LEMBAR 01 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal: ……………………………………………… Jam: …………………………...

IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/KK/SIM/Kartu Pelajar/dsb)
Nama : …………………………………………………………… No. NIK : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pendidikan : Belum / tidak tamat SD SD SLTP SLTA
Diploma Sarjana
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : Jalan ……………………………... RT / RW ……………………………………. Dusun …………………………………………….
Kampung ……………………… Distrik ……………………………………... Kabupaten / Kota …………………………..
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Nama Suami / Istri : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Status Pembiayaan : Umum
JKN (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ………………… ) No. Peserta : ………………………………………

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telepon :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bertindak atas : diri saya sendiri / ………………………………………………(nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/
tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Seremuk untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tin-
dakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberi-
kan kepada saya dan mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pe-
meriksaan yang saya jalani di Puskesmas Seremuk akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Seremuk untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Seremuk untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini : ……………………………………………………………………………………………………….
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Seremuk melalui media informasi
yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskes-
mas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Seremuk, ………………………………………………………………….
Petugas
Pasien / Wali Pasien

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang
 LEMBAR 02 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur : L/P
PENGKAJIAN RESIKO JATUH
Alamat :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)
Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal: ……………………………………………… Jam: …………………………...

Berikan tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian
1. PENGKAJIAN

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

1. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)

a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung

2. Menopang saat akan duduk

(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai pe-

nopang saat akan duduk)

2. HASIL

No. Hasil Dasar Penilaian Keterangan

1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2

2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2

3. Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2

3. TINDAKAN

Nama dan Paraf

No. Hasil Tindak Lanjut Ya Tidak
Petugas
1. Tidak Beresiko Tidak ada tindakan

2. Resiko Rendah Edukasi

3. Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada

lengan atas pasien

b. Menyediakan alat bantu

(kruk / tripot / kursi roda

c. Bantuan orang lain

(petugas / keluarga)

d. Edukasi
LEMBAR 03.a PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir/Umur : L/P
(Diisi oleh Petugas pada saat pasien pertama kali datang ke Alamat :
Puskesmas) Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
(Diisi oleh Petugas di Ruang Pemeriksaan Umum)

Ruang Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE (S)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sedang dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2. OBJECTIVE (O)
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ……………. M : ……………. V: ……………..
3) Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :

………………………..…. mmHg …………………………. x/menit ……………………………….…. oC ………………………. x/menit

4) Antropometri

Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB2) : STATUS GIZI: LINGKAR PERUT :
2
……………………………Kg ………………………..…cm ………..……………Kg/m ………………………….…… ……………………….………

5) Malnutrition Screentools Test (MST)

Pasien Usia ≥ 18 Tahun Pasien Usia 1 bulan - 18 tahun

Pasien Skor Pasien Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB 1. Apakah Pasien tampak kurus?

yang diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak (skor 0)
Tidak Ada penurunan BB (skor 0) Ya (skor 1)
Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1
longgar (skor 2)
bulan terakhir? (berdasarkan penilaian
Ya, BB turun:
obyektif data BB di KMS / pernyataan
1 - 5 kg (skor 1 )
obyektif orang tua pasien)
6 - 10 kg (skor 2)
Atau
11 - 15 kg (skor 3)
Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
> 15 kg (skor 4)
selama 3 bulan terakhir?
Tidak (skor 0)
Ya (skor 1)
LEMBAR 03.b PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

5) LANJUTAN MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Usia ≥ 18 Tahun Pasien Usia 1 bulan - 18 tahun

Pasien Skor Pasien Skor

2. Apakah asupan makanan berkurang karena 3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi
tidak ada nafsu makan? berikut?
Tidak (skor 0)  Diare ≥ 5x/hari dan/atau muntah > 3x/
Ya (skor 1) hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1
minggu terakhir
Tidak (skor 0)

