Anda di halaman 1dari 20

Disusun Oleh :

Salas Putri Rahayu

Pembimbing :
dr. Hendry Gunawan, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGY


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
RSUD WALED KABUPATEN CIREBON
2019
Identitas
 Nama : Tn. A
 Umur : 68 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Alamat : Babakan, Kab.Cirebon
 Pekerjaan : Pensiunan
 Status perkawinan : Menikah

Keluhan Utama :
Lemah pada anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Pengobatan
Sebelum dibawa ke rumah sakit sejak muncul
keluhan pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan
namun sempat melakukan terapi.

Riwayat Penyakit Dahulu


◦ Riwayat stroke sebelumnya disangkal
◦ Riwayat trauma disangkal
◦ Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
◦ Riwayat kolesterol tidak diketahui
◦ Riwayat DM tidak diketahui
◦ Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Keluarga
 Riwayat keluhan serupa dalam keluarga
disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
 Pasien merupakan seorang perokok aktif
sejak 48 tahun yang lalu, dalam 1 hari bisa
menghabiskan 2-3 bungkus rokok
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Status Generalis :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 96 x/menit reguler
 Suhu : 38,1̊ C
 Pernafasan : 24 x/menit

Status Internus
Kepala
 Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva
anemis -/-,
 Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang
tertinggal, retraksi dinding dada (-/-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Batas jantung : batas atas: linea parasternalis
sinistra ICS II, batas kanan: linea
parasternalis dextra ICS V, batas kiri: linea
axilaris anterior sinistra ICS V
 Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-) S1 = S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar, rata
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
Ekstremitas : Hangat, CRT<2, edema (-)
Status Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis
Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk (-)
 Brudzinski I (-)
 Brudzinski II (-)
 Lasegue Sign (Terbatas)
 Kernig Sign (Terbatas)
Pemeriksaan Nervus Cranialis
Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : Tremor (-)

 Atrofi otot (-/-)

 Tonus otot (Normotonus)

 Kekuatan

5 0
5 0

Pemeriksaan sensorik
 Sensasi taktil, nyeri superfisial dan arah gerak sendi
N N

N N
 Sensasi Suhu dan getar tidak dilakukan
Refleks Fisiologis Refleks Patologis
 Bisep (N / N)  Babinski (-/-)
 Trisep (N / N)  Chaddock (-/-)
 Brachioradialis(N / N)  Oppenheim (-/-)
 Patella (N / N)  Gordon (-/-)
 Achilles (N / N)  Schaeffer (-/-)
 Gonda (-/-)
 Hoffman (-/-)
 Trommner (-/-)

 Siriraj Score : <-1


Resume
Pasien datang ke IGD RSUD waled dengan
keluhan hemiparese sinistra sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, lengan dan tungkai kiri tidak bisa
digerakan sama sekali, keluhan dirasakan tiba-tiba
saat pasien bangun tidur. Keluhan disertai dengan
kesemutan pada lengan dan tungkai kiri, bicara pelo
dan bibir mencong ke kanan serta sulit menelan. Tidak
ada nyeri kepala, mual, muntah, penurunan kesadaran
dan kejang. Pandangan kabur, penglihatan ganda,
telinga berdenging disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
composmentis, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan neurologis didapat kekuatan motorik
ekstremitas atas (5/0) dan ekstremitas bawah (5/0),
paresis nervus VII dan XII sinistra. Siriraj Score <-1.
Diagnosis Banding
 Stroke infark aterotrombotik sistem karotis
dengan faktor resiko Usia dan rokok
 Stroke infark tromboemboli sistem karotis
dengan faktor resiko usia dan rokok
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Darah Rutin
Hemoglobin 15,0 gr%
Hematokrit 44 %
Trombosit 273 mm3
Eritrosit 4,96 mm3
Leukosit 11,1 / mm3
Kimia Klinik
GDS 228
Kolesterol 175
Trigliserida 208
 Rontgen Thoraks
CT Scan Kepala
Diagnosis Kerja
Stroke infark berulang tromboemboli sistem
karotis dengan faktor resiko usia, rokok,
hiperlipidemia dan diabetes melitus

Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
 IVFD RL 0,9% 20 tpm
 Pasang NGT
 Pasang DC
 Fisioterapi
Medikamentosa
 Clopidogrel 1x75 mg
 Citicolin 500 mg/12 jam/iv

Prognosis
 Quo ad vitam : Ad Bonam
 Quo ad fungsionam : Ad Malam
 Quo ad sanationam : Ad Malam