metode ini diperlukan cairan
saline dalam jumlah yang cukup banyak dan harus dihitung jumlah cairan
yang dimasukkan dan yang keluar dari introitus vagina.11
Kesulitan yang mungkin dialami dalam penerapan metode ini
adalah saat menjaga agar tidak terjadi kebocoran setelah cairan dialirkan
ke vagina. Hal ini dapat diatasi dengan penggunaan mangkok vakum
silastik, walaupun tetap diperlukan tangan untuk mencegah kebocoran.
Mangkok harus diarahkan ke forniks posterior agar terjadi distensi
vagina. Bila menggunakan vakum dan masih keluar cairan dari vagina,
mangkok vakum dapat dikeluarkan sedikit, mendekati introitus vagina
hingga cekungan mangkok vakum menempel pada bagian dalam introitus
vagina.11
16

Gambar 6. Metode O'Sullivan untuk reposisi inversio uteri

Komplikasi akibat metode hidrostatik ini antara lain : infeksi,


kegagalan reposisi, dan secara teori bisa terjadi emboli saline. Walaupun
telah direkomendasikan penggunaan cairan sebanyak 2-10 liter, namun
belum pernah ada laporan kasus emboli saline maupun edema paru.11
5. Penggunaan repositor
Cara penggunaannya : pertama dilakukan pengukuran fundus yang
terinversi, kemudian dipilih repositor dengan ukuran mangkok yang
sedikit lebih kecil dari ukuran fundus uteri. Kemudian gunakan sabuk
melingkari pinggang dan menyilang bahu, kemudian kencangkan ikat
pinggang. Pasang mangkok repositor pada fundus uteri dan fiksasi dengan
2 ring di depan dan 2 ring di belakang yang diikat pada ikat pinggang
tersebut. Tarikan dapat dikencangkan ataupun dilonggarkan. Bila pasien
kesakitan, dapat diberikan morfin. Bila pasien kesulitan buang air kecil,
digunakan kateter untuk mengeluarkan urin. Reposisi tercapai setelah
penggunaan rata-rata 42 jam.12
17

Gambar 7. Repositor uterus A. Arah Tekanan yang ditimbulkan oleh Repositor


Lurus, Kurva dan Sigmoid. B. Repositor Sigmoid yang telah terpasang, dengan
garis tekanan (A) dan garis tarikan dari elastic band (B,C). C. Repositor Avelings.
D. Repositor Avelings yang terpasang pada ikat pinggang. E. Repositor lurus.12

Kelemahan alat ini adalah setelah berhasil reposisi uterus, kadang


mangkok repositor terjebak dalam cavum uteri dengan serviks yang sudah
mengecil, sehingga operator mengalami kesulitan untuk mengeluarkan alat ini
dari cavum uteri.12

2.10 Penanganan Inversio Uteri Melalui Pembedahan


Prosedur pembedahan untuk reposisi inversio uteri dapat dilakukan
melalui vagina maupun abdominal, dari cara laparotomi hingga penggunaan
laparoskopi. Namun yang direkomendasikan saat ini adalah prosedur
pembedahan melalui abdominal, yaitu Prosedur Huntington, dengan
laparotomi-reposisi melalui abdominal dan Prosedur Haultain, dengan
laparotomi-insisi cincin servikalis-reposisi melalui abdominal.3
18

Gambar 8. Gambaran inversio uteri intraoperatif 3

Prosedur reposisi melalui vagina tidak direkomendasikan, karena


tingginya risiko perluasan insisi hingga ke vesika urinaria, ureter dan
pembuluh darah besar di sekitarnya. Selain itu, pasien ini berisiko
mengalami inkompetensi serviks pada kehamilan berikutnya. Dalam
prosedur ini, cavum abdomen dibuka melalui kolpotomi anterior (Prosedur
Spinelli) maupun kolpotomi posterior (Prosedur Kustner).3

Gambar 9 Skema pendekatan pembedahan melalui vagina pada kasus


inversio uteri. Kavum abdomen dibuka melalui kolpotomi
anterior maupun posterior.

1. Prosedur pembedahan Huntington


Prosedur Huntington pertama kali diperkenalkan pada tahun 1921.
Pertama dilakukan general anestesia dalam dengan obat yang membuat
uterus rileks. Insisi kulit dilakukan secara midline atau pfanensteil.
Pada inversio uteri, adneksa (ovarium, tuba fallopii, ligamentum
rotundum) pada umumnya tertarik ke dalam fundus uteri yang terinversi.
Dengan menggunakan klem Allis atau Babcock, kedua ligamentum
rotundum yang masuk ke dalam inversio uteri diklem sedalam 2 cm dari
lekukan inversio. Kemudian secara lembut dilakukan tarikan berlawanan
arah dengan inversi fundus. Klem dan tarikan dilakukan berulang-ulang
hingga inversio terkoreksi. Bila mengalami kesulitan dalam reposisi,
dapat dibuat jahitan figure of eight dengan benang vicryl atau chromic 1.0
pada bagian tengah fundus, jika bagian ini masih terlihat. Bila
memungkinkan, operator kedua dengan tangan di vagina, memberikan
dorongan ke atas pada fundus, sehingga membantu prosedur reposisi.3,4
19