TOTAL SKOR (1+2) TOTAL SKOR (1+2+3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan
yang mengakibatkan pasien beresiko men-
galami malnutrisi?
Antara lain:
Diabetes Mellitus (DM) / Penyakit Ginjal
Kronis (CKD) / Infeksi Kronis / Gangguan
Fungsi Tiroid / Kanker / Lainnya ……………….
………………………………………………………………...
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan
yang mengakibatkan pasien beresiko men-
galami malnutrisi?
Antara lain:
Diare kronis / suspek penyakit jantung
bawaan / suspek kanker / TBC / kelainanan
anatomi bawaan (misal bibir sumbing, dsb) /
lainnya ……………………………………………………….

Bila skor ≥ 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjur oleh ahli gizi.
6) Status Generalis
a. Kepala / Leher :……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Mata : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c. THT : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d. Thorax : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e. Abdomen : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f. Ekstremitas : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
g. Lainnya : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7) Status psiko - sosiokultural & spiritual

a. Status mental : orientasi baik disorientasi gelisah tidak respons
b. Respons emosi : tenang takut tegang marah
sedih menangis gelisah
a. Hubungan pasien dengan keluarga : baik tidak baik
b. Bahasa : Indonesia Seremuk lainnya

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
EKG :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lain:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. ASSESMENT (A)

Diagnosis Medis Diagnosis Keperawatan

…………………………………………………….. (ICDX: …………) ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….. (ICDX: …………) ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….. (ICDX: …………) ………………………………………………………………………………………
LEMBAR 03.c PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

4. PLANNING (P)
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………….......................................................................... ………………………………………………………………………………………
..................................................................................... ………………………………………………………………………………………
..................................................................................... ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………………
kontrol kembali tanggal: ……………………………………. ………………………………………………………………………………………
lainnya: …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS: …………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………
Poli: …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

Perawat,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan,

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang
Tanda Tangan dan Nama Terang
LEMBAR 04.a PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN PENYAKIT
Tanggal Lahir/Umur : L/P
GIGI DAN MULUT Alamat :
(Diisi oleh Petugas pada saat pasien pertama kali datang ke Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
Puskesmas) (Diisi oleh Petugas di Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut)

Ruang Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE (S)
ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung Tidak Ya
Diabetes Mellitus Tidak Ya
Haemophilia Tidak Ya
Hepatitis Tidak Ya
Gastritis Tidak Ya
Lainnya: ………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Alergi : Alergi Obat Tidak Ya
Alergi Makanan Tidak Ya
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sering digunakan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Obat yang sedang dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2. OBJECTIVE (O)
A. TANDA_TANDA VITAL

Tekanan Darah : Nadi : Frek. Nafas : Suhu :

………………………..…. mmHg …………………………. x/menit ………………………. x/menit ……………………………….…. oC

B. ANTROPOMETRI
Tinggi Badan : Berat Badan : IMT (BB/TB2) : STATUS GIZI :
………………………..……… cm ………………………..……… Kg ………………………..… Kg/m2 ………………………..…………….

C. ODONTOGRAM

11 (51) (61) 21

12 (52) (62) 22

13 (53) (63) 23

14 (54) (64) 24

15 (55) (65) 25

16 26

17 27

18 28
LEMBAR 04.b PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

48 38

47 37

46 36

45 (85) (75) 35

44 (84) (74) 34

43 (83) (73) 33

42 (82) (72) 32

41 (81) (71) 31

Occlusi : normal bite cross bite step bite

Tonus palatines : tidak ada kecil sedang besar multiple
Tonus mandibularis : tidak ada sisi kiri sisi kanan kedua sisi
Palatum : dalam sedang rendah
Diastema : tidak ada ada : ……………………………..………… (jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : tidak ada ada : ………………………………..….. (jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

