BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal jantung merupakan salah

satu diagnosis kardiovaskular yang paling cepat meningkat jumlahnya

(Schilling, 2014). Di dunia, 17,5 juta jiwa (31%) dari 58 juta angka kematian di

dunia disebabkan oleh penyakit jantung (WHO, 2016). Dari seluruh angka

tersebut, benua Asia menduduki tempat tertinggi akibat kematian penyakit

jantung dengan jumlah 712,1 ribu jiwa. Sedangkan di Asia Tenggara yaitu

Filipina menduduki peringkat pertama akibat kematian penyakit jantung

dengan jumlah penderita 376,9 ribu jiwa (WHO, 2014). Berdasarkan seluruh

data yang telah dikumpulkan dari WHO, pada tahun 2015 diperkirakan

kematian akibat penyakit jantung meningkat menjadi 20 juta jiwa. Kemudian

akan tetap meningkat sampai tahun 2030, diperkirakan 23,6 juta jiwa penduduk

akan meninggal akibat penyakit jantung (WHO, 2015).

Berdasarkan diagnosis dokter prevalensi penyakit gagal jantung di

Indonesia tahun 2013 sebesar 0,13% atau diperkirakan sekitar 29.696 orang,

sedangkan berdasarkan diagnosis dokter / gejala sebesar 0,3% atau

diperkirakan sekitar 530.068 orang. (Riset Kesehatan Dasar, 2013)

Berdasarkan diagnosis dokter prevalensi penyakit gagal jantung di

Papua tahun 2013 sebesar 0,07% atau diperkirakan sekitar 1.504 orang,

1
 2

sedangkan berdasarkan diagnosis dokter / gejala sebesar 0,5% atau

diperkirakan sekitar 10.745 orang (Riset Kesehatan Dasar, 2013).

Berdasarkan data yang di dapatkan, penderita CHF di RSUD Jayapura

tahun 2017 – 2019 sebanyak 47 orang.

Congestive Heart Failure (CHF) merupakan kumpulan gejala klinis

pasien dengan tampilan seperti sesak nafas saat istirahat atau aktifitas,

kelelahan, edema tungkai, takikardia, efusi pleura dan hepatomegaly (PERKI,

2015).

Penggunaan obat yang tidak rasional sering dijumpai dalam praktek

sehari-hari. Peresepan obat tanpa indikasi yang jelas, penentuan dosis, cara,

dan lama pemberian yang keliru, serta peresepan obat yang mahal merupakan

sebagian contoh dari ketidak rasionalan peresepan. Penggunaan suatu obat

dikatakan tidak rasional jika kemungkinan dampak negative yang diterima oleh

pasien lebih besar dibanding manfaatnya (Binfar Kemenkes, 2011).

Berdasarkan tingginya angka kematian yang dapat disebabkan oleh

penyakit tersebut penulis tertarik untuk mendokumentasikan serta

menggambarkan asuhan keperawatan dalam sebuah karya tulis ilmiah dengan

judul “Asuhan Keperawatan pada pasien Tn.S dengan CHF ( Congestive Heart

Failure ) Di ruang ICU-ICCU RSUD Jayapura”.

 3

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mampu menggambarkan Asuhan Keperawatan pada pasien Tn.S dengan

CHF di ruang ICU-ICCU RSUD Jayapura.

2. Tujuan Khusus

a. Menggambarkan pengkajian pada pasien Tn.S dengan CHF di ruang

ICU-ICCU RSUD Jayapura.

b. Menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien Tn.S dengan CHF di

ruang ICU-ICCU RSUD Jayapura.

c. Menggambarkan rencana keperawatan pada pasien Tn.S dengan CHF di

ruang ICU-ICCU RSUD Jayapura.

d. Menggambarkan implementasi keperawatan pada pasien Tn.S dengan

CHF di ruang ICU-ICCU RSUD Jayapura.

e. Mengevaluasi rencana tindakan keperawatan pada pasien Tn.S dengan

CHF di ruang ICU-ICCU RSUD Jayapura.

C. Pengumpulan Data

Dalam pemilihan data dan metode penelitian harus dikerjakan secara

cermat guna mendapatkan data-data yang objektif. Oleh karena itu, penulis

menggunakan beberapa metode dalam penelitian antara lain :

1. Wawancara

Penulis mengadakan tanya jawab secara langsung dengan pasien maupun

keluarga.
 4

2. Observasi

Teknik yang dilakukan dengan jalan pengamatan dan pencatatan secara

sistematis mengenai hal-hal yang diselidiki secara langsung.

3. Pemeriksaan Fisik

Berdasarkan pendapat dari Nursalam (2013:39) Pemeriksaan fisik

dalam pengkajian keperawatan digunakan untuk memperoleh data objektif

dari pasien yang mencakup inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi.

Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah dengan melakukan pemeriksaan

head to toe.

a. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat

bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan (mata atau kaca

pembesar). (Dewi Sartika, 2010)

b. Palpasi

Adalah teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ;

tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ

seperti: temperature, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan

penonjolan. (Dewi Sartika, 2010)

c. Perkusi

Adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan

tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya

(kiri/kanan) dengan menghasilkan suara, yang bertujuan untuk

 5

mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan. (Dewi Sartika,

2010)

d. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara

mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya

menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. (Dewi Sartika,

2010)

4. Studi literature

Yaitu serangkaian kaegiatan yang berkenaan dengan metode pengumpulan

data pustaka. Karya Tulis Ilmiah ini dikumpulkan dari data tentang CHF.

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat praktis

a. Manfaat bagi Penulis

Penulisan ini diharapkan sebagai bahan informasi dan data

tambahan untuk penelitian selanjutnya yang berhubungan dengan

fenomena yang banyak terjadi di masyarakat.

b. Manfaat bagi Institusi Pendidikan

Penulisan ini diharapkan meningkatkan pengetahuan dan

bahan untuk mahasiswa yang ingin melanjutkan tentang Asuhan

Keperawatan dengan CHF.

c. Manfaat bagi Rumah Sakit

 6

Penulisan ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi tenaga

kesehatan di pelayanan rumah sakit mengenai fenomena masyarakat

dengan CHF ( Congestive Heart Failure ).

2. Manfaat Teoritis

Manfaat teoritis studi kasus ini adalah untuk menggambarkan dan

pengembangan ilmu keperawatan terkait Asuhan Keperawatan pada pasien

CHF.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis CHF (Congestive Heart Failure)

1. Pengertian

Congestive Heart Failure adalah ketidakmampuan jantung untuk

mempertahankan curah jantung yang adekuat guna memenuhi kebutuhan

metabolik dan kebutuhan oksigen pada jaringan meskipun aliran balik vena

adekuat (Stillwell, 2011).

Congestive Heart Failure merupakan suatu keadaan dimana jantung

tidak mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi

kebutuhan sirkulasi untuk metabolism jaringan tubuh, sedangkan tekanan

pengisian ke dalam jantung masih cukup tinggi (Taufan, dkk, 2016).

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung memompa sistolik

atau mengisi diastolik secara memadai.

2. Etiologi

Menurut Wijaya & Putri (2013), secara umum gagal jantung dapat disebabkan

oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi :

a. Disfungsi Myocard

1) Iskemia otot jantung

7
 8

Iskemia otot jantung merupakan suatu keadaan dimana terjadi

sumbatan aliran darah yang berlangsung progresif sehingga suplai

darah yang ke jaringan tidak adekuat.

2) Infark Myocard

Infark myocard adalah kondisi terhentinya aliran darah dari arteri

coroner yang menyebabkan kekurangan oksigen dan menyebabkan

kematian sel-sel otot jantung.

3) Myocarditis

Myocarditis adalah kondisi dimana otot jantung mengalami

peradangan atau inflamasi.

4) Kardiomiopati

Kardiomiopati merupakan penyakit jantung yang melemahkan dan

memperbesar otot jantung.

b. Beban tekanan berlebih pada sistolik (sistolik overload)

1) Stenosis aorta

Stenosis aorta adalah kondisi dimana terjadi penyempitan pada katup

aorta.

2) Hipertensi

Hipertensi merupakan suatu kondisi dimana tekanan darah pada

dinding arteri meningkat atau berada diatas rentang normal.

 9

3) Koartasio aorta

Koartosio aorta adalah penyempitan pada aorta, yang biasanya terjadi

pada aorta yang membelok ke bawah (decending aorta).

c. Beban volume berlebih pada diastolic (diastolic overload)

1) Insufisiensi katup mitral dan triskupid

Insufisiensi katup adalah kebocoran aliran balik melalui katup mitral

maupun triskupid pada saat ventrikel berkontraksi yang diakibatkan

tidak menutupnya katup secara sempurna.

d. Peningkatan kebutuhan metabolic (demand overload)

1) Anemia

Anemia adalah berkurangnya jumlah sel darah merah atau

hemoglobin di dalam darah.

2) Tirotoksikosis

Merupakan sindrom klinis hipermetabolisme yang disebabkan

peningkatan kadar hormon tiroksin bebas, tridotironin bebas atau

keduanya.

3) Beri-beri

Beri-beri merupakan suatu penyakit yang disebabkan kekurangan

vitamin B (tiamin).

4) Penyakit paget

Penyakit paget adalah kelainan langka pada tulang dimana tulang

tumbuh secara tidak normal, menjadi lebih besar dan lunak.

 10

e. Gangguan pengisian ventrikel

1) Primer (gagal distensi sistolik)

a) Pericarditis retriktif

Suatu bentuk kelainan jantung dimana dinding jantung

mengalami kekakuan, dan jantung mengalami restriksi untuk

mengembang dan melakukan pengisian darah dengan

semestinya.

b) Tamponade jantung

Merupakan tipe akut dari efusi perikard dimana cairan

terakumulasi di dalam pericardium.

2) Sekunder

Gangguan pengisian ventrikel sekunder antara lain adalah stenosis

katup jantung baik katup mitral maupun katup tricuspid, stenosis

katup merupakan penyempitan lubang katup yang melibatkan

peningkatan tahanan aliran darah dari atrium ke ventrikel.

3. Klasifikasi

Ada berbagai klasifikasi untuk gagal jantung, diantaranya berdasarkan

abnormalitas struktur jantung yang di susun oleh American Heart

Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) atau berdasarkan

gejala berkaitan dengan kapasitas fungsional yang diterbitkan oleh New York

Heart Association (NYHA).