Varian dari prosedur ini adalah dengan memasang vakum pada


fundus yang terinversi. Prosedur ini merupakan modifikasi oleh Antonelli
dkk (2006). Mangkok silastik vakum dipasang pada fundus uteri yang
terinversi melalui abdomen, kemudian sambungkan dengan selang
suction sehingga terbentuk tekanan negatif. Tarikan dilakukan secara
perlahan dan lembut hingga reposisi uterus berhasil. Keuntungan dari
tehnik ini adalah menghindari perlu dilakukannya insisi uterus dan
memudahkan tarikan pada fundus, daripada menarik ligamentum
rotundum yang memiliki tendensi robek. Mangkok silastik bersifat lunak,
sehingga mudah melewati cincin konstriksi, untuk dipasang pada fundus
uteri yang terinversi.13

Gambar 10. Varian prosedur Huntington. A. Vakum terpasang pada


fundus uteri. B. Reposisi uterus setelah penarikan
dengan vakum.47

2. Prosedur pembedahan Haultain


Tehnik ini diperkenalkan pertama kali oleh Haultain pada tahun
1901. Pada tehnik operasi ini, dilakukan insisi cincin serviks secara
longitudinal pada bagian posterior uterus, sekitar 4-6 cm. Langkah
20

berikutnya sama dengan metode Huntington, dilakukan tarikan ke atas


pada ligamentum rotundum hingga uterus berhasil dilakukan reposisi.
Kemudian seluruh bekas insisi di serviks, uterus dan vagina dijahit dengan
jahitan interuptus, lapis demi lapis (2-3 lapis). Kemudian diberikan
uterotonik untuk membuat uterus berkontraksi.2
Keuntungan Tehnik Haultain adalah insisi posterior mencegah
trauma terhadap kandung kencing yang mungkin ikut tertarik pada saat
terjadi inversio uteri pada bagian anterior. Kedua, insisi dapat dilihat
dengan jelas dan bila terjadi perluasan lebih mudah diperbaiki, karena
tarikan pada fundus yang kongesti memudahkan terjadinya robekan.4
Jika reposisi dilakukan dengan metode ini, pasien harus diberikan
konseling mengenai risiko ruptur uteri pada kehamilan berikutnya. Secara
teori, insisi miometrium ada segmen bawah uterus memiliki risiko ruptur
yang sama dengan insisi histerotomi anterior vertikal pada seksio sesarea.
Risiko ruptur yang sebenarnya tidak diketahui karena belum ada data.13
21

Gambar 11. Prosedur pembedahan Haultain. A. Uterus mengalami inversio uteri


komplit dengan kedua tuba dan ligamentum rotundum tertarik ke bawah melalui
lingkaran konstriksi. Retraktor fleksibel diletakkan pada vagina posterior, dimana
bagian ujungnya berada diantara bibir serviks posterior dan dinding uterus yang
terinversi, di tempat dimana pemotongan akan dilakukan. B. Rektosigmoid
terlindungi saat dilakukan insisi dinding uterus, pada titik dimana konstriksi
paling hebat. Panjang insisi bervariasi, namun harus cukup agar dapat dilalui
fundus. Jika insisi dilakukan di atas retraktor fleksibel yang telah dipasang
sebelumnya, hanya uterus yang akan terpotong dan struktur vagina tidak akan
terluka. C. Reposisi fundus dilakukan dengan tarikan kombinasi pada dinding
uterus dari atas oleh operator dan dari bawah oleh asisten. Setelah berhasil
direposisi, bekas insisi dijahit dengan benang chromic secara interuptus.13
3. Prosedur pembedahan Spinelli
Menurut prosedur ini, pertama dilakukan kolpotomi dinding vagina
anterior, kemudian dilakukan insisi serviks, diikuti dengan insisi segmen
bawah uterus. Uterus kemudian disisihkan dengan penekanan ke atas dan
bekas insisi dijahit lapis demi lapis.
Setelah puncak vagina anterior dibuka melalui insisi transversal dan
kemudian dengan diseksi secara tumpul untuk memisahkan jaringan
hingga perbatasan peritoneum, kemudian bibir serviks anterior dan segmen
bawah uterus dipotong. Usaha untuk reposisi uterus harus dicoba, sebelum
tindakan berikutnya. Hal ini dapat dilakukan dengan mulai memberikan
tekanan ke atas melawan korpus uteri yang terinversi, pada sudut atas
insisi serviks dan segmen bawah uterus. Jika usaha ini gagal setelah
menggunakan tenaga yang adekuat selama beberapa waktu, usaha
berikutnya, cavum peritoneum harus dibuka dan insisi diperpanjang
hingga korpus uteri, dengan cara membalik arah gunting: namun setiap
kali dilakukan perpanjangan insisi, harus dilakukan usaha untuk
22