C.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Radiologi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosis : …………………………………………………………………………………………………………………………………… (ICD X: ………………)
…………………………………………………………………………………………………………………………………… (ICD X: ………….……)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Rencana Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
D. Rencana Monitoring : kontrol kembali tanggal : …………………………………………………………………………………………..
lainnya : …………………………………………………………………………………………………………………….
E. Rencana Layanan Terpadu : Rujuk internal Ruang Gizi Hari / Tanggal : ……………………………………………………
Rujuk internal Ruang Sanitasi Hari / Tanggal : …………………………………………………….
ANC Terpadu Hari / Tanggal : …………………………………………………….
Lainnya : …………………………………… Hari / Tanggal : …………………………………………………….
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : ……………………………………... Poli : …………………………………………………………………….

Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat Gigi,

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
LEMBAR 05 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur : L/P
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN RAWAT JALAN
Alamat :
(Diisi oleh Petugas dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
(Diisi oleh Petugas di Ruang Pelayanan Rawat Jalan)

DIAGNOSIS & Nama &

TANGGAL / ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
JAM (Subjective - Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 LEMBAR 06 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir/Umur : L/P
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah Alamat :
kunjungan terakhir di Ruang Pemeriksaan Umum) Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
(Diisi oleh Petugas di Ruang Pemeriksaan Umum)

Ruang Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE (ANAMNESIS)
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Obat yang sedang dikonsumsi : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2. OBJECTIVE (PEMERIKSAAN FISIK)

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E : …… M : …….. V: ……….. Kepala / leher : ……………………………………………………………..
Tanda-tanda vital : Thorax : ……………………………………………………………..
TD : ………………… mmHg Nadi : ………………x/menit Abdomen : ……………………………………………………………..
O
Suhu : ………………… C RR : ……………… x/menit Ekstremitas : ……………………………………………………………..
Lainnya : ……………………………………………………………..
ANTROPOMETRI PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berat Badan : …………. kg Tinggi Badan : ……………. cm ………………………………………………………………………………………………
IMT : …………. kg/m2 Status Gizi : ………………… ………………………………………………………………………………………………

3. ASSESMENT
DIAGNOSIS MEDIS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
………………………………………………………… (ICD-X: ………………….) ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………… (ICD-X: ………………….) ………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………… (ICD-X: ………………….) ………………………………………………………………………………………………..

4. PLANNING
RENCANA PELAYANAN MEDIS RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
A. Rencana Tindakan / Pengobatan: ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………........... ………………………………………………………………………………………………
............................................................................................... ………………………………………………………………………………………………
............................................................................................... ………………………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….
C. Rencana Diagnostik ....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………… ....................................................................................................
D. Rencana Monitoring ....................................................................................................
kontrol kembali tanggal: ……………………………………. ....................................................................................................
lainnya: …………………………………………………………….. ....................................................................................................
E. Rencana Rujukan ....................................................................................................
Rujuk ke RS: …………………………………………………………….. ....................................................................................................
Poli: …………………………………………………………………………. ....................................................................................................
F. Rencana Pelayanan Lainnya ....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………… ....................................................................................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
LEMBAR 07.a PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN PENYAKIT
Tanggal Lahir/Umur : L/P
GIGI DAN MULUT Alamat :
(Diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
tahun / koreksi odontogram sudah terlalu banyak) (Diisi oleh Petugas di Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut)

Ruang Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE (ANAMNESIS)
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………….

2. OBJECTIVE (PEMERIKSAAN FISIK)

A. TANDA-TANDA VITAL
TD : ………………… mmHg Nadi : ………………x/menit Suhu : ………………… OC RR : ……………… x/menit
B. ANTROPOMETRI
Berat Badan : ……. kg Tinggi Badan : ……………. Cm IMT : …………. kg/m2 Status Gizi : …………………
C. ODONTOGRAM
11 (51) (61) 21

12 (52) (62) 22

13 (53) (63) 23

14 (54) (64) 24

15 (55) (65) 25

16 26

17 27

18 28

48 38

47 37

46 36

45 (85) (75) 35

44 (84) (74) 34

43 (83) (73) 33

42 (82) (72) 32

41 (81) (71) 31
LEMBAR 07.b PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

C.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Radiologi :
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

3. ASSESMENT

Diagnosis : …………………………………………………………………………………………………………………………………… (ICD X: ………………)

…………………………………………………………………………………………………………………………………… (ICD X: ………….…..)

