14.

ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (MONITORING AND CHECK LIST)

Tanggal : 28
Nama Paket : Sumedang - Cijelag Bulan : FEBRUARI
Nama Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2005

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan Kontrak
dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mobilisasi Material ● Polusi udara akibat pengangkutan material ● Semua kendaraan dan mesin harus menghasilkan gas buang yang 1.17.2(2)
dan Peralatan cocok dengan standar mutu yang ada
● Debu meningkat akibat ceceran tanah ● Menggunakan tutup terpal yang memadai untuk tanah yang
diangkut
● Terjadi licin akibat ceceran tanah di musim hujan ● Pembersihan ceceran tanah yang jatuh di jalur angkutan tanah
● Kebisingan dan getaran disekitar jalur ● Memilih alat berat yang digunakan, yang sedikit mungkin 1.17.2 (1)
menghasilkan getaran- getaran terhadap lingkungan sekitarnya
atau memasang peredam kebisingan pada knalpot kendaraan
alat berat dan mengurangi kecepatan kendaraan
● Semua kendaraan yang mengangkut material harus layak pakai 1.17.2 (1)
(diupayakan harus mempunyai peredam, sehingga menghasilkan
suara yang tidak bising)
● Kerusakan jalan eksisting, akses dan jembatan ● Mengatur batas beban/muatan yang diperbolehkan oleh angkutan 1.5.2 (3)
material.
Kontraktor harus beratanggung jawab atas kerusakan
jalan/jembatan yang ada disekitar
● Keselamatan pemakai jalan / gangguan lalu lintas ● Memasang rambu lalu lintas, penghalang atau fasilitas lainnya 1.8.4 (1)
yang diperlukan untuk mendukung kelancaran & kenyamanan
lalu lintas & pemakai jalan
● Pengaturan lalu lintas dengan penempatan petugas bendera 1.8.4 (2)
(plugman) dan mengupayakan pengangkutan material dilakukan
pada malam hari
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………
Mobilisasi Tenaga ● Memberikan informasi/penyuluhan kepada masyarakat setempat
Kerja ● Keresahan dan persepsi penduduk untuk dapat berpartisipsi membangun prasarana bersama pekerja
pendatang
● Konflik masyarakat akibat pendatang ● Melakukan koordinasi dengan aparat keamanan setempat untuk
memelihara keamanan lingkungan serta melakukan tindakan
pengamanan jika terjadi konflik sosial
● Memberikan penyuluhan kepada pekerja pendatang
● Kecemburuan sosial ● Memberikan kesempatan/prioritas kepada masyarakat setempat 1.17.2 (5)
yang terkena dampak (tenaga kerja lokal) yang tidak membutuhkan
keahlian khusus untuk bekerja di proyek
● Konflik sosial berkaitan dengan hukum adat ● Melakukan pendekatan terhadap tokoh adat setempat untuk me-
ngetahui adat istiadat masyarakat setempat
● Pekerjaan konstruksi dilakukan seiring dengan hukum adat setempat
Pembuatan & Peng - ● Gangguan estetika ● Mengupayakaan penempatan base camp jauh dari permukiman
operasian Base Camp (jarak minimum 200 m)
● Penurunan kualitas air ● Membangun dan memelihara septic tank dan tempat pembuangan
bahan padat/sampah yang layak
● Menghindari/mencegah terjadinya tumpahan minyak atau polusi 1.17.2 (17)
cairan
● Pencemaran tanah ● Menghindari/mencegah terjadinya tumpahan minyak atau polusi 1.1.7.2(17)
cairan di atas tanah
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Page 1
 Tanggal : 28
Nama Paket : Sumedang - Cijelag Bulan : FEBRUARI
Nama Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2005

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyimpanan Material ● Persebaran debu ● Lokasi tempat penyimpanan material sebaiknya jauh dari lokasi
pemukiman (minimum 200 m)
● Gangguan aliran air permukaan ● Tempat penyimpanan material bebas genangan air, sampah dan 1.11.3 (2)
tanaman

● Gangguan sisa material ● Pemisahan material sesuai dengan jenisnya (jangan dicampur) 1.11.3 (3)