 11

Diagnosis gagal jantung berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

electrocardiography, foto thorax, echocardiography Doppler, dan kateterisasi.

a. Berdasarkan Tingkat Keparahan Gagal Jantung

Tabel 3.1 Tingkat Keparahan Gagal Jantung

Klasifikasi menurut ACC/AHA Klasifikasi menurut NYHA

Stadium A Kelas I
Memiliki risiko tinggi untuk Pasien dengan penyakit jantung tetapi
berkembang menjadi gagal jantung. tidak ada pembatasan aktivitas fisik.
Tidak terdapat gangguan structural Aktivitas fisik biasa tidak
atau fungsional jantung. menyebabkan kelelahan berlebihan,
palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.

Stadium B Kelas II
Telah terbentuk penyakit struktur Pasien dengan penyakit jantung
jantung yang berhubungan dengan dengan sedikit pembatasan aktivitas
perkembangan gagal jantung, tidak fisik. Merasa nyaman saat istirahat.
terdapat tanda dan gejala. Hasil aktivitas normal fisik kelelahan,
palpitasi, dyspnea atau nyeri angina.

Stadium C Kelas III

Gagal jantung yang simpatomatis Pasien dengan penyakit jantung yang
berhubungan dengan penyakit terdapat pembatasan aktivitas fisik.
structural jantung yang mendasari Merasa nyaman saat istirahat.
Aktifitas fisik ringan menyebabkan
kelelahan, palpitasi, dyspnea
 12

Stadium D Kelas IV
Penyakit structural jantung yang Pasien dengan penyakit jantung yang
lanjut serta gejala gagal jantung yang mengakibatkan ketidakmampuan
sangat bermakna saat istirahat untuk melakukan aktivitas fisik
walaupun telah mendapat terapi. apapun tanpa ketidaknyamanan.
Gejala gagal jantung dapat muncul
bahkan pada saat istirahat. Keluhan
meningkat saat melakukan aktifitas.

b. Berdasarkan Curah Jantung

1) Gagal jantung curah tinggi

Pada pasien dengan gagal jantung curah tinggi, curah jantung

melebihi batas atas normal, tetapi mungkin lebih dekat dengan batas

atas normal. Gagal jantung curah tinggi terlihat pada pasien

hipertiroidisme, anemia, kehamilan, fistula arteriovenosa, beri-beri,

dan penyakit Paget

2) Gagal jantung curah rendah

Pada gagal jantung curah rendah, curah jantung berada dalam

batas normal pada saat istirahat, tetapi tidak mampu meningkat

secara normal selama aktifitas fisik.

 13

4. Patofisiologi

Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan

metabolism yang menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk

mempertahankan kardiak output. Ini mungkin meliputi: respon system syaraf

simpatik terhadap baro reseptor atau kemoreseptor, pengencangan dan

pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan terhadap peningkatan volume,

vasokontriksi arteri renal dan aktivasi system renin angiotensin serta respon

terhadap serum-serum sodium dan regulasi Anti Diuretic Hormone dar

reabsorbsi cairan.

Kegagalan mekanisme kompensasi dipercepat oleh adanya volume

darah sirkulasi yang dipompakan untuk menentang peningkatan resistensi

vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung memperpendek

waktu pengisian ventriker dan arteri koronaria, menurunnya kardiak output

menyebabkan berkurangnya oksigenasi pada miokard. Peningkatan tekanan

dinding pembuluh darah akibat dilatasi menyebabkan pembesaran jantung

(hipertrofi) terutama pada jantung iskemik atau kerusakan, yang menyebabkan

kegagalan system pemompaan.

Kegagalan jantung dapat dinyatakan sebagai kegagalan sisi kiri atau

sisi kanan jantung. Kegagalan pada salah satu sisi jantung dapat berlanjut

dengan kegagalan pada sisi yang lain dan manifestasi klinis yang sering

menampakkan kegagalan pemompaan total (Padila, 2012)

 14

5. Pathway

Gambar 5.1. WOC gagal jantung (Wijaya & Putri, 2013)

Modified risk factor Unmodified risk factor
a. Merokok dan konsumsi alcohol
b. Kolestrol tinggi a. Usia
c. Obesitas b. Gender
d. Gaya hidup tidak sehat c. Herediter
e. Kurang olahraga d. ras
f. stress

Hipervolemia Hipertensi Stenosis katup Katup Kerusakan

inkompetent mikardium
Peningkatan
preload Peningkatan
afterload

Peningkatan beban kerja

jantung

Peningkatan kekuatan Peningkatan kekuatan

kontraksi ventrikel kiri MK : Penurunan kontraksi ventrikel kanan
curah jantung

Peningkatan RA preload
Depan Belakang

Penurunan aliran balik

Penurunan perfusi organ Peningkatan sistemik
sistemik LVEDV Penurunan venous return

Mendesak Edema
MK : Peningkatan
Penurunan TD lobus hepar ekstremitas
intoleransi preload
sistemik
aktivitas

Peningkatan MK:Resti gangguan

RV preload integritas kulit
Peningkatan
ADH
Penurunan
renal blood Peningkatan
Kematian sel
LA preload
hepar,fibrosis,sirosis

Retensi Na
Aktivasi renin-
& Air
angiotensin- Peningkatan tek. Peningkatan tekanan
aldosteron Kapiler vena porta
pulmoner
Edema
Akumulasi cairan di
Edema sirkulasi mesenteriks
pulmoner

MK: Gangguan perukaran MK: kelebihan

gas Asites
volume cairan
Gangguan pola tidur
 15

6. Manifestasi Klinis

Menurut Brunner dan Suddarth (2016:268) tanda dan gejala gagal

jantung dapat dihubungkan dengan ventrikel yang mengalami gangguan.

Gagal jantung kiri memiliki manifestasi klinis yang berbeda dari gagal jantung

kanan. Pada gagal jantung kronik, pasien bisa menunjukkan tanda dan gejala

dari kedua tipe gagal jantung tersebut:

Gagal jantung kiri

a. Kongesti pulmonal: dyspnea, batuk, krekels paru, kadar saturasi oksigen

yang rendah, adanya bunyi jantung tambahan bunyi jantung S3 atau

“gallop ventrikel” bisa dideteksi melalui auskultasi.

b. Dyspnea saat beraktivitas (DOE), otropnea, dyspnea nocturnal paroksimal

(PND).

c. Batuk kering dan tidak berdahak di awal, lama kelamaan dapat berubah

menjadi batuk berdahak

d. Sputum berbusa, banyak, dan berwarna pink (berdarah).

e. Krekels pada kedua basal paru dan dapat berkembang menjadi krekels di

seluruh area paru.

f. Perfusi jaringan yang tidak memadai.

g. Oliguria dan nokturia.

h. Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-gejala seperti,

gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala, konfusi, gelisah, ansietas;

kulit pucat atau dingin dan lembab.

 16

i. Takikardi, lemah, pulsasi lemah; keletihan.

Gagal jantung kanan

a. Kongesti pada jaringan visceral dan perifer

b. Edema ekstremitas bawah (edema dependen), hepatomegaly, asites

(akumulasi cairan pada rongga peritoneum), kehilangan nafsu makan,

mual, kelemahan, dan peningkatan berat badan akibat penumpukan

cairan.

7. Komplikasi

Menurut Wijaya & Putri (2013), komplikasi dari gagal jantung antara lain :

a. Edema paru akut dapat terjadi akibat gagal jantung kiri

b. Syok kardiogenik

Akibat penurunan dari curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak

adekuat ke organ vital (jantung dan otak).

c. Episode trombolik

Thrombus terbentuk akibat imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi,

thrombus dapat menyebabkan penyumbatan pembuluh darah.

d. Efusi pericardial dan tamponade jantung

Masuknya cairan ke kantung pericardium, cairan dapat meregangkan

pericardium sampai ukuran maksimal. Cardiac output menurun dan aliran

balik vena ke jantung  tamponade jantung.

 17

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Electro kardiogram (EKG)

Hipertropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia, distrimia,

takikardi, fibrilasi atrial.

b. Ekokardiografi

1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume bilik

dan kelainan regional, model M paling sering dipakai dan

ditayangkan bersamaan dengan EKG)

2) Ekokardiografi 2 dimensi (CT-scan)

3) Ekokardiografi Doppler (memberikan pencitraan dan pendekatan

transesofageal terhadap jantung)

c. Kateterisasi jantung

Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan

gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan stenosis katup atau

insufisiensi.

d. Radiografi dada

Dapat menunjukkan pembengkakan jantung, bayangan menggambarkan

dilatasi atau hipertrofi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah

abnormal.

e. Elektrolit

Mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi

ginjal, terapi diuretic.

 18

f. Oksimetri nadi

Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif

akut menjadi kronis.

g. Analisa gas darah (AGD)

Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratori ringan atau

hipoksemia dengan peningkatan PCO2

h. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin

Peningkatan BUN menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik

BUN maupun kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.

9. Penatalaksanaan

Menurut Amin & Hardi (2015) penatalaksanaan gagal jantung dibagi atas :

a. Terapi non farmakologi

Terapi non farmakologi antara lain perubahan gaya hidup, monitorin dan

kontol factor resiko.

b. Terapi farmakologi

Terapi farmakologi yang dapat diberikan antara lain golongan diuretic,

angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), beta bloker, angiotensin

reseptor blocker (ARB), glikosida jantung, vasodilator, angois beta, serta

bipiridin.

Menurut Brunner dan Suddarth (2016:287)

a. Terapi non farmakologi

 19

Pemulihan terapi sangat bergantung pada tingkat keparahan dan kondisi

pasien dan dapat meliputi medikasi oral dan IV, perubahan besar pada

gaya hidup, pemberian tambahan oksigen, pemasangan alat bantu, dan

dengan pembedahan, meliputi transplatasi jantung. Perubahan gaya hidup

mencakup pembatasan diet natrium; menghindari konsumsi cairan

berlebih, alcohol, dan merokok; upaya menurunkan berat badan jika

diindikasikan dan olahraga teratur. Pembedahan pintas coroner,

angioplasty kororner transluminal perkutan (PTCA), dan beberapa terapi

inovatif yang diindikasikan (pemasangan alat bantu jantung,

transplantasi).

b. Terapi farmakologi

1) Tunggal atau kombinasi: pemberian terapi vasodilator (inhibitor

ACE), penyekat reseptor angiotensin II (ARB), penyekat beta,

penyekat saluran kalsium, terapi diuretic, glikosida jantung

(digitalis), dan lain-lain.