4. PLANNING (Terapi / Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dan lain-lain)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...........................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Perawat Gigi,
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan,

……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
LEMBAR 08a PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir/Umur : L/P
(Diisi oleh Petugas Triase / UGD Puskesmas untuk kasus gawat Alamat :
darurat) Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
(Diisi oleh Petugas Triase / UGD)

Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase / UGD
Tanggal: ………………………………………… Jam: ……………………….
Keluhan utama:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SURVEY PRIMER

RESPONS AWAL RESPONS AWAL RESPONS AWAL RESPONS AWAL

Tidak ada respons Merespons suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU lbaik
Kejang

JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS

Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas

PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN JALAN NAFAS

Henti nafas (apneu/ Sesak nafas Sesak nafas Normal
gasping) RR > 32 kali/menit RR normal
Sesak nafas berat
RR < 10 kali/menit
RR > 32 kali/menit
Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI

Henti jantung Nadi irregular Nadi kuat Nadi kuat
Nadi lemah
Akral dingin
Pengisian kapiler > 2
detik

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4

RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI

KATEGORI 5: PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam: ……………………………………… Petugas Triase

Tindakan di UGD
Rujuk ke ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Terang
LEMBAR 08.b PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Nama Pasien :
Tanggal Lahir/Umur : L/P
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT Alamat :
(Diisi oleh petugas UGD) Status : UMUM / BPJS (No: ………………………………)
(Diisi oleh Petugas UGD)

Datang di UGD
Tanggal: …………………… Cara Datang: Datang sendiri Kendaraan: Ambulance
Jam: …………………………. Diantar oleh: ………………………. Kendaraan pribadi
Rujukan dari: ………………………. Lainnya …………………..

IDENTITAS PENGANTAR PASIEN:

Nama : ……………………………………………………………………………………...
Tanggal Lahir/Umur : ……………………………………………………………………………………... L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………………… No. Telpon/HP: ………………………………

ANAMNESIS:
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Keluhan Tambahan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum:
Kesadaran : Compos Mentis / Apatis / Sopor / Somnolen / Koma
GCS : E: …………………….. M: ……………………… V: ……………………….
Tanda Vital:
Tekanan Darah: ………………mmHg Nadi: ……………… x/menit Napas: ………………….. x/menit Suhu: …………….. oC
BB: ………………………………… kg TB: ……………………….. kg

Kepala : Mata: Cekung + / - Conjunctiva anemis: + / - Sklera ikterik: + / -

Pupil: isokor / anisokor Midriasis / Mosis Ukuran: ……… cm / …………. Cm
Refleks cahaya langsung: kanan + / - , kiri + / - Refleks cahaya tidak langsung: kanan + / - , kiri + / -
Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Leher : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Thorax : Jantung: Bunyi jantung I & II jelas / tidak Bunyi jantung tambahan + / - Murmur + / -
Paru: vesikuler / bronkhovesikuler Rhonki + / - Rhonki basah halus / basah kasar / kering
Wheezing + / - Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………….….