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

………………………………….. …………………………………………………………
Kegiatan di lokasi AMP ● Meningkatnya polusi udara/debu ● Melakukan penyiraman pada tumpukan bahan selama musim
dan Stone Crusher kemarau
● Melengkapi pekerja dengan masker
● Apabila lokasi AMP dekat dengan permukiman peduduk, maka
lokasi AMP harus dilengkapi dengan pemasangan jala atau
tumbuhan untuk mencegah persebaran debu
● Mengupayakan penempatan lokasi material/quarry, jauh dari 6.3.4(1)
lokasi pemukiman (jarak pemukiman min. 200 m)
● Meningkatnya kebisingan ● Menempatkan AMP jauh dari pemukiman (jarak pemukiman min.200m) 6.3.4(1)

● Pencemaran air permukaan yang diakibatkan ● Tidak membuang limbah berbahaya seperti cairan kimia, minyak 1.16.2(9)
oleh buangan bahanpelumas, oli, semen, aspal atau thinner cat kedalam saluran atau sanitasi yang ada
atau material lainnya ● Tidak membuang sisa bahan bangunan kedalam sungai atau 1.16.2(10)
saluran air
● Melakukan penanggulangan dan pencegahan lebih lanjut terhadap 1.16.2(11)
penggunaan saluran drainase samping atau bagian lain dari
sistem drainase selain dari pengaliran air permukaan
● Mencegah terjadinya tumpahan minyak dan polusi bahan buangan 1.17.2(17)
yang berasal dari pekerjaan
● Mencegah terjadinya tumpahan minyak dan polusi bahan buangan 1.17.2(18)
yang berasal dari pekerjaan
● Bahan aspal atau minyak pemanas buangan tidak boleh dibuang 1.17.2(19)
kedalam saluran air atau diatas tanah
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………
Pembersihan lahan ● Gangguan terhadap kestabilan lahan/lereng ● Pembersihan dan pembongkaran dilakukan pada daerah yang 1.17.2 (10)
(Land Clearing) dan diperlukan untuk pekerjaan
Pembongkaran ● Membatasi penebangan vegetasi selama konstruksi
● Gangguan estetika ● Menyeleksi dan mempertahankan jenis tanaman yang perlu
dipertahankan
● Membuang hasil pembabatan tanaman/sampah ke tempat 1.16.2(7)
pembuangan sampah yang di tentukan
● Hilangnya tumbuhan penutup ● Mengusahakan pemisahan tanah lapis atas untuk memudahkan 8.3.3(3)
penanaman kembali
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Page 2
 Tanggal : 28
Nama Paket : Sumedang - Cijelag Bulan : FEBRUARI
Nama Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2005

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pekerjaan Tanah ● Pencemaran dan polusi udara ● Melakukan penyiraman terlebih dahulu pada lokasi pekerjaan 1.17.2 (6)
(Pemadatan Tanah, galian dan timbunan untuk mengurangi debu
Galian dan Timbunan)
● Perubahan aliran air permukaan ● Lokasi pembuangan tanah agar tidak pada saluran air/sungai 2.1.3(3)

● Gangguan kerusakan sementara terhadap ● Mengupayakan agar pada waktu penggalian tidak merusak atau 1.17.2(14)
fasilitas umum (listrik, telepon, air bersih, saluran mengganggu utilitas umum maupun fasilitas pipa atau kabel
irigasi dll) bawah tanah
● Melakukan perlindungan terhadap setiap fasilitas pipa kabel bawah 1.17.2(15)
tanah dan jaringan bawah tanah lainya atau struktur yang mungkin
ditemukan dan perbaikan atas setiap kerusakan yang diakibatkan
operasi kegiatannya
● Kecelakaan atau cedera pekerja atau orang lain ● Melakukan pengamanan terhadap pekerja serta penduduk dan 3.1.1(5)
bangunan yang ada disekitar galian
● Gangguan ketidaknyamanan & kemacetan lalu - ● Pengendalian lalu lintas sesuai seksi 1.8 pemeliharaan lalu lintas 3.2.1(11)
lintas
● Kebisingan dan getaran akibat peralatan ● Mengupayakan agar getaran dan kebisingan yang di timbul
kanoleh alat berat didalam kegiatan pemadatan, tidak mencapai
pada tingkat mengganggu kenyamanan dan kesehatan
berdasarkan baku mutu tingkat kebisingan dan getaran
(Kep.48/MENLH/11/1996 dan Kep.49.MENLH/11/1996)
● Gangguan kestabilan lahan/lereng (erosi dan ● Membuat penggalian bertangga jika terletak di bukut, yang mana 8.3.3(1)
longsor) permukaannya harus dilengkapi dengan lapisan rumput atau
tembok pengaman