2) Infus intravena: nesiritida, milrinzne, dobutamin.

3) Obat-obat untuk mengurangi disfungsi diastolic.

4) Antikoagulan, obat-obatan untuk mengontrol hyperlipidemia

(statins).
 20

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinik mengenai respon individu,

klien atau masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial sebagai

dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan

sesuai dengan kewenangan perawat (Herdman & Kamitsuru, 2015).

1. Pengkajian

Menurut Andra Saferi Wijaya dan Yessie Mariza Putri (2014:162) pengkajian

pada pasien CHF antara lain sebagai berikut :

a. Aktivitas/Istirahat

Gejala :

1) Keletihan, kelelahan terus sepanjang hari.

2) Insomnia

3) Nyeri dada dengan aktivitas

4) Dyspnea pada saat istirahat atau pada pengerahan tenaga

Tanda : Gelisah, perubahan status mental: letargi, TTV berubah pada saat

aktivitas.

b. Sirkulasi

Gejala :

1) Riwayat hipertensi, MCI, episode gagal jantung kanan sebelumnya

2) Penyakit katub jantung, bedah jantung, edonkarditis, SLE, anemia,

syok septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu

kuat (pada gagal jantung kanan).

 21

Tanda :

1) TD mungkin menurun (gagal pemompaan), normal GJK

ringan/kronis atau tinggi (kelebihan volume cairan/peningkatan TD)

2) Tekanan nadi menunjukkan peningkatan volume sekuncup

3) Frekuensi jantung takikardi (gagal jantung kiri)

4) Irama jantung: sistemik, misalnya; fibrilasi atrium, kontraksi

ventrikel premature/takikardi blok jantung

5) Nadi apical distrimia, misal: PMI mungkin menyebar dan berubah

posisi secara interior kiri

6) Bunyi jantung S3 (gallop) adalah diagnostic, S4 dapat terjadi, S1 dan S2

mungkin lemah

7) Murmur sistolik dan diastolic dapat menandakan adanya katup atau

insufisiensi

8) Nadi : nadi perifer berkurang, perubahan dalam kekuatan denyutan

dapat terjadi, nadi sentral mungkin kuat, misal: nadi jugularis coatis

abdominal terlihat

9) Warna kulit: kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik

10) Punggung kuku : pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat

11) Hepar : pembesaran/dapat teraba, reflek hepato jugularis

12) Bunyi napas: krekels, ronchi

13) Edema: mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada

ekstremitas
 22

14) DVJ

c. Integritas ego

Gejala : ansietas, khawatir, takut, stress yang berhubungan dengan

penyakit/finansial.

Tanda : berbagai manifestasi perilaku, misal: ansietas, marah, ketakutan.

d. Eliminasi

Gejala : penurunan berkemih, urine bewarna gelap, berkemih malam hari

(nokturia), diare, kontstipasi.

e. Nutrisi

Gejala:

1) Kehilangan nafsu makan

2) Mual/ muntah

3) Penambahan BB signifikan

4) Pembengkakan pada ekstremitas bawah

5) Pakaian/ sepat terasa sesak

6) Diet tinggi garam/ makanan yang telah di proses, lemak gula dan

kafein

7) Pengunaan diuretik.

Tanda : penambahan BB cepat, distensi abdomen (asites), edema (umum,

dependen atau pitting).

f. Hygiene

Gejala : keletihan, kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri

 23

Tanda : penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.

g. Neurosensory

Gejala : kelemahan, peningkatan episode pingsan

Tanda : letargik, kuat fikir, disorientasi, perubahan perilaku, mudah

tersinggung.

h. Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas

Tanda : tidak tenang, gelisah, focus menyempit (menarik diri), perilaku

melindungi diri.

i. Pernapasan

Gejala :

1) Dyspnea saat ativitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa

bantal

2) Batuk dengan tanpa sputum

3) Riwayat penyakit paru kronis

4) Penggunaan bantuan pernapasan, misal oksigen atau medikasi

Tanda :

1) Pernapasan takipnea, napas dangkal, pernapasan laboral, penggunaan

otot aksesori

2) Pernapasan nasal faring

3) Batuk kering/ nyarin/ non produktif atau mungkin batuk terus

menerus dengan tanpa sputum

 24

4) Sputum; mungkin bercampur darah, merah muda/berbuih, edema

pulmonal

5) Bunyi napas; mungkin tidak terdengar dengan krakels banner dan

mengi

6) Fungsi mental; mungkin menurun, letargik, kegelisahan, warna kulit

pucat/ sianosis.

j. Pemeriksaan penunjang

1) Radiogram dada; kongesti vena paru, redistribusi vascular pada

lobus-lobus atas paru, kardiomegali

2) Kimia darah; hiponatermia, hyperkalemia pada tahap lanjut dari

gagal jantung, BUN dan kreatinin meningkat

3) Urine; lebih pekat, BJ meningkat, Na meningkat

4) Fungsi hati; pemanjangan masa protombin, peningkatan bilirubin dan

enzime hati (SGOT dan SPGT meningkat).

Menurut Taqiyyah Bararah (2013:84) pemeriksaan penunjang yang dapat

dilakukan untuk menegakkan diagnose CHF yaitu:

1) Elektro kardiogram (EKG): hipertropi atrial atau ventrikuler,

penyimpangan aksis, iskemia, distrimia, takikardi, fibrilasi atrial.

Hipertropi atrial atau ventricular, penyimpangan aksis, iskemia dan

kerusakan pola mungkin terlihat. Distrimia misalnya: takikardi,

fiblirasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih

setelah infark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.

 25

2) Scan jantung: tindakan penyuntikkan fraksi dan memperkirakan

gerakan dinding.

3) Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram doppler): dapat

menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam

fungsi/struktur katup, atau area penurunan kontraktilitas ventikular.

4) Kateterisasi jantung: tekanan abnormal merupakan indikasi dan

membantu membedakan gagal jantung kanan dan gagal jantung kiri

dan stenosis katup insufisiensi.

5) Rontgent dada: dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan

mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam

pembuluh darah abnormal.

6) Enzim hepar: meningkat dalam gagal/kongesti hepar.

7) Elektrolit: mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan

fungsi ginjal, terapi diuretic.

8) Oksimetri nadi: saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika gagal

jantung kongestif akut menjadi kronis.

9) Analisa gas darah (AGD): gagal ventrikel kiri ditandai dengan

alkaliosis respiratori ringan (dini) atau hipoksemia dengan

peningkatan PCO2 (akhir).

10) Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin: peningkatan BUN

menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan

kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal/

 26

11) Pemeriksaan tiroid: peningkatan aktivitas tiroid menunjukkan

hiperaktivas tiroid sebagai pre pencetus gagal jantung.

2. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

Menurut Andra Saferi Wijaya dan Yessie Mariza Putri (2014:165) diagnosa

keperawatan pada pasien CHF yaitu :

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan konraktilitas

miokard, perubahan structural, perubahan frekuensi, irama dan konduksi

listrik.

Tujuan :

1) Diharapkan curah jantung kembali adekuat

Kriteria hasil:

1) TTV dalam batas normal

2) Ortopnea tidak ada

3) Nyeri dada tidak ada

4) Terjadi penurunan episode dyspnea

5) Hemodinamik DBN

Intervensi :

1) Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi dan irama jantung

Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat)

untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.

2) Catat bunyi jantung

 27

Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa.

Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke

serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkompetensi/

stenosis katup.

3) Palpasi nadi perifer

Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya

nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan postibial. Nadi mungkin

cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulsus alternan.

4) Pantau tekanan darah

Rasional : pada gagal jantung kongestif dini, sedang atau kronis

tekanan darah dapat meningkat. Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu

lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.

5) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder

terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan anemia.

Sianosis dapat terjadi sebagai refaktori gagal jantung kongestif. Area

yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan

kongesti vena.

6) Berikan obat sesuai indikasi

Rasional : tipe dan dosis diuretic tergantung pada derajat gagal

jantung dan status fungsi ginjal. Penurunan preload paling banyak

digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relative

 28

normal ditambah dengan gejala kongesti. Diuretic mempengaruhi

reabsorpsi natrium dan air. Vasodilator digunakan untuk

meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi dan

tahanan vaskuler sistemik, juga kerja ventrikel. Antikoagulan

digunakan untuk mencegah pembentukan thrombus/emboli pada

adanya faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, distrimia

jantung.

7) Pantau EKG dan perubahan foto dada

Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T dapat

terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen mikoard, meskipun tak

ada penyakit arteri coroner. Foto dada dapat menunjukkan

pembesaran jantung.

8) Pantau pemeriksaan lab BUN, kreatinin

Rasional : peningkatan lab BUN/kreatinin hipoperfusi/gagal ginjal.

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.

Tujuan :

1) Diharapkan klien dapat beraktivitas dengan bantuan minimal atau

peningkatan toleransi aktivitas

2) Peningkatan intoleransi aktivitas

Kriteria hasil :

1) Menurunnya kelemahan dan kelelahan

 29

2) HB meningkat

3) Diaphoresis berkurang/tidak ada

4) TTV DBN

Intervensi :

1) Periksa TTV sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila

klien menggunakan vasodilator, diuretic dan penyekat beta.

Rasional : hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena

efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh

fungsi jantung.

2) Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi,

distritmia, dyspnea dan pucat.

Rasional : penurunan / ketidakmampuan miokardium untuk

meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat menyebabkan

peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga

peningkatan kelelahan dan kelemahan.

3) Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

Rasional : dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung

daripada kelebihan aktivitas.

4) Implementasi program rehabilitasi jantung aktivitas

Rasional : peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja

jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan

 30

fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat

membaik kembali.

c. Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membrane kapiler alveolus

Tujuan :

1) Mempertahankan pertukaran gas dalam paru secara adekuat untuk

meningkatkan oksigenasi jaringan

Kriteria hasil :

1) Tidak terdapat tanda sianosis

2) Bunyi napas normal

3) Mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan

ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala

distress pernapasan

Intervensi :

1) Auskultasi buny napas, catat krekels, mengi.