Abdomen : Datar / cekung / kembung / lemas / tegang

Nyeri tekan + / - pada …………………………………………………... Defans muscular + / -
Turgor normal / turun Ballotement + / -
Hepar tidak teraba / teraba membesar …………………… jpx …………………… jac
Kenyal / lunak / keras / rata / tidak rata
Limpa …………………………………………………………………………………………………………………………………
Ginjal …………………………………………………………………………………………………………………………………
Kandung kencing …………………………………………………………………………………………………………………………………
Lain-lain ………………………………………………………………………………………………………………………………...
LEMBAR 08 c PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

Ekstremitas : Sianosis + / - Clubing + / - Jari keriput + / - Dingin +/-

Edema + / - Sendi bengkak + / - di ……………………………………………………………………………………………
Paraparese + / Superior / inferior Hemiparese + / - Kiri / Kanan
Kekuatan motorik ekstremitas atas: ……………………………… / ………………………..
Kekuatan motorik ekstremitas bawah: …………………………….. / …………………………
Refleks fisiologis: + / -
Refleks patologis: + / -

Luka-luka: Luka Bakar:

PEMERIKSAAN TAMBAHAN :
 Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Rontgent : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 USG Abdomen : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 EKG : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSIS SEMENTARA: 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………...

TINDAKAN : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

PENGOBATAN:
1. Oksigen : ……………………………… liter / menit, jam: ……………………………………………..
2. Infus : ……………………………… tetes / menit, jam: ……………………………………………
3. Obat oral : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Obat suntik : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

PEMANTAUAN TANDA-TANDA VITAL PASIEN PADA PEMBERIAN ANESTESI:

1. Pra Anestesi : Tekanan Darah: ………….. mmHg Nadi: ………… x / menit Napas: ……………… x /menit S: ……. oC
2. Saat Anestesi : Tekanan Darah: ………….. mmHg Nadi: ………… x / menit Napas: ……………… x /menit S: ……. oC
3. Pasca Anestesi : Tekanan Darah: ………….. mmHg Nadi: ………… x / menit Napas: ……………… x /menit S: ……. oC
LEMBAR 08.d PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

Tingkat Kegawatan: Merah Kuning Hijau Hitam
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSIS KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
AIRWAY Bersihan jalan nafas tidak efektif
Paten Resiko gagal nafas
Tidak paten
Snoring
Gargling
Stridor
Benda asing
Lain-lain
BREATHING Pola nafas tidak efektif
 Irama nafas : teratur Gangguan pertukaran gas
tidak teratur
 Suara nafas : vesikuler
bronchovesikuler
wheezing
ronchi
 Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
tachipneu
 Penggunaan oto bantu nafas:
Tidak Ya:
retraksi dada
cuping hidung
 Jenis nafas : pernafasan dada
pernafasan perut
 Frekuensi nafas : ……………………… x/menit

CIRCULATION Gangguan perfusi jaringan /

 Akral : hangat dingin myocard
pucat Resiko syok hipovolemik
Gangguan keseimbangan cairan
 Cianosis : tidak ya
elektrolit
 Capillary refill time : < 2 detik
> 2 detik
 Tekanan darah : …………………….. mmHg
 Nadi : tidak teraba
teraba ……………. x/menit
Regular / irreguler
 Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar:
Tidak
Ya, Diare ………… x/hari
Muntah ..….. x/hari
 Kelembapan kulit: lembap
kering
 Turgor: normal kurang
 Luka bakar: tidak ada
Ada,
Luas : ………… %
LEMBAR 08.e PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN NOMOR REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEREMUK
Alamat Jalan Kampung haha, Kampung Haha, Distrik Seremuk

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

DISABILITY Ketidakefektifan perfusi jaringan
 Tingkat Kesadaran: serebral
Compos mentis Apatis Intoleransi aktivitas
Somnolence Sopor Komunikasi verbal
Koma
 GCS : E……… M ……… V ………….
 Pupil :
isokor anisokor
Respons cahaya: + / -
Diameter pupil : 1 cm 2 cm
3 cm 4 cm
 Penilaian ekstremitas
Sensorik : ………………………
Motorik : ………………………
Kekuatan otot :
……………... I ……………….
……………… I ……………...
 Resiko jatuh : resiko jatuh rendah
resiko jatuh sedang
resiko jatuh tinggi