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

………………………………….. …………………………………………………………
Pekerjaan Drainase ● Genangan air/banjir yang melimpah ke badan ● Pembuatan selokan untuk menghindari terjadinya genangan air 2.1.1 (6)
(Saluran air, Gorong - jalan
gorong dan Box Culvert) ● Membuat relokasi saluran air, jika pekerjaan drainase menghalangi 2.1.3.(4)
saluran yang ada
● Gangguan kelancaran lalu lintas ● Pengendalian lalu lintas sesuai seksi 1.8 pemeliharaan lalu lintas 2.3.1.(12)

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

………………………………….. …………………………………………………………
Pengambilan Bahan/ ● Menurunnya stabilitas lereng dan erosi ● Pengambilan material hendaknya dilokasi tertentu, tidak ditikungan
Material Sungai sungai bagian luar dan tidak di dekat bangunan
● Penanaman tanaman ekosistem tepi sungai seperti bambu untuk
pengamanan erosi tepi sungai
● Peningkatan sedimen pada bagian hilir ● Pencucian material hendaknya tidak dilakukan didalam sungai,
melainkan disuatu kolam tertentu diluar sungai
● Longsor akibat terbentuknya lereng sungai ● Mengarahkan air sungai pada belokan sungai agar tidak terjadi
yang terjal erosi sungai dan sedimentasi
● Dampak terhadap mahkluk hidup dalam air ● Pencucian material hendaknya tidak dilakukan didalam sungai,
melainkan disuatu kolam tertentu diluar sungai
● Penurunan dasar sungai yang menyebabkan ● Pengamanan jarak tepi sungai dengan aktivitas penduduk antara
kerusakan bangunan sungai yang ada di hilir 2-5 meter dari tepi sungai
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Page 3
 Tanggal : 28
Nama Paket : Sumedang - Cijelag Bulan : FEBRUARI
Nama Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2005

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengambilan bahan/ ● Terbentuknya kubangan-kubangan, rawan ● Dilakukan reklamasi pada lokasi penambangan 1.17.2(9)
material darat kecelakaan
(Material beli) ● Hilangnya top soil akibat pengupasan ● Pada bekas lokasi ditambang, harus direklamasi dengan 1.17.2.(9)
timbunan top soil yang asli dan dilakukan upaya penanaman
kembali
● Rusaknya lansekap setempat ● Pada bekas lokasi ditambang, harus direklamasi dengan 1.17.2.(9)
timbunan top soil yang asli dan dilakukan upaya penanaman
kembali
● Hilangnya vegetasi lokal ● Hendaknya tidak semua pohon ditebang, melainkan hanya 1.17.2(10)
pohon-pohon yang berada pada lokasi yang betul-betul
sangat dibutuhkan saja
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………
Pengambialn bahan/ ● Suara akibat peledakan ● Pemberitahuan jadwal peledakan
Material Gunung ● Peledakan dilaksanakan pagi hingga siang hari
● Debu akibat peledakan ● Penyiraman lokasi untuk menghindari debu
● Getaran ● Tidak melakukan peledakan dengan kekuatan tinggi (baku mutu
tingkat getaran tercantum dalam KepMen. Lingkungan Hidup
No. 49/MENLH/11/1996)
● Penurunan dan gangguan nilai visual / ● Pengambilan material hendaknya dilokalisasi di tempat tertentu
bentang alam
● Terjadinya longsor akibat pengundulan tanaman ● Hendaknya tidak semua pohon ditebang, melainkan hanya 1.17.2(10)
pohon-pohon yang berada pada lokasi yang betul-betul
sangat dibutuhkan saja
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Pekerjaan Perkerasan Jalan
(Pelebaran jalan, Lapis
pondasi, Lapis perekat/lapis
resap pengikat, Perkerasan
beraspal)
● Gangguan terhadap kenyamanan dan kelancaran ● Membuat pengaturan lalu lintas (memakai petugas bendera dan 1.8.4.(2)
lalu lintas memasang rambu lalu lintas atau pembatas) dilokasi pekerjaan
● Pengaturan lalu lintas satu lajur tanpa merusak pekerjaan yang 6.1.1(7)
sedang dilaksanakan
● Menghindari/mencegah kemacetan lalu lintas yang terdapat 1.8.2
pada perlintasan-perlintasan sebidang (dengan pengaturan
petugas bendera atau perbaikan badan jalan diperlintasan
sehingga kendaraan yang melintas dapat lancar)
● Pencemaran udara dan kebisingan ● Semua kendaraan dan peralatan harus dilengkapi alat peredam 1.17.2 (1)
suara
● Semua kendaraan dan peralatan harus menghasilkan gas buang 1.17.2 (2)
yang sesuai dengan standar baku mutu udara
● Kecelakaan kerja ● Mendisiplinkan para pekerja untuk mematuhi prosedur 19.1(*)
pelaksanaan pekerjaan dan pemakaian/penggunaan pakaian
maupun peralatan pengaman/pelindung kerja
● Memberikan asuransi kecelakan atau kematian terhadap pekerja 13.1(d)(*)