Rasional : menyatakan adanya kongesti parupengumpulan secret

menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.

2) Anjurkan pasien batuk efektif, napas dalam

Rasional : membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran

oksigen

3) Dorong perubahan posisi sering

Rasional : membantu mencegah atelectasis dan pneumonia

 31

4) Pertahankan duduk di kursi/tirah baring dengan kepala tempat tidur

tinggi 20-30 derajat, posisi semi fowler, sokong tangan dengan bantal

Rasional : menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan

meningkatkan inflamasi paru maksimal

5) Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri

Rasional : hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.

Perubahan kompensasi biasanya ada pada GJK kronis.

6) Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Rasional : meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat

memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan.

7) Berikan obat sesuai indikasi : diuretic contoh furosemide ,

bronkodilator contoh aminofilin

Rasional : menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran

gas. Meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan napas

kecil dan mengeluarkan efek diuretic ringan untuk menurunkan

kongesti paru.

d. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium dan air

Tujuan :

1) Tidak terjadi kelebihan volume cairan

Kriteria hasil :

1) TTV dalam rentang normal

 32

2) Bunyi napas bersih/jelas

3) BB stabil tidak terdapat edema

Intervensi :

1) Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana

diuresis terjadi

Rasional : haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya

selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang

membantu diuresis; sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada

malam/selama tirah baring.

2) Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24

jam

Rasional : terapi diuretik dapat disebabkan oleh kehilangan cairan

tiba-tiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

3) Pertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler

selama fase akut

Rasional : posisi terlentang meningkatkan filtrasi ginjal dan

menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

4) Kaji distensi leher dan pembuluh perifer

Rasional : retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan oleh

pembendungan vena dan pembentukan edema. Edema perifer mulai

pada kaki/mata kaki (atau are dependen) dan meningkat sebagai

kegagalan paling buruk.

 33

5) Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan/atau bunyi tambahan

Rasional : kelebihan volume cairan sering menimbulkan kongesti

paru. Gejala edema paru dapat menunjukkan gagal jantung kiri akut.

Gejala pernapasan pada gagal jantung kanan (dyspnea, batuk,

ortopnea) dapat timbul lambat tetapi lebih sulit membaik.

6) Pantau TD dan CVP (bila ada)

Rasional : hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan

volume cairan dan dapat menunjukkan terjadinya/peningkatan paru,

gagal jantung

7) Kaji bising usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen,

konstipasi

Rasional : kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat

mengganggu fungsi gaster/intestinal

8) Beri makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering

Rasional : penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan pada

digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering meningkatan

digesti/mencegah ketidaknyamanan abdomen

9) Pemberian obat sesuai indikasi : diuretic

Rasional : meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat

reabsorpsi natrium/klorida pada tubulus ginjal

10) Mempertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi

Rasional : menurunkan air total/mencegah reakumulasi cairan

 34

e. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

tirah baring lama

Tujuan :

1) Integritasi kulit baik

Kriteria hasil :

1) Mempertahankan integritas kulit

2) Mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit

Intervensi :

1) Lihat kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya

terganggu/pigmentasi, atau kegemukan/kurus

Rasional : kulit berisiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilitas

fisik, dan gangguan status nutrisi

2) Pijat area kemerahan atau yang memutih

Rasional : meningkatkan aliran darah, menimbulkan hipoksia

jaringan.

3) Ubah posisi sering di tempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak

pasif/aktif

Rasional : memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang

mengganggu aliran darah

4) Berikan perawatan kulit sering, meminimalkan dengan

kelembaban/ekskresi
 35

Rasional : terlalu kering atau lembab merusak kulit dan mempercepat

kerusakan

5) Hindari obat intramuskuler

Rasional : edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat

absorpsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya

infeksi

6) Berikan tekanan alternative/kasur, perlindungan siku/tumit

Rasional : menurunkan tekanan pada kulit, dapat memperbaiki

sirkulasi

3. Implementasi

Menurut effendi, implementasi adalah pengolahan dan perwujudan dari

rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Jenis

tindakan pada implementasi ini terdiri dari tindakan mandiri, saling

ketergantungan/kolaborasi, dan tindakan rujukan/ketergantungan.

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan

keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jauh berbeda dengan

rencana. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana

tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang baisa adalah

rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan, dirasakan, itu yang

dilaksanakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat

fatal, dan juga tidak memenuhi aspek legal.

 36

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu

memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih sesuai dan

dibutuhkan tindakan yang akan dilaksanakan (Taqiyyah bararah dan

Muhammad jauhar, 2013:13-14)

4. Evaluasi

Menurut Alfaro-LeFevre, evaluasi mengacu kepada penilaian, tahan dan

perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu

proses keperawatan dapat berhasil atau gagal.evaluasi dibagi menjadi dua

jenis yaitu :

a. Evaluasi formatif : hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon

segera pada saat dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.

b. Evaluasi sumatif : rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa

status kesehatan sesuai waktu pada tujuan ditulis pada catatan

perkembangan.

Hasil yang diharapkan untuk pasien dengan gagal jantung menurut Brunner

dan Suddarth (2016:291)

a. Menunjukkan toleransi terhadap peningkatan aktivitas.

b. Mempertahankan keseimbangan cairan.

c. Kecemasan berkurang.

d. Membuat keputusan yang bijaksana terkait perawatan dan pengobatan.

e. Mematuhi regimen perawatan diri.

 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Pengkajian

a. Identitas klien

1) Tanggal MRS : 02 Oktober 2018

2) Tanggal pengkajian : 13 Maret 2019

3) No. Reg : 00 23 63

4) Jenis anamnesa : Wawancara

5) Nama : Tn. S

6) Jenis kelamin : Laki-laki

7) Umur : 30 tahun

8) Status perkawinan : Menikah

9) Agama : Islam

10) Suku bangsa : Jawa

11) Pendidikan : SMA

12) Pekerjaan : Swasta

13) Alamat : Dok V atas

14) Penanggung jawab : Umum

b. Identitas penanggung jawab

1) Nama : Ny. S

37
 38

2) Umur : 72 tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : SMA

6) Alamat : Dok V atas

7) Suku bangsa : Jawa

8) Status perkawinan : Menikah

9) Hubungan dengan klien : Ibu/Orang Tua

2. Keluhan utama

a. Saat MRS : kedua kaki bengkak

b. Saat dikaji : klien mengatakan sesak dan lemas

3. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan saat itu datang ke dokter praktek karena kedua kaki

bengkak, lalu klien dirujuk ke RSUD.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit penyakit yang

parah, yang diderita selama ini hanya penyakit yang biasa seperti batuk, flu

dan demam.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat kolestrol tinggi.

 39

6. Genogram

Ket :

: Perempuan : Laki-laki : Klien

X : Meninggal : Garis keturunan : Tinggal serumah

: Garis perkawinan

7. Pola kesehatan fungsional

a. Persepsi sehat/pola penanganan kesehatan

1) Masalah kesehatan atau peristiwa yang membuat klien datang ke

fasilitas kesehatan?

Klien mengatakan waktu itu kedua kaki bengkak lalu klien pergi ke

dokter praktek untuk memeriksa tetapi dokter merujuk klien ke

RSUD.

2) Keadaan / prosedur yang sudah dilakukan

Klien hanya pergi ke dokter praktek dan belum ada tindakan apapun.

3) Pernah sakit yang dirasakan berat pada tahun terakhir ini

Klien mengatakan baru kali ini sakit yang parah.

 40

4) Obat atau bahan yang sudah diminum di rumah

Obat onoiwa.

5) Apakah mengalami masalah dengan obat tersebut?

Klien mengatakan ada alergi terhadap obat seperti penicillin.

6) Apakah mengalami kesulitan dalam memperoleh obat?

Klien mengatakan selama ini belum mengalami kesulitan saat

membeli obat.

7) (tahun lalu) periksa kesehatan?

Klien mengatakan belum pernah.

8) Riwayat merokok?

Klien mengatakan tidak merokok.

b. Pola nutrisi-metabolisme

Tabel 3.1 Pola nutrisi-metabolisme

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
Jenis makan Nasi,lauk dan sayur Bubur dan diet garam
Selera makan Baik Kurang baik
Porsi 1 porsi kadang 1/5 porsi ¼ porsi kadang 5-6 sendok
Keluhan yang menyertai Tidak ada Kurang nafsu makan
Pantangan makan Tidak ada Rendah garam
 41

c. Pola eliminasi

1) BAB

Tabel 3.2 Pola eliminasi BAB

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Frekuensi 1-2x Belum BAB
Konsistensi lunak -
Warna Kuning kecoklatan -
Bau Khas -
Keluhan yang Susah BAB saat di rumah
Tidak ada
menyertai sakit
Penggunaan obat
Tidak ada Tidak ada
pencahaar

2) BAK

Tabel 3.3 Pola eliminasi BAK

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Frekuensi 5-6x/hari Terpasang kateter
Jumlah - 400 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas amoniac Khas ammoniac
Keluhan menyertai Tidak ada Tidak ada

d. Pola aktivitas

1) Mobilitas rutin : Kerja

2) Waktu senggang : Di rumah

3) Penggunaan alat bantu gerak : Tidak ada

 42

e. Pola personal hygiene

Tabel 3.4 Pola personal hygiene

Keterangan Sebelum sakit Saat ini

Mandi 2x/hari Belum mandi
Mencuci rambut 3x/minggu Belum
Menggosok gigi Rutin Belum
Menggunting kuku 2x jika kuku sudah panjang Belum
Genetalia hygiene Dibersihkan saat mandi Setiap mengganti pampers

f. Pola istirahat tidur

Tabel 3.5 Pola istirahat tidur

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Jumlah jam tidur siang 2-3 jam Sulit tidur siang dan tidak
menentu
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam 4-5 jam
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Gelisah
Perasaan waktu bangun Baik Badan terasa pegal-pegal

g. Pola persepsi kognitif

1) Klien mampu mengingat tempat tinggal, mengingat waktu dan orang

2) Klien tidak bermasalah dengan ingatan

3) Klien tidak memiliki hambatan dalam berkonsentrasi

4) Klien diberi edukasi ketika nanti pulang harus memperhatikan pola

makan & aktivitas

 43

h. Pola hubungan peran keluarga

1) Bertempat tinggal bersama orangtua dan anak

2) Yang mengantar ke rumah sakit adalah orangtua

3) Klien memiliki hubungan yang baik dengan orangtua dan anak tetapi

dengan istri kurang harmonis

4) Yang akan membantu klien keluar rumah sakit adalah orangtua

i. Pola reproduksi seksualitas

Klien mengatakan tidak tinggal serumah dengan istri.

j. Pola manajemen stress-koping

Klien mengatakan ketika stress mencoba untuk berdoa.

k. Pola kepercayaan nilai

1) Agama yang dianut adalah islam.