mereposisi uterus. Kadang diperlukan insisi sepanjang seluruh permukaan


anterior uterus untuk mempermudah reposisi. Setelah reposisi berhasil,
bekas insisi dijahit 2 lapis dengan benang catgut pada miometrium,
kemudian jahitan jelujur pada perimetrium. cavum peritoneum yang
terbuka kemudian ditutup dan puncak vagina disatukan dengan jahitan
interuptus. Tidak diperlukan pemasangan drain.13
Kerugian dari metode ini adalah kemungkinan trauma terhadap
kandung kemih lebih besar dibandingkan dengan prosedur Kustner. Untuk
kasus inversio uteri ginekologi, tehnik ini dapat dimodifikasi dengan
prosedur histerektomi transvagina, maupun dengan bilateral tubektomi
pada kasus yang tidak memerlukan fungsi reproduksi lagi.13

Gambar 12. Operasi Spinelli untuk inversio uteri. A.Insisi transversal vagina di
atas serviks. B.Insisi berbentuk T untuk memperluas. C.Mulai dilakukan insisi
cincin serviks. D. Jika diperlukan dilakukan pemotongan dinding uterus. E. Uterus
telah direposisi dan luka dijahit. F. Membran mukosa telah disatukan.13
4. Prosedur pembedahan Kustner
Prosedur Kustner menggunakan pendekatan melalui vagina, sama
seperti Prosedur Spinelli, hanya saja pada prosedur ini, kolpotomi
23

posterior dilakukan untuk menembus kavum abdomen. Dilakukan insisi


posterior melalui serviks dan segmen bawah uterus dan kemudian
dilakukan reposisi uterus, dan diakhiri dengan penjahitan luka bekas insisi.
5. Histerektomi vagina cara Junizaf
Prosedur histerektomi dikerjakan pada kasus dimana uterus tidak
dapat dipertahankan lagi, seperti pada inversio yang terinfeksi berat, atau
inversio akut dengan keadaan umum jelek, seperti kadar hemoglobin
rendah dan tidak tersedia darah, serta inversio uteri yang disebabkan oleh
tumor uterus. Dengan histerektomi, fokus infeksi dan sumber perdarahan
dapat dihilangkan sehingga penderita dapat diselamatkan.14
Prosedur ini dilakukan dalam posisi litotomi. Setelah dilakukan
pembiusan, dilakukan antiseptik pada uterus yang telah keluar dari
introitus vagina, termasuk tumor yang keluar bersamaan dengan inversio
uteri, serta alat genital di sekitarnya. Satu sentimeter di depan introitus
vagina, dibuat jahitan melingkar seperti rantai dengan mempergunakan
jarum hepatis dan benang atau vicryl No.2, kemudian uterus dipotong hati-
hati dengan pisau sampai lapisan serosa. Setelah kelihatan tuba,
ligamentum rotundum dijepit, dipotong dan diikat. Bagian uterus yang
masih tertinggal, dijahit dan diikat sehingga tunggul uterus yang tertinggal
tidak berdarah dan uterus telah tertutup. Uterus yang tertinggal
dimasukkan ke dalam vagina. Setelah 40 hari, pada pemeriksaan
ginekologi, puncak vagina yang rusak telah masuk ke dalam uterus dan
porsio. Pemeriksaan pada 3 bulan berikutnya, uterus dan serviks uteri
teraba kecil dan biasanya penderita tidak ada keluhan. Penderita kadang-
kadang dapat haid setiap bulan secara teratur. Pada pasien yang uterusnya
lebih banyak terangkat, ada kemungkinan tidak haid lagi.14
6. Prosedur Laparoskopi.
Pertimbangan penggunaan laparoskopi untuk reposisi kasus akut
adalah harus diperhatikan status hemodinamik pasien dan kemungkinan
bisa terjadi pneumoperitoneum. Namun untuk kasus inversio ginekologi,
prosedur ini dapat dipertimbangkan.2
24