● Kerusakan pada jalan yang dilalui ● Membatasi beban transportasi kendaraan yang di izinkan melalui 1.5.2.(3)
jalan tersebut
● Pencemaran terhadap air /tanah ● Membuang sisa aspal pada tempat yang telah disetujui 6.1.1(7)

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

………………………………….. …………………………………………………………

Page 4
 Tanggal : 28
Nama Paket : Sumedang - Cijelag Bulan : FEBRUARI
Nama Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2005

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pekerjaan Jembatan ● Lalu lintas terputus ● Pengalihan rute lalu lintas sementara dengan membuat jembatan 1.8.3 (4)
darurat
● Kerusakan jalan/jembatan yang dilalui ● Membatasi beban transportasi kendaraan yang di izinkan melalui 1.5.2 (3)
jalan tersebut
● Gangguan terhadap kenyamanan dan kelancaran ● Membuat pengaturan lalu lintas (memakai petugas bendera dan 1.8.4.(2)
lalu lintas memasang rambu lalu lintas atau pembatas) dilokasi pekerjaan
● Pengaturan lalu lintas satu lajur tanpa merusak pekerjaan yang 6.1.1(7)
sedang dilaksanakan
● Menghindari/mencegah kemacetan lalu lintas yang terdapat 1.8.2
pada perlintasan-perlintasan sebidang (dengan pengaturan
petugas bendera atau perbaikan badan jalan diperlintasan
sehingga kendaraan yang melintas dapat lancar)
● Kecelakaan kerja ● Mendisiplinkan para pekerja untuk mematuhi prosedur 19.1*
pelaksanaan pekerjaan dan pemakaian/penggunaan pakaian
maupun peralatan pengaman/pelindung kerja
● Memberikan asuransi kecelakan atau kematian terhadap pekerja 13.1(d)*

● Pencemaran udara dan kebisingan ● Semua kendaraan dan peralatan harus dilengkapi alat peredam 1.17.2 (1)
suara
● Semua kendaraan dan peralatan harus menghasilkan gas buang 1.17.2 (2)
yang sesuai dengan standar baku mutu udara
● Perubahan aliran sungai ● Penetapan lokasi bangunan bawah jembatan dengan
memperhatikan arah aliran air sungai (desain)
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Keterangan : Pelaksanaan Pemantauan :

(*) - Syarat-syarat Kontrak Nama : Ir. Ismet Inonu
Jabatan : Site Engineer
Tanggal : 31 December 2004
TTD :

Page 5
 11. ENVIRONMENTAL MANAGEMENT (MONITORING AND CHECK LIST)
Tanggal :
Nama Paket : Bulan :
Nama Propinsi : Tahun :