2) Klien mengatakan selalu taat dan tepat waktu dalam sholat.

8. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Sakit sedang

b. Kesadaran

1) Kualitatif : Compesmentis

2) Kuantitatif : E4 = membuka mata spontan

V5 = berorientasi dengan baik

M6 = mampu mengikuti sesuai perintah

c. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 126/80 mmHg

 44

2) Nadi : 89 x/m

3) Respirasi : 26 x/m

4) Suhu badan : 36,7oc

d. Berat badan : 54 kg

e. Tinggi badan : 165 cm

f. Kepala

1) Inspeksi

Rambut berwarna hitam dan lurus, tidak adanya kemerahan, bentuk

kepala simetris, tidak ada bekas luka, kulit kepala normal.

2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak ada massa.

g. Muka

1) Inspeksi

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak adanya kemerahan, tidak adanya

pembengkakan, tidak adanya tanda menunjukkan kelumpuhan.

2) Palpasi

Tidak adanya nyeri tekan pada area muka.

h. Mata

1) Inspeksi

Kedua mata simetris, tidak adanya kemerahan pada area mata,

warna sclera putih, konjugtiva merah muda, pupil berbentuk isokor,

 45

reflex pupil saat dirangsang cahaya miosis, gerakan bola mata dapat

mengikuti 6 arah.

2) Palpasi

Tidak adanya nyeri tekan pada kedua mata, tidak adanya tekanan

bola mata yang meninggi.

i. Hidung

1) Inspeksi

Bentuk hidung simetris, warna kulit simetris, tidak adanya secret,

tidak adanya pembengkakan, tidak ada pernapasan cuping hidung.

2) Palpasi

Tidak adanya ketidaknormalan pada tulang hidung, tidak adanya

nyeri tekan pada sinus frontalis, eitmodalis, speinodalis dan sinus

maksilaris.

j. Telinga

1) Inspeksi

Bentuk kedua telinga simetris, tidak ada kemerahan, tidak ada luka,

ada serumen pada telinga kanan dan kiri.

2) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada bagian tulang telinga, tidak ada nyeri

tekan pada bagian kartilago.

 46

k. Mulut

1) Inspeksi

Bentuk simetris, warna bibir kecoklatan, tidak ada luka area bibir,

gigi lengkap, tidak ada peradangan pada tonsil.

2) Palpasi

Tidak adanya tumor atau pembengkakan.

l. Leher

1) Inspeksi

Warna simetris, bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada

lesi, tidak adanya massa.

2) Palpasi

Tidak adanya nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

m. Thorax dan pernapasan

1) Inspeksi

Bentuk dada normal, RR = 26 x/m, pernapasan dada dan perut, otot

bantu pernapasan dada, warna simetris, tidak ada kemerahan,

ekspansi simetris.

2) Auskultasi

Suara napas vesikuler dan tidak ada suara tambahan ronchi, rales dan

wheezing.
 47

3) Perkusi

Suara sonor, sisi dada kiri dari atas ke bawah ditemukan resonan-

timpani pada ics 7/8 paru-lambung.

4) Palpasi

Tidak adanya nyeri tekan pada dada.

n. Jantung

1) Inspeksi

Bentuk simetris, ictus cordis tidak terlihat.

2) Auskultasi

Bunyi jantung pada BJ I (penutupan katub mitral dan trikuspidalis =

LUB) lebih terdengar dari BJ II (penutupan katub Aorta dan

Pulmonal = DUB) tetapi bunyi BJ I dan BJ II sedikit melemah, tidak

ada suara mur mur dan tidak ada suara tambahan.

3) Perkusi

Pada bagian jantung di ics 4-5 terdengar redup

4) Palpasi

Ictus cordis ada pada Spatium intercostal (SIC) V di sebelah medial

linea midklavikularis sinistra dan tidak kuat angkat

o. Abdomen

1) Inspeksi

Bentuk simetris, warna simetris, tidak ada luka atau kemerahan, tidak

adanya pembengkakan.
 48

2) Auskultasi

Adanya suara peristaltic 5 x/m, bising usus terdengar.

3) Perkusi

Bunyi timpani, pada bagian organ terdengar redup.

4) Palpasi

Tidak terdapat nyeri tekan pada kesembilan region.

p. Ektremitas

1) Ekstremitas atas

a) Motorik

Kekuatan tangan kanan/kiri : 5555/5555

b) Reflex

Biceps kanan/kiri : ++ (normal)/ ++ (normal)

Triceps kanan/kiri : ++ (normal)/ ++ (normal)

c) Sensori

Tangan kanan dan kiri dapat merasakan rangsangan nyeri.

d) Oedema

Tidak terdapat oedema pada ektremitas atas.

2) Ekstremitas bawah

a) Motorik

Kekuatan kaki kanan/kiri : 5555/5555

Tonus otot kanan/kiri : 5555/5555

b) Reflex
 49

Babinski kanan/kiri : -/-

Gordon kanan/kiri : -/-

Chaddock kanan/kiri : -/-

c) Sensori

Klien merespon dengan baik rangsangan nyeri dan sentuhan.

d) Oedema

Terdapat oedema pada kedua kaki.

q. Status neurologi

1) Nervus I

Klien dapat menebak dengan baik aroma minyak kayu putih dan

perfume.

2) Nervus II

Klien mengatakan penglihatanna baik-baik.

3) Nervus III, IV, VI

Pada reaksi pupil miosis, klien mampu mengikuti 6 gerakan / arah.

4) Nervus V

Klien mampu mengunyah dengan baik dan reflex kornea positif.

5) Nervus VII

Klien mampu mengekspresikan wajah senyum, sedih dan marah.

6) Nervus VIII

Tidak dapat mengkaji karena klien bedrest dan dibatasi aktivitasnya,

pendengaran baik.
 50

7) Nervus IX dan X

Reaksi menelan baik dan klien mampu berorientasi dengan baik.

8) Nervus XI

Klien mampu mengangkat bahu kiri dan kanan, klien mampu

menggerakan kepala ke kiri dan kanan.

9) Nervus XII

Klien mampu menjulurkan lidah.

r. Kulit

1) Turgor : Baik

2) CRT : < 3 detik

3) Akral : Hangat

4) Warna kulit : Sedikit menguning dan pucat

5) Genetalia dan anus

a) Inspeksi

Tidak adanya luka pada genetalia serta anus, warna pada anus

dan genetalia simetris, tidak ada benjolan pada anus.

b) Palpasi

Tidak ada nyeri tekan pada anus dan genetalia.

 51

9. Pemeriksaan diagnostic

a. Pemeriksaan laboratorium (tanggal: 12-03-2019, jam: 18.06)

Tabel 3.6 pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Kadar hemoglobin 11,2 g/dL 13,3-16,6
Hematokrit 32,8 % 41,3-52,1
^
Leukosit 17,87 10 3/uL 3,37-6,38
Trombosit 183 10^3/uL 140-400
Eritrosit 3,73 10^6/uL 3,65-5,46
Hitung jumlah leukosit
Sel basophil 0,0 % 0,3-1,4
Sel neutrophil 0,1 % 0,6-5,4
Sel eosinophil 90,1 % 29,5-70,5
Sel limfosit 4,6 % 23,1-49,9
Sel monosit 5,2 % 4,3-10,0
Malaria (DDR) Negative
Glukosa darah sewaktu 126 mg/dL <= 140
Bilirubuin total 1,72 mg/dL 0,20-1.000
Bilirubin indirek 0,82 mg/dL 0,00-0,70
Bilirubin direk 0,90 mg/dL <= 0,2
SGOT 28,2 u/L <= 40
SGPT 41,8 u/L <= 41
BUN 21,3 mg/dL 7-18
Kreatinin 0,77 mg/dL <= 0,95
Protein total 4,8 g/dL 6,4-8,3
Albumin 3,2 g/dL 3,5-5,2
Globulin 1,6 g/dL 2,0-4,0
 52

10. Terapi medis

Tabel 3.7 terapi medis

Jenis Dosis Pemberian Waktu

IFVD Aminofluid 1000 mL IV 08:00
Lasix 3 mg IV
Dobutamin 250 mg IV
Ciprofloxacim 2 x 200 mg IV 09:00,21:00
Spironolactone 2 x 100 mg Oral 06:00,18:00
Liprolac 3 x 2.5 g Oral 07:00,15:00,23:00
Lisinopril 1 x 5 mg Oral 18:00
Clopidogrel 1 x 75 mg Oral 18:00
Digoxin 1 x 75 mg Oral 12:00
Onoiwa 2 x 2 tab Oral 07:00,19:00
Ca glukonas 1x2.25mmol IV 16:00
Pantoprazole 2 x 40 mg IV 07:00,19:00