Gambar 13 Jahitan seperti rantai

2.11 Penanganan Plasenta


Pada kasus dimana plasenta masih melekat, inversi harus direposisi
sebelum melepaskan plasenta, untuk mengurangi jumlah darah yang hilang.
Setelah reposisi berhasil, cara paling aman adalah menunggu hingga
plasenta terlepas sendiri. Selain itu, dapat dilakukan manual plasenta,
namun pastikan bahwa pasien mendapatkan analgetik yang cukup dan
hemodinamik stabil. Manual plasenta harus dilakukan di ruang operasi
sehingga intervensi bedah dapat segera dilakukan bila terjadi komplikasi.
Tangan dimasukkan ke dalam vagina, melalui serviks kemudian masuk ke
dalam cavum uteri. Operator kemudian mencoba memisahkan plasenta
dengan dinding uterus. Jika hal ini tidak dapat dilakukan dengan mudah,
atau perdarahan makin banyak, usaha berikutnya adalah dengan kuretase
(sponge-stick curettage) atau suction curettage. Jika plasenta masih melekat,
harus dipertimbangkan kemungkinan plasenta akreta. Eksplorasi kavum
uterus harus dilakukan untuk menilai perforasi uterus atau plasenta
adhesiva. Kemudian, evaluasi laserasi vagina. Setelah reposisi, berikan
uterotonika secara optimal. Penggunaan antibiotika profilaksis diharuskan
oleh beberapa peneliti, sebelum prosedur reposisi uterus.7
2.12 Pemberian Uterotonik Paska Reposisi Inversio Uteri
Setelah reposisi uterus berhasil, harus diberikan uterotonik selama
minimal 24 jam setelah reposisi, agar tidak terjadi inversio uteri berulang.
Uterotonik yang dapat dipergunakan antara lain :
25

1. Methyl ergonovine maleat (Methergine) 0,2 mg IM setiap 30 menit,


dapat diulang 3 kali
2. Oksitosin 40-60 IU/L dalam cairan isotonik (seperti Ringer Laktat)
diberikan IV dalam tetes kontinyu.
3. Prostaglandin 15-methyl F2 alpha (Carboprost tromethamine, Hemabate)
0,25mg IM, dapat diulang setiap 30 menit sebanyak 3 kali
4. Misoprostol 0,4mg per oral atau SL setiap 2 jam , atau 0,8-1,0mg per
rektal dosis tunggal.7
Jika dalam proses reposisi dengan MgSO4 dapat diberikan
kalsium parenteral untuk menetralisir efek tokolitik MgSO4. Untuk
mencegah terjadinya inversio uteri berulang setelah reposisi, dapat
digunakan balon SOS Bakri yang dikembungkan dengan 300 ml cairan
saline, kemudian dikempiskan secara bertahap.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary. Obstetri Williams. Edisi 23 Volume 2. Jakarta : EGC.


2014.
26

2. Tuckett JD, Yeung A, Timmons G, Hughes T. Non-puerperal Uterine


Inversion Secondary to Uterine Sarcoma And Ascites Demonstrated on CT
and MRI. European Journal Of Radiology Extra 2010;75:e119-23.
3. Grady JP. Malposition Of The Uterus. Medscape Reference. 2011. Available
from: http://www.emedicine.medscape.com/article/272497. Accessed :
December 3, 2011.
4. Alias M. Management Of Acute Uterine Inversion. O&G Magazine
2011;13(1):56-7
5. Martaadisoebrata. Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Edisi 3.
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Jakarta : EGC. 2013.
6. Obstetrical Hemorrhage. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth
JC, Rouse DJ, Spong CY, et al, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. USA:
The McGraw-Hill Companies; 2010.
7. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N. Current Diagnosis and
Treatments in Obstetrics & Gynecology. 10th ed. USA: McGraw-Hill
Companies; 2007.
8. Momin AA, Shenaz GA, Pethani NR, Mitha SH. Sonography Of Postpartum
Uterine Inversion From Acute to Chronic State. Journal Of Clinical
Ultrasound 2009;37(1):53-56.
9. Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum
Hemorrhage. the American Academy of Family Physicians 2007;75(6):875-
82
10. Stafford I, Belfort MA, Dildy GA. Etiology and Management of Hemorrhage.
In : Belfort MA, Saade G, Foley M, Phelan J and Dildy G, editors. Critical
Care Obstetrics. 5th ed. Singapore: Blackwell Publishing; 2010.
11. Tan KH, Luddin NSY. Hydrostatic Reduction of Acute Uterine Inversion.
International Journal Of Gynecology and Obstetrics 2005;91:63-4.
12. Accoucheur's Antique Obstetrical and Gynecological Instrument. Available
at: http://www.fcgapultoscollection.com/midbooks.html. Accessed :
December 29,2011.
27

13. Oboro VO, Akinola SE, Apantaku BD. Surgical Management Of Subacute
Puerperal Uterine Inversion. International Journal Of Gynecology and
Obstetrics 2006;94:126-7.
14. Junizaf. Inversio Uteri. Dalam: Junizaf, Santoso BI, editors. Buku Ajar
Uroginekologi Indonesia. Jakarta: Himpunan Uroginekologi Indonesia; 2011.