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan Kontrak
dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mobilisasi Material
dan Peralatan
Mobilisasi Tenaga
Kerja
Pembuatan & Peng -
operasian Base Camp
√ ● Polusi udara akibat pengangkutan material ● Semua kendaraan dan mesin harus menghasilkan gas buang yang 1.17.2(2)
cocok dengan standar mutu yang ada
● Debu meningkat akibat ceceran tanah ● Menggunakan tutup terpal yang memadai untuk tanah yang
diangkut
● Terjadi licin akibat ceceran tanah di musim hujan ● Pembersihan ceceran tanah yang jatuh di jalur angkutan tanah
● Kebisingan dan getaran disekitar jalur ● Memilih alat berat yang digunakan, yang sedikit mungkin 1.17.2 (1)
menghasilkan getaran- getaran terhadap lingkungan sekitarnya
atau memasang peredam kebisingan pada knalpot kendaraan
alat berat dan mengurangi kecepatan kendaraan
● Semua kendaraan yang mengangkut material harus layak pakai 1.17.2 (1)
(diupayakan harus mempunyai peredam, sehingga menghasilkan
suara yang tidak bising)
● Kerusakan jalan eksisting, akses dan jembatan ● Mengatur batas beban/muatan yang diperbolehkan oleh angkutan 1.5.2 (3)
material.
Kontraktor harus beratanggung jawab atas kerusakan
jalan/jembatan yang ada disekitar
● Keselamatan pemakai jalan / gangguan lalu lintas ● Memasang rambu lalu lintas, penghalang atau fasilitas lainnya 1.8.4 (1)
yang diperlukan untuk mendukung kelancaran & kenyamanan
lalu lintas & pemakai jalan
● Pengaturan lalu lintas dengan penempatan petugas bendera 1.8.4 (2)
(plugman) dan mengupayakan pengangkutan material dilakukan
pada malam hari
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………
● Memberikan informasi/penyuluhan kepada masyarakat setempat
√ ● Keresahan dan persepsi penduduk untuk dapat berpartisipsi membangun prasarana bersama pekerja
pendatang
● Konflik masyarakat akibat pendatang ● Melakukan koordinasi dengan aparat keamanan setempat untuk
memelihara keamanan lingkungan serta melakukan tindakan
pengamanan jika terjadi konflik sosial
● Memberikan penyuluhan kepada pekerja pendatang
● Kecemburuan sosial ● Memberikan kesempatan/prioritas kepada masyarakat setempat 1.17.2 (5)
yang terkena dampak (tenaga kerja lokal) yang tidak membutuhkan
keahlian khusus untuk bekerja di proyek
● Konflik sosial berkaitan dengan hukum adat ● Melakukan pendekatan terhadap tokoh adat setempat untuk me-
ngetahui adat istiadat masyarakat setempat
● Pekerjaan konstruksi dilakukan seiring dengan hukum adat setempat
● Gangguan estetika ● Mengupayakaan penempatan base camp jauh dari permukiman
√ (jarak minimum 200 m)
● Penurunan kualitas air ● Membangun dan memelihara septic tank dan tempat pembuangan
bahan padat/sampah yang layak
● Menghindari/mencegah terjadinya tumpahan minyak atau polusi 1.17.2 (17)
cairan
● Pencemaran tanah ● Menghindari/mencegah terjadinya tumpahan minyak atau polusi 1.1.7.2(17)
cairan di atas tanah
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Page 6
 Tanggal :
Nama Paket : Bulan :
Nama Propinsi : Tahun :

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyimpanan Material √ ● Persebaran debu √ ● Lokasi tempat penyimpanan material sebaiknya jauh dari lokasi √
pemukiman (minimum 200 m)
● Gangguan aliran air permukaan √ ● Tempat penyimpanan material bebas genangan air, sampah dan 1.11.3 (2) √ Penimbunan tanah di bahu jalan
tanaman berpotensi mengganggu aliran
air permukaan, alat rusak

● Gangguan sisa material √ ● Pemisahan material sesuai dengan jenisnya (jangan dicampur) 1.11.3 (3)