11. Diagnosa prioritas masalah

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan kontraksi

kontraksi ventrikel kiri

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan akumulasi cairan di

sirkulasi mesenteriks

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia
 53

12. Klasifikasi data

Tabel 3.8 klasifikasi data

Data subjektif Data objektif

a. Klien mengatakan sesak a. Klien nampak lemas
b. Klien mengatakan badan terasa lemas b. Klien nampak sesak
c. Klien mengatakan saat itu datang ke c. Tekanan darah : 126/80 mmHg
dokter praktek karena kedua kaki d. Nadi : 89 x/m
bengkak lalu dirujuk ke rumah sakit e. Respirasi : 26 x/m
d. Klien mengatakan ada alergi terhadap f. Suhu badan : 36,7oC
obat seperti penicillin g. Berat badan : 54 kg
e. Klien mengatakan ayahnya memiliki h. Tinggi badan : 165 cm
riwayat kolestrol tinggi i. Riwayat alergi obat : ampicillin,
f. Klien mengatakan pada hari pertama di bensatin, penicillin, aspilet
rumah sakit sempat kena serangan j. Porsi makan ¼ atau 5-6 sendok
tepatnya malam hari k. Klien nampak gelisah
g. Klien mengatakan tidak pernah merokok l. GCS = 15 (composmentis)
m. Klien nampak terdapat oedem pada
ekstremitas bawah
n. Suara nafas vesikuler, BJ I lebih
terdengar dari BJ II tetapi bunyi
keduanya lemah
o. Suara peristaltic : 5 x/m
p. CRT : < 3 detik
q. Hemoglobin : 11,2 g/dL
r. SPGT : 41,8 u/L
s. BUN : 21,3 u/L
t. Protein total : 4,8 g/dL
u. Albumin : 3,2 g/dL
v. Globulin : 1,6 g/dL
w. Normal sinus rhytm
x. Vent. Rate : 75 bpm
y. IMT : 16,3 (kurang)
z. Urine : 400 cc
 54

13. Analisa data

Tabel 3.9 analisa data

No Pengelompokan data Penyebab Masalah keperawatan
1. DS : Hipervolemia Penurunan curah
a. Klien mengatakan badan jantung
terasa lemas Peningkatan preload
b. Klien mengatakan saat itu
datang ke dokter praktek Peningkatan kerja
karena kedua kaki jantung
bengkak lalu di rujuk ke
rumah sakit Peningkatan kekuatan
DO : kontraksi ventrikel kiri
a. Klien nampak lemas
b. TD : 126/80 mmHg penurunan curah
c. ND : 89 x/m jantung
d. SB : 36,7oC
e. RR : 26 x/m
f. GCS : 15 (composmentis)
g. Bunyi BJ I lebih terdengar
dari BJ II tetapi bunyi
keduanya sedikit lemah
h. CRT : < 3 detik
i. SpO2 : 97
j. Vent. Rate : 75 bpm
k. BUN : 21,3 mg/dL
2. DS : Penurunan aliran balik Kelebihan volume
a. Klien mengatakan saat itu sistemik cairan
datang ke dokter praktek
karena kedua kaki Mendesak lobus hepar
bengkak lalu di rujuk ke
rumah sakit Kematian sel hepar,
DO : fibrosis, sirosis
a. Ektremitas bawah oedem
b. TD : 126/80 mmHg Peningkatan tekanan
c. Urine 400 cc vena porta
d. Albumin : 3,2 g/dL
e. Protein total : 4,8 g/dL Akumulasi cairan di
f. Globulin : 1,6 g/dL sirkulasi mesenteriks

Kelebihan volume
cairan
 55

3. DS : - Gagal jantung kanan Ketidakseimbangan

DO : nutrisi kurang dari
a. Klien nampak lemas Vena cava inferior kebutuhan tubuh
b. BB : 54 kg
c. TB : 165 cm Congesti usera
d. Porsi makan ¼ atau 5-6
sendok Congesti vena
e. SGPT : 41,8 u/L
f. Albumin : 3,2 g/dL Statis vena
g. IMT : 16,3 (kurang)
Anoreksia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
14. Asuhan

Tabel 3.10 Perencanaan keperawatan

Perencanaan keperawatan
No. Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

1. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan
peningkatan kekuatan
kontraksi ventrikel kiri
ditandai dengan :
DS :
a. Klien mengatakan
badan terasa lemas
b. Klien mengatakan saat
itu datang ke dokter
praktek karena kedua
kaki bengkak lalu di
rujuk ke rumah sakit
DO :
a. Klien nampak lemas
b. TD : 126/80 mmHg
c. ND : 89 x/m
d. SB : 36,7oC
e. RR : 26 x/m
f. GCS : 15
(composmentis)
g. Bunyi BJ I lebih
terdengar dari BJ II
tetapi bunyi keduanya
sedikit lemah
h. CRT : < 3 detik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam klien menunjukkan
peningkatan curah jantung
dengan kriteria hasil :
1. TTV normal
TD : 110-120/70-80
mmHg
ND : 60-110 x/m
RR : 12-24 x/m
SB : 36-37,5oC
2. Tidak ada penurunan
kesadaran
GCS : 15-13
3. Tidak ada oedema
paru, asites dan perifer
4. Tidak ada kelelahan
1. Kaji frekuensi dan 1. Biasanya terjadi takikardi
irama jantung untuk mengkompensasi
penurunan kontraktilitas
ventrikel
2. S1 dan S2 mungkin lemah
2. Catat bunyi jantung karena menurun kerja
pompa
3. Pantau TTV setiap 3. Mengetahui keadaan
jam umum
4. Kaji GCS 4. Mengetahui tingkat
kesadaran
5. Palpasi nadi perifer 5. Penurunan curah jantung
dapat menurunnya nadi
radial, popliteal, dorsalis
pedis dan postibial
6. Meningkatkan sediaan
6. Kolaborasi oksigen oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk melawan
efek hipoksia
7. Mempercepat proses
7. Kolaborasi obat penyempuhan
sesuai indikasi

56
 i. SpO2 : 97
j. Vent. Rate : 75 bpm
k. BUN : 21,3 mg/dL
2. Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
akumulasi cairan di
sirkulasi mesenteriks
ditandai dengan :
DS :
a. Klien mengatakan saat
itu datang ke dokter
praktek karena kedua
kaki bengkak lalu di
rujuk ke rumah sakit
DO :
a. Ektremitas bawah
oedem
b. TD : 126/80 mmHg
c. Urine 400 cc
d. Albumin : 3,2 g/dL
e. Protein total : 4,8 g/dL
f. Globulin : 1,6 g/dL
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam diharapkan tidak
terjadi kelebihan volume
cairan dengan kriteria hasil
: pemasukan dan
1. Tekanan darah normal
(110-120/70-80
mmHg)
2. Tidak ada oedema
3. Volume cairan stabil
dengan keseimbangan
masukan dan
pengeluaran
57
1. Pantau pengeluaran 1. Pengeluaran urine sedikit
urine, catat jumlah dan pekat karena
dan warna penurunan perfusi ginjal
2. Pantau 2. Terapi diuretik dapat
keseimbangan disebabkan oleh
kehilangan cairan tiba-tiba
pengeluaran selama atau berlebihan
24jam 3. Posisi tersebut
3. Beri posisi meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan
ADH sehingga
meningkatkan diuresis
4. Hipertensi menunjukkan
kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
4. Pantau tekanan darah peningkatan kongesti
paru, gagal jantung
5. Kongestti visceral dapat
mengganggu fungsi
gasterintestinal
5. Kaji bising usus, 6. Diuretik meningkatkan
anoreksia, distensi laju aliran urine dan dapat
abdomen dan menghambat reabsorpsi
konstipasi natrium atau klorida pada
6. Kolaborasi obat tubulus ginjal
sesuai indikasi : 7. Perlu memberikan diet
diuretic yang dapat diterima klien
yang memenuhi
kebutuhan kalori dalam
pembatasan natrium
 7. Kolaborasi dengan
tim gizi
3. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah diberikan tindakan 1. Kaji penurunan nafsu 1. Agar dapat dilakukan
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 1x24 makan intervensi dalam
tubuh berhubungan jam diharapkan kebutuhan pemberian makanan pada
dengan anoreksia ditandai nutrisi klien terpenuhi klien
dengan : secara adekuat dengan 2. Beri makanan selagi 2. Untuk meningkatkan
DS : - kriteria hasil : hangat nafsu makan
DO : 1. Mempertahankan berat 3. Beri makanan 3. Untuk memudahkan
a. Klien nampak lemas badan dalam batas dengan jumlah kecil proses makan
b. BB : 54 kg normal (BBI : 59) dan bertahap
c. TB : 165 cm 2. Klien mampu 4. Jelaskan pentingnya
d. Porsi makan ¼ atau 5- menghabiskan ½ porsi makanan bagi proses 4. Dengan pengerahan yang
6 sendok 3. Klien mengalami penyembuhan baik tentang nutrisi akan
e. SGPT : 41,8 u/L peningkatan nafsu memotivasi untuk
f. Albumin : 3,2 g/dL makan 5. Ukur berat badan meningkatkan pemenuhan
g. IMT : 16,3 (kurang) nutrisi
6. Dokumentasikan 5. Membantu dalam
masukan oral selama identifikasi malnutrisi
24 jam 6. Mengidentifikasi
7. Kolaborasi dengan ketidakseimbangan
ahli gizi kebutuhan nutrisi
7. Ahli gizi adalah
spesialisasi dalam ilmu
gizi

58
c. Implementasi dan evaluasi

Tabel 3.11 implementasi dan evaluasi

No. diagnosa Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
13/03-19 1. Mengkaji frekuensi dan irama jantung Jam 14:00
08:09 Respon: S : - Klien mengatakan lemas berkurang
- Vent.rent : 75 bpm - Klien menanyakan hasil TTV
- Normal sinus rhytm O : - Klien nampak lebih rileks
08:11 - Irama reguler - TD : 117/78 mmHg
2. Mengkaji bunyi jantung - ND : 78 x/m
Respon: - RR : 28 x/m
- Auskultasi BJ I “lub” lebih terdengar dari BJ - SB : 36oC
12:00 II “dub” - GCS : E4 V5 M6 = 15
- BJ I dan BJ II terdengar lemah - Otot bantu pernapasan dada
3. Mengobservasi TTV - Klien nampak sesak
Respon: - Volume nadi kecil
- TD : 120/81 mmHg - BJ I dan BJ II terdengar lemah
- ND : 76 x/m - Oksigen kanul 6L
12:26 - SB : 36,2oC - Irama jantung regular
- RR : 25 x/m A : Masalah belum teratasi
- Klien nampak lemas P : Lanjutkan intervensi 1-7
4. Mengkaji GCS
Respon:
- E4 : membuka mata spontan
12:03 - V5 : klien berorientasi baik
- M6 : mengikuti sesuai perintah
- Klien nampak kooperatif saat ditanya
5. Melakukan palpasi nadi perifer
Respon:
1 - Arteri radial sisi lateral

