KERANGKA ACUAN KEGIATAN AUDIT INTERNAL

KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM PELAKSANAAN RUJUKAN

Di UNIT GAWAT DARURAT

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh jajaran yang ada di puskesmas, Kepala Puskesmas,
penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu untuk mengetahui tingkat kepatuhan terhadap perilaku / kinerja petugas di
UGD perlu dilakukan audit internal khusunya bagaimana kelengkapan dokumen yang
seharusnya ada ketika melakukan rujukan pasien

B. LATAR BELAKANG
Puskesmas Pasirlayung bertanggung jawab terhadap 2 kelurahan di Kecamatan Cibeunying
Kidul, yaitu kelurahan Pasirlayung dan Kelurahan Sukapada yang merupakan lingkungan
padat penduduk, dengan letak di pinggir jalan raya, sehingga perlu disiapkan Unit Gawat
Darurat yang siap untuk memenuhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan yang baik, lebih
ramah, dan lebih bermutu seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial
ekonomi masyarakat. Meningkatnya tuntutan bisa dilihat dengan munculnya kritik-kritik
secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu
Puskesmas Pasirlayung perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap
peningkatan mutu pelayanan secara bertahap melalui upaya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kususnya ketika melakukan rujukan di Unit Gawat Darurat

C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan umum : meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UGD puskesmas Pasirlayung
Tujuan khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis di UGD
2. Mengevaluasi perilaku pemberi layanan klinis, khususnya kelengkapan dokumen
dalam melakukan rujukan pasien
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Regulasi
a. PMK 75 / 2014, ttg Puskesmas
b. PMK 11 / 2017. Ttg Keselamatan Pasien
c. Kebijakan Layanan Klinis
d. SOP Rujukan pasien emergensi
e. SOP Persiapan Rujukan
f. SOP Monitoring pasien selama rujukan
 g. SK Penugasan utk Petugas UGD, dg lampiran Kompetensi

2. Bukti Dokumentasi /Rekam Kegiatan

CHECKLIST PERSYARATAN RUJUKAN :
a. Buku Register Pasien UGD
b. ReKam Medik
c. Inform consent
d. Form Monitring pasien
e. Surat Rujukan
f. Resume Medis
g. Bukti komunikasi dengan Fasilitas Rujukan
h. Tanda terima pasien rujukan

3. Observasi
Sasaran Observasi : Ketika pasien di UGD ( mulai pasien datang sampai saat mau
dirujuk)
 Triase
 Kriteria rujukam pasien emergemsi
4. Wawancara
5. Simulasi

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

1. Membuat Instrumen Cheklist Regulasi
2. Membuat Instrumen Cheklist Dokumen Rekam Medik
3. Panduan Observasi
4. Panduan wawancara petugas
5. Panduan wawancara keluarga pasien
6. Simulasi

F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap 3 bulan dengan pelaporan hasil-hasil
yang dicapai pada saat itu.

G. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Dilakukan pencatatan dan pelaporan audit internal UGD secara berkala
b. Dilakukan pelaporan kepada Ketua Tim mutu untuk ditindak lanjuti
c. Evaluasi kegiatan Audit Internal thd kepatuhan petugas dalam kelengkapan
format2 rujukan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : September 2019

Kepala UPT Puskesmas Pasirlayung

 dr. Rachmi Chasnah
NIP. 19851203 201212 2 001