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

………………………………….. √ …………………………………………………………
Kegiatan di lokasi AMP √ ● Meningkatnya polusi udara/debu √ ● Melakukan penyiraman pada tumpukan bahan selama musim √ Pebruari masih hujan
dan Stone Crusher kemarau
● Melengkapi pekerja dengan masker √ Sudah buat surat ke Kontraktor
● Apabila lokasi AMP dekat dengan permukiman peduduk, maka √ Pasang pagar seng
lokasi AMP harus dilengkapi dengan pemasangan jala atau
tumbuhan untuk mencegah persebaran debu
● Mengupayakan penempatan lokasi material/quarry, jauh dari 6.3.4(1) √
lokasi pemukiman (jarak pemukiman min. 200 m)
● Meningkatnya kebisingan √ ● Menempatkan AMP jauh dari pemukiman (jarak pemukiman min.200m) 6.3.4(1) √
● Pencemaran air permukaan yang diakibatkan √ ● Tidak membuang limbah berbahaya seperti cairan kimia, minyak 1.16.2(9) √
oleh buangan bahanpelumas, oli, semen, aspal atau thinner cat kedalam saluran atau sanitasi yang ada
atau material lainnya ● Tidak membuang sisa bahan bangunan kedalam sungai atau 1.16.2(10) √
saluran air
● Melakukan penanggulangan dan pencegahan lebih lanjut terhadap 1.16.2(11) √
penggunaan saluran drainase samping atau bagian lain dari
sistem drainase selain dari pengaliran air permukaan
● Mencegah terjadinya tumpahan minyak dan polusi bahan buangan 1.17.2(17) √
yang berasal dari pekerjaan
● Mencegah terjadinya tumpahan minyak dan polusi bahan buangan 1.17.2(18) √
yang berasal dari pekerjaan
● Bahan aspal atau minyak pemanas buangan tidak boleh dibuang 1.17.2(19) √
kedalam saluran air atau diatas tanah
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………
Pembersihan lahan ● Gangguan terhadap kestabilan lahan/lereng ● Pembersihan dan pembongkaran dilakukan pada daerah yang 1.17.2 (10)
(Land Clearing) dan √ diperlukan untuk pekerjaan
Pembongkaran ● Membatasi penebangan vegetasi selama konstruksi
● Gangguan estetika ● Menyeleksi dan mempertahankan jenis tanaman yang perlu
dipertahankan
● Membuang hasil pembabatan tanaman/sampah ke tempat 1.16.2(7)
pembuangan sampah yang di tentukan
● Hilangnya tumbuhan penutup ● Mengusahakan pemisahan tanah lapis atas untuk memudahkan 8.3.3(3)
penanaman kembali
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Page 7
 Tanggal :
Nama Paket : Bulan :
Nama Propinsi : Tahun :

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pekerjaan Tanah ● Pencemaran dan polusi udara ● Melakukan penyiraman terlebih dahulu pada lokasi pekerjaan 1.17.2 (6)
(Pemadatan Tanah, √ galian dan timbunan untuk mengurangi debu
Galian dan Timbunan)
● Perubahan aliran air permukaan ● Lokasi pembuangan tanah agar tidak pada saluran air/sungai 2.1.3(3)

● Gangguan kerusakan sementara terhadap ● Mengupayakan agar pada waktu penggalian tidak merusak atau 1.17.2(14)
fasilitas umum (listrik, telepon, air bersih, saluran mengganggu utilitas umum maupun fasilitas pipa atau kabel
irigasi dll) bawah tanah
● Melakukan perlindungan terhadap setiap fasilitas pipa kabel bawah 1.17.2(15)
tanah dan jaringan bawah tanah lainya atau struktur yang mungkin
ditemukan dan perbaikan atas setiap kerusakan yang diakibatkan
operasi kegiatannya
● Kecelakaan atau cedera pekerja atau orang lain ● Melakukan pengamanan terhadap pekerja serta penduduk dan 3.1.1(5)
bangunan yang ada disekitar galian
● Gangguan ketidaknyamanan & kemacetan lalu - ● Pengendalian lalu lintas sesuai seksi 1.8 pemeliharaan lalu lintas 3.2.1(11)
lintas
● Kebisingan dan getaran akibat peralatan ● Mengupayakan agar getaran dan kebisingan yang di timbul
kanoleh alat berat didalam kegiatan pemadatan, tidak mencapai
pada tingkat mengganggu kenyamanan dan kesehatan
berdasarkan baku mutu tingkat kebisingan dan getaran
(Kep.48/MENLH/11/1996 dan Kep.49.MENLH/11/1996)
● Gangguan kestabilan lahan/lereng (erosi dan ● Membuat penggalian bertangga jika terletak di bukut, yang mana 8.3.3(1)
longsor) permukaannya harus dilengkapi dengan lapisan rumput atau
tembok pengaman