59
 12:10 - ND : 76 x/m
- Kecepatan normal
- Volume nadi kecil
- Irama reguler
6. Melanjutkan kolaborasi pemberian oksigen
Respon:
- Oksigen kanul nasal
- Konsentrasi 6L
- Klien mengatakan lebih rileks
- Tidak adanya retraksi dada
- Otot bantu pernapasan dada
- Klien mengatakn tidak terlalu sesak
- RR : 25 x/m
7. Melanjutkan kolaborasi pemberian obat
Respon:
12:22 - Dobutamin 3,2cc/jam
- Digoxin 75 mg
- Klien nampak lebih tenang
- TD 128/81 mmHg
- ND : 84 x/m
- Irama jantung regular
2. 09:00 1. Melakukan pembuangan urine S : - Klien mengatakan tidak terlalu sesak
Respon: O : - TD : 117/78 mmHg
- Jumlah urine 400cc - Urine 2600 cc
- Warna kuning jernih - Warna kuning bening
- Bau khas ammoniac - Bau khas amoniak
12:00 2. Menghitung keseimbangan urine intake dan - Posisi semifowler
output selama 24jam - RR 28x/m
Respon: - Klien nampak sesak
- Cairan : 1000ml - Masih terdapat oedema
- Cipro : 200 mg - Bising usus 6 x/m

60
 - Dobutamin : 76 cc - Intake = 2.062
- Lasik : 6 cc - Output urine = 2.600 cc
- Minum : 350cc = 1.632 - IWL : 810 cc = 3.410
- Output : urine 1150cc - Balance cairan = 2.062 – 3.410
- IWL : 15 x 54 kg = 33,7 x 24 = 810 = -1.348 cc
24 A : Masalah belum teratasi
= 1150 + 810 = 1.960 P : Lanjutkan intervensi 1-7
= 1.632cc – 1960cc
= -328cc
- Masih terdapat oedema
12:58 3. Memberikan posisi
Respon:
- Posisi semifowler
- Klien mengatakan lebih enakan
- Klien mengatakan sesak sedikit berkurang
- RR : 24 x/m
- Suara nafas vesikuler
- Otot bantu pernapasan dada
- Pernapasan dada dan perut
- Klien nampak sedikit lebih nyaman
13:00 4. Mengobservasi tekanan darah
Respon:
- TD: 126/84 x/m
- Klien nampak tenang
13:29 5. Mengkaji bising usus, distensi abdomen dan
anoreksia
Respon:
- Perawat mengontrak waktu 2-4 menit
kepada klien
- Pasien menerima untuk dikaji
- Bising usus 5 x/m

61
 - Klien mengatakan tidak pernah mual dan
muntah
- Perut teraba sedikit keras
13:00 6. Melanjutkan kolaborasi
Respon:
- Lasik : 10 mg
- Warna urine jernih
- Bau khas ammoniac
- Jumlah urine jam 13:00= 350cc
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
Respon:
- Pemberian rendah natrium
3. 12 : 19 1. Mengkaji penurunan nafsu makan S : - Klien mengatakan tidak selera makan
Respon: - Ibu klien mengatakan saat menyuap klien
- Klien mengatakan kurang selera dengan lama mengunyah
makanan rumah sakit O : - Klien nampak lemas
- Klien mengatakan makanannya hambar - Klien nampak hanya menghabiskan ¼
12:19 2. Memberikan makanan porsi
Respon: - BB klien belum terkaji
- Memberikan makanan yang masih hangat - Klien nampak kurang nafsu makan
dan klien tidak ingin disuap perawat tetap A : Masalah belum teratasi
sama keluarga P : Lanjutkan intervensi 1-7
12:21 3. Memberikan makanan sedikit tapi sering dan
bertahap
Respon:
- Perawat memberitahu keluarga agar
memberikan makan sedikit tapi sering
- Perawat memberitahukan ke keluarga agar
Tn. S dapat menghabiskan ½ porsi jika
sanggup
12:21 4. Memberikan edukasi kepada keluarga dan

62
 pasien
Respon:
- Perawat menjelaskan bahwa kebutuhan
nutrisi dalam tubuh sangatlah penting, agar
tenaga serta fisik klien semakin kuat dan
proses penyembuhan juga akan cepat
- Keluarga dan klien nampak mengerti
5. Mengukur berat badan
12:4
Respon:
- Klien nampak sedang beristirahat
- Perawat belum dapat mengkaji berat badan
klien
6. Mendokumentasikan masukan oral
12:21
Respon:
- Perawat melihat bakul nasi dan klien
menghabiskan ¼ nasi
- lauk hanya setengah habis
7. Melanjutkan kolaborasi dengan ahli gizi
Respon:
- rendah natrium

63
d. Catatan perkembangan

Tabel 3.12 catatan perkembangan

Tanggal/Ja No.
Implementasi Evaluasi
m diagnosa
14/03-19 1 1. Mengkaji frekuensi dan irama jantung S : - Klien mengatakan
14:40 Respon: sedikit lemas
- Vent.rent : 82 bpm - Klien mengatakan masih
- Normal sinus rhytm sulit beristirahat
- Irama reguler - Klien mengatakan masih
14:43 2. Mengkaji bunyi jantung sedikit sesak
Respon: O: - Klien nampak lemas
- Auskultasi BJ I “lub” lebih terdengar dari BJ II “dub” - TD : 105/73 mmHg
- BJ I dan BJ II terdengar lemah - ND : 78 x/m
15:00 3. Mengobservasi TTV - RR : 29 x/m
Respon: - SB : 37oC
- TD : 108/71 mmHg - GCS : E4 V5 M6 = 15
- ND : 88 x/m - Otot bantu pernapasan
o
- SB : 36,7 C dada
- RR : 31 x/m - Klien nampak masih
- Klien nampak sesak sesak
- Klien nampak lemas - Volume nadi kecil
- Klien mengatakan agak sesak - BJ I dan BJ II terdengar

64
15:35 4. Mengkaji GCS lemah
Respon: - Oksigen kanul 8L
- E4 : membuka mata spontan - Irama jantung regular
- V5 : klien berorientasi baik A : Masalah belum teratasi
- M6 : mengikuti sesuai perintah P : Lanjutkan intervensi 1-7
- Klien nampak kooperatif
15:03 5. Melakukan palpasi nadi perifer
Respon:
- Arteri radial sisi lateral
- ND : 88 x/m
- Kecepatan normal
- Volume nadi kecil
- Irama reguler
15:00 6. Melanjutkan kolaborasi pemberian oksigen
Respon:
- Oksigen kanul nasal
- Konsentrasi 8L
- Klien mengatakan sedikit lebih nyaman
- Tidak adanya retraksi dada
- Otot bantu pernapasan dada
- RR : 30 x/m
16:00 7. Melanjutkan kolaborasi pemberian obat
Respon:

65
 - Dobutamin 3,2cc/jam
- Klien nampak rileks
- TD 112/79 mmHg
- Irama jantung regular
16:18 2 1. Melakukan pembuangan urine S : - Klien mengatakan tidak
Respon: terlalu sesak seperti
- Jumlah urine 280cc sebelumnya
- Warna kuning pekat O : - TD : 115/78 mmHg
- Bau khas ammoniac - Warna kuning
19:26 2. Menghitung keseimbangan urine intake dan output selama 24jam - Bau khas amoniak
Respon: - Posisi semifowler
- Cairan : 1000ml - RR 26x/m
- Cipro : 200 mg - Klien nampak tidak
- Dobutamin : 76 cc terlalu sesak
- Lasik : 6 cc - Masih terdapat oedema
- Minum : 470 cc - Bising usus 6 x/m
- Total intake = 1.752 - Intake = 2.092 cc
- Output : urine 320 cc - Output urine = 400 cc
- IWL : 810 cc - IWL : 810 cc
- Balance cairan = 1.752 + 1.950 = -198 - Balance cairan
- Masih terdapat oedema = 2.092 – 1.210
16:52 3. Memberikan posisi = +882 cc
Respon: A : Masalah belum teratasi

66
 - Pertahankan posisi semifowler P : Lanjutkan intervensi 1-7
- Klien mengatakan agak enakan
- Otot bantu pernapasan dada
- RR : 27 x/m
- Suara nafas vesikuler
- Pernapasan dada dan perut
17:00 4. Mengobservasi tekanan darah
Respon:
- TD: 118/73 x/m
- Klien nampak sedikit tenang
17:08 5. Mengkaji bising usus, distensi abdomen dan anoreksia
Respon:
- Bising usus 6 x/m
- Klien mengatakan tidak pernah mual dan muntah
- Perut teraba masih sedikit keras
6. Melanjutkan kolaborasi
Respon:
- Lasik : 10 mg
- Warna urine jernih
- Bau khas ammoniac
- Jumlah urine jam 18:00= 850cc
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
Respon:

67
 - Pemberian rendah natrium
18:04 3 1. Mengkaji penurunan nafsu makan S : - Klien mengatakan nafsu
Respon: makan berkurang
- Klien mengatakan masih kurang selera dengan makanan dirumah - Ibu klien mengatakan
sakit klien menghabiskan
18:04 2. Memberikan makanan hanya 6-8 sendok
Respon: O : - Klien nampak sedikit
- Memberikan makanan yang masih hangat dan klien tidak ingin lemas
disuap perawat tetap sama keluarga - Klien nampak hanya
18:24 3. Memberikan makanan sedikit tapi sering dan bertahap menghabiskan 6-8
Respon: sendok
- Perawat memberitahu keluarga agar memberikan makan sedikit - BB klien belum terkaji
tapi sering - Lauk tidak habis
- Perawat memberitahukan ke keluarga agar Tn. S dapat A : Masalah belum teratasi
menghabiskan ½ porsi jika sanggup P : Lanjutkan intervensi 1-7
18:25 4. Memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien
Respon:
- Perawat menjelaskan bahwa kebutuhan nutrisi dalam tubuh
sangatlah penting, agar tenaga serta fisik klien semakin kuat dan
proses penyembuhan juga akan cepat
- Keluarga dan klien nampak mengerti
18:37 5. Mengukur berat badan
Respon:

68
 - Klien belum dapat berdiri dari kasur
6. Mendokumentasikan masukan oral
19:00 Respon:
- Perawat menanyakan ibu klien berapa banyak dihabiskan
makanannya?
- Ibu klien menjawab Tn. S menghabiskan 6-8 sendok
- Lauknya tidak habis
7. Melanjutkan kolaborasi dengan ahli gizi
Respon:
- Rendah natrium
15/03-19 1 1. Mengkaji frekuensi dan irama jantung S : - Klien mengatakan tidak
08:11 Respon: terlalu lemas
- Normal sinus rhytm - Klien mengatakan masih
- Irama jantung reguler sedikit sesak
08:13 2. Mengkaji bunyi jantung O: - Klien nampak lemas
Respon: - TD : 109/67 mmHg
- Auskultasi BJ I “lub” lebih terdengar dari BJ II “dub” - ND : 82 x/m
- BJ I dan BJ II terdengar lemah - RR : 30 x/m
09:00 3. Mengobservasi TTV - SB : 36,2oC
Respon: - GCS : E4 V5 M6 = 15
- TD : 100/60 mmHg - Otot bantu pernapasan
- ND : 92 x/m dada
o
- SB : 37 C - Klien nampak masih

69
 - RR : 28 x/m sesak
- Klien nampak tidak terlalu sesak - Volume nadi kecil
- Klien nampak lemas - BJ I dan BJ II terdengar
08:54 4. Mengkaji GCS lemah
Respon: - Oksigen kanul 8L
- E4 : membuka mata spontan - Irama jantung regular
- V5 : klien berorientasi baik A : Masalah belum teratasi
- M6 : mengikuti sesuai perintah P : Lanjutkan intervensi 1-7
- Klien nampak masih sangat kooperatif
09:01 5. Melakukan palpasi nadi perifer
Respon:
- Arteri radial sisi lateral
- ND : 92 x/m
- Kecepatan normal
- Volume nadi kecil
- Irama reguler
6. Melanjutkan kolaborasi pemberian oksigen
Respon:
- Oksigen kanul nasal
- Konsentrasi 8L
- Klien mengatakan sedikit lebih nyaman
- Tidak adanya retraksi dada
- Otot bantu pernapasan dada

70
 - RR : 28 x/m
7. Melanjutkan kolaborasi pemberian obat
Respon:
- Dobutamin 3,2cc/jam
- Klien mengatakan perasaannya biasa saja
- TD 109/67 mmHg
- Irama jantung regular
10:00 2 1. Melakukan pembuangan urine S : - Klien mengatakan tidak
Respon: terlalu sesak
- Jumlah urine 300 cc O : - TD : 115/70 mmHg
- Warna kuning jernih - Warna urine kuning
- Bau khas ammoniac jernih
14:02 2. Menghitung keseimbangan urine intake dan output selama 24jam - Bau khas amoniak
Respon: - Posisi semifowler
- Cairan : 1000ml - RR 30x/m
- Cipro : 200 mg - Klien nampak sesak
- Dobutamin : 76 cc - Masih terdapat oedema
- Lasik : 6 cc - Bising usus 5 x/m
- Minum : 500 cc - Intake = 2.432 cc
- Total intake = 2.282 - Output urine = 420 cc
- Output : urine 370 cc - IWL : 810 cc
- IWL : 810 cc - Balance cairan
- Balance cairan = 2.282 - 1.180 = +1.102 cc = 2.432 – 1.230

71
 - Masih terdapat oedema = +1.202 cc
08:02 3. Memberikan posisi A : Masalah belum teratasi
Respon: P : Lanjutkan intervensi 1-7
- Pertahankan posisi semifowler
- Klien mengatakan perasaannya biasa saja
- Otot bantu pernapasan dada
- RR : 29 x/m
- Suara nafas vesikuler
- Pernapasan dada dan perut
10:02 4. Mengobservasi tekanan darah
Respon:
- TD: 111/69 x/m
- Klien nampak sedikit tenang
10:06 5. Mengkaji bising usus, distensi abdomen dan anoreksia
Respon:
- Bising usus 5 x/m
- Klien mengatakan tidak pernah mual dan muntah
- Perut teraba masih sedikit keras
6. Melanjutkan kolaborasi
Respon:
- Lasik : 10 mg
- Warna urine jernih
- Bau khas ammoniac

72
 - Jumlah urine jam 12:00 = 700cc
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
Respon:
- Pemberian rendah natrium
11:56 3 1. Mengkaji penurunan nafsu makan S : - Klien mengatakan kurang
Respon: nafsu makan
- Klien mengatakan tidak nafsu makan - Ibu klien mengatakan
12:00 2. Memberikan makanan klien menghabiskan ¼
Respon: piring
- Memberikan makanan yang masih hangat O : - Klien nampak tidak
- Keluarga menyuap Tn. S terlalu lemas
12:02 3. Memberikan makanan sedikit tapi sering dan bertahap - Klien nampak
Respon: menghabiskan ¼ piring
- Perawat memberitahu keluarga agar memberikan makan sedikit - BB : 54
tapi sering - IMT : 16,3 (kurang)
- Perawat memberitahukan ke keluarga agar Tn. S dapat - Lauk tinggal sedikit
menghabiskan ½ porsi jika sanggup A : Masalah belum teratasi
12:18 4. Memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien P : Lanjutkan intervensi 1-7
Respon:
- Perawat menjelaskan bahwa kebutuhan nutrisi dalam tubuh
sangatlah penting, agar tenaga serta fisik klien semakin kuat dan
proses penyembuhan juga akan cepat
- Keluarga dan klien nampak mengerti

73
13:25 5. Mengukur berat badan
Respon:
- Mobilitas dibantu
- BB : 54kg
- Klien menanyakan berat badannya
12:22 6. Mendokumentasikan masukan oral
Respon:
- Perawat menanyakan ibu klien berapa banyak dihabiskan
makanannya?
- Ibu klien menjawab Tn. S menghabiskan ¼ piring
- Lauknya tinggal sedikit
7. Melanjutkan kolaborasi dengan ahli gizi
Respon:
- Rendah natrium

74
 BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah dilakukan pengkajian pada Tn.S di ruang ICU-ICCU dengan diagnosa

medis CHF tanggal 13-15 maret 2019, bahwa terdapat keluhan utama saat masuk

rumah sakit yaitu kedua kaki bengkak dan saat dikaji klien mengatakan sesak serta

lemas. Hasil pengkajian telah didapatkan juga klien nampak gelisah, sesak, lemas,

adanya nilai respirasi 26x/m, terdapat oedem pada ekstremitas bawah, kulit terlihat

sedikit menguning dan pucat, suara BJ I dan BJ II lemah, belum BAB dari hari

pertama masuk ICU dan hilangnya nafsu makan. Dari terdapat persamaan pada teori

menurut Brunner dan Suddarth (2016:268) tanda dan gejala gagal jantung seperti

perfusi jaringan yang tidak memadai, gangguan pencernaan, gelisah, kulit pucat,

oedem pada ekstremitas bawah serta kehilangan nafsu makan.

75
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien Tn. S dengan CHF di

ruang ICU-ICCU RSUD Jayapura, Penulis menyimpulkan bahwa :

1. Hasil pengkajian adalah sebagai berikut :

a. Klien nampak lemas, klien nampak sesak, tekanan darah : 126/80 mmHg,

nadi : 89 x/m, respirasi : 26 x/m, suhu badan : 36,7oC, berat badan : 54

kg, tinggi badan : 165 cm, riwayat alergi obat : ampicillin, bensatin,

penicillin, aspilet, porsi makan ¼ atau 5-6 sendok, klien nampak gelisah,

GCS = 15 (composmentis), klien nampak terdapat oedem pada

ekstremitas bawah, suara nafas vesikuler, BJ I lebih terdengar dari BJ II

tetapi bunyi keduanya lemah, suara peristaltic : 5 x/m, CRT : < 3 detik,

hemoglobin : 11,2 g/dL, hematokrit : 32,8 %, leukosit : 17,87 10^3/uL, sel

basophil : 0,0%, sel neutrophil : 0,1%, sel eosinophil : 90,1%, sel limfosit

: 4,6%, bilirubin total : 1,72 mg/dL, bilirubin indirek : 0,82 mg/dL,

bilirubin direk : 0,90 mg/dL, SPGT : 41,8 u/L, BUN : 21,3 u/L, protein

total : 4,8 g/dL, albumin : 3,2 g/dL, globulin : 1,6 g/dL, normal sinus

rhytm, vent. rate : 75 bpm, IMT : 16,3 (kurang) dan Urine : 400 cc.

2. Ditemukan diagnosa keperawatan yaitu penurunan curah jantung, kelebihan

volume cairan dan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

76
 Dari pathway CHF penulis tidak mendapatkan hasil diagnosa yaitu

ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tersebut, penulis menyimpulkan

bahwa hasil dari teori yang diperoleh dengan hasil yang langsung diperoleh di

pasien sangat berbeda.

3. Perencanaan dari ketiga diagnosa masing-masing terdiri dari 7 rencana

keperawatan.

4. Implementasi dan evaluasi yang dilakukan pada Tn. S dengan ketiga diagnosa

keperawatan memiliki masalah yang belum dapat diatasi, dengan perubahan

respirasi yang tidak stabil dan diambang atas normal tiap harinya, nafsu

makan serta berat badan yang masih dibawah normal serta oedema yang

masih ada pada kedua ektremitas bawa sehingga penulis menyimpulkan

bahwa tidak terdapat perubahan yang diperoleh selama tiga hari.

77
B. Saran

1. Untuk institusi pendidikan, dapat memaksimalkan manfaat dari Karya Tulis

Ilmiah sebagai informasi untuk pengembangan ilmu pengetahuan bagi

program studi keperawatan, menjadikan Karya Tulis Ilmiah ini sebagai acuan

dalam menemukan atau mengembangkan metode penulisan Karya Tulis

ilmiah serta sebagai bahan untuk meningkatkan pengetahuan tentang Asuhan

Keperawatan pasien dengan CHF.

2. Bagi institusi pelayanan, diperolehnya bahan masukan bagi RSUD untuk

menambah pengetahuan perawat dalam penatalaksanaan pada pasien CHF

sehingga dapat diberikan tindak lanjut dan peningkatan mutu.

3. Bagi pasien dan keluarga pasien, dapat mengetahu tentang penyakit CHF yang

diderita dan mengetahui cara perawatan penyakit CHF dengan benar.

4. Bagi teman-teman dan profesi, dapat menambah referensi bermanfaat untuk

meningktkan profesionalisme kerja dalam menjalankan tugas melayani para

penderita terutama pada pasien CHF.

78