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

Pekerjaan Drainase
(Saluran air, Gorong -
gorong dan Box Culvert)
………………………………….. …………………………………………………………
● Genangan air/banjir yang melimpah ke badan ● Pembuatan selokan untuk menghindari terjadinya genangan air 2.1.1 (6)
√ jalan
● Membuat relokasi saluran air, jika pekerjaan drainase menghalangi 2.1.3.(4)
saluran yang ada
● Gangguan kelancaran lalu lintas ● Pengendalian lalu lintas sesuai seksi 1.8 pemeliharaan lalu lintas 2.3.1.(12)

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

………………………………….. …………………………………………………………
Pengambilan Bahan/ √ ● Menurunnya stabilitas lereng dan erosi ● Pengambilan material hendaknya dilokasi tertentu, tidak ditikungan
Material Sungai sungai bagian luar dan tidak di dekat bangunan
● Penanaman tanaman ekosistem tepi sungai seperti bambu untuk
pengamanan erosi tepi sungai
● Peningkatan sedimen pada bagian hilir ● Pencucian material hendaknya tidak dilakukan didalam sungai,
melainkan disuatu kolam tertentu diluar sungai
● Longsor akibat terbentuknya lereng sungai ● Mengarahkan air sungai pada belokan sungai agar tidak terjadi
yang terjal erosi sungai dan sedimentasi
● Dampak terhadap mahkluk hidup dalam air ● Pencucian material hendaknya tidak dilakukan didalam sungai,
melainkan disuatu kolam tertentu diluar sungai
● Penurunan dasar sungai yang menyebabkan ● Pengamanan jarak tepi sungai dengan aktivitas penduduk antara
kerusakan bangunan sungai yang ada di hilir 2-5 meter dari tepi sungai
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Page 8
 Tanggal :
Nama Paket : Bulan :
Nama Propinsi : Tahun :

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pengambilan bahan/ √ ● Terbentuknya kubangan-kubangan, rawan ● Dilakukan reklamasi pada lokasi penambangan 1.17.2(9)
material darat kecelakaan
(Material beli) ● Hilangnya top soil akibat pengupasan ● Pada bekas lokasi ditambang, harus direklamasi dengan 1.17.2.(9)
timbunan top soil yang asli dan dilakukan upaya penanaman
kembali
● Rusaknya lansekap setempat ● Pada bekas lokasi ditambang, harus direklamasi dengan 1.17.2.(9)
timbunan top soil yang asli dan dilakukan upaya penanaman
kembali
● Hilangnya vegetasi lokal ● Hendaknya tidak semua pohon ditebang, melainkan hanya 1.17.2(10)
pohon-pohon yang berada pada lokasi yang betul-betul
sangat dibutuhkan saja
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………
Pengambialn bahan/ √ ● Suara akibat peledakan ● Pemberitahuan jadwal peledakan
Material Gunung ● Peledakan dilaksanakan pagi hingga siang hari
● Debu akibat peledakan ● Penyiraman lokasi untuk menghindari debu
● Getaran ● Tidak melakukan peledakan dengan kekuatan tinggi (baku mutu
tingkat getaran tercantum dalam KepMen. Lingkungan Hidup
No. 49/MENLH/11/1996)
● Penurunan dan gangguan nilai visual / ● Pengambilan material hendaknya dilokalisasi di tempat tertentu
bentang alam
● Terjadinya longsor akibat pengundulan tanaman ● Hendaknya tidak semua pohon ditebang, melainkan hanya 1.17.2(10)
pohon-pohon yang berada pada lokasi yang betul-betul
sangat dibutuhkan saja
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Pekerjaan Perkerasan Jalan
√ lalu lintas
(Pelebaran jalan, Lapis
pondasi, Lapis perekat/lapis
resap pengikat, Perkerasan
beraspal)
● Gangguan terhadap kenyamanan dan kelancaran
√ memasang rambu lalu lintas atau pembatas) dilokasi pekerjaan
● Pencemaran udara dan kebisingan
● Kecelakaan kerja
● Membuat pengaturan lalu lintas (memakai petugas bendera dan 1.8.4.(2)
√
● Pengaturan lalu lintas satu lajur tanpa merusak pekerjaan yang 6.1.1(7)
sedang dilaksanakan √
● Menghindari/mencegah kemacetan lalu lintas yang terdapat 1.8.2 √
pada perlintasan-perlintasan sebidang (dengan pengaturan
petugas bendera atau perbaikan badan jalan diperlintasan
sehingga kendaraan yang melintas dapat lancar)
√ ● Semua kendaraan dan peralatan harus dilengkapi alat peredam 1.17.2 (1)
suara
● Semua kendaraan dan peralatan harus menghasilkan gas buang 1.17.2 (2)
yang sesuai dengan standar baku mutu udara
√ ● Mendisiplinkan para pekerja untuk mematuhi prosedur 19.1(*)
pelaksanaan pekerjaan dan pemakaian/penggunaan pakaian
maupun peralatan pengaman/pelindung kerja
● Memberikan asuransi kecelakan atau kematian terhadap pekerja 13.1(d)(*)

● Kerusakan pada jalan yang dilalui √ ● Membatasi beban transportasi kendaraan yang di izinkan melalui 1.5.2.(3)
jalan tersebut
● Pencemaran terhadap air /tanah √ ● Membuang sisa aspal pada tempat yang telah disetujui 6.1.1(7)

● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :

………………………………….. …………………………………………………………

Page 9
 Tanggal :
Nama Paket : Bulan :
Nama Propinsi : Tahun :

Pelaksanaan
Kegiatan Prakiraan Dampak Spesifikasi
Jenis Kegiatan Dampak Negatif Yang Timbul Upaya Pengelolaan dilapangan Catatan (Kendala / Tindak lanjut)
Kontrak
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Jelas Ada Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pekerjaan Jembatan √ ● Lalu lintas terputus √ ● Pengalihan rute lalu lintas sementara dengan membuat jembatan 1.8.3 (4)
darurat
● Kerusakan jalan/jembatan yang dilalui √ ● Membatasi beban transportasi kendaraan yang di izinkan melalui 1.5.2 (3)
jalan tersebut
● Gangguan terhadap kenyamanan dan kelancaran √ ● Membuat pengaturan lalu lintas (memakai petugas bendera dan 1.8.4.(2) √ Rambu-rambu sering ditabrak
lalu lintas memasang rambu lalu lintas atau pembatas) dilokasi pekerjaan
● Pengaturan lalu lintas satu lajur tanpa merusak pekerjaan yang 6.1.1(7) √
sedang dilaksanakan
● Menghindari/mencegah kemacetan lalu lintas yang terdapat 1.8.2 √
pada perlintasan-perlintasan sebidang (dengan pengaturan
petugas bendera atau perbaikan badan jalan diperlintasan
sehingga kendaraan yang melintas dapat lancar)
● Kecelakaan kerja √ ● Mendisiplinkan para pekerja untuk mematuhi prosedur 19.1*
pelaksanaan pekerjaan dan pemakaian/penggunaan pakaian
maupun peralatan pengaman/pelindung kerja
● Memberikan asuransi kecelakan atau kematian terhadap pekerja 13.1(d)*

● Pencemaran udara dan kebisingan √ ● Semua kendaraan dan peralatan harus dilengkapi alat peredam 1.17.2 (1)
suara
● Semua kendaraan dan peralatan harus menghasilkan gas buang 1.17.2 (2)
yang sesuai dengan standar baku mutu udara
● Perubahan aliran sungai √ ● Penetapan lokasi bangunan bawah jembatan dengan
memperhatikan arah aliran air sungai (desain)
● Dampak Lainnya : ● Upaya pengelolaan lainnya :
………………………………….. …………………………………………………………

Keterangan : Pelaksanaan Pemantauan :

(*) - Syarat-syarat Kontrak Nama :
Jabatan : Site Engineer
Tanggal :
TTD :

Page 10