Sop Anastesi

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap
C. Sistem identifikasi dan penomoran
D. Klasifikasi penyakit
E. Pengolahan dan analisa data
F. Simbol dan tanda khusus
G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis
H. Penyimpanan rekam medis
I. Pelepasan informasi
J. Peminjaman rekam medis
K. Pemisahan rekam medis in-aktif
L. Penghapusan rekam medis
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB VIII PENUTUP
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 4

Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Rekam Medis
Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam

medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada
zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang 36-42
buku, diantaranya enam buku mengenai masalah kedokteran (tubuh
manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri
tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian
ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia
membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan
ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan pasiennya
(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan
Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk
dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari
pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat
berguna sebagai alat informasi dasar dalam upaya perencanaan dan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
perencanaan masa depan.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita
yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara
khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah
melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja
penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang
digunakan belum benar.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan
rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada
tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan
ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record
yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan
landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis.
Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan
bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal 22 tersebut
maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di
Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan
Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan
kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah
meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih
dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah
pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik
jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan
dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang
pasien yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset,
Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam
Pasal 1 angka 1 Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis yakni Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara
dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan
dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas
dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang
pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis
adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Embung Fatimah.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD Embung
Fatimah akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.

4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek,
antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,
karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan
karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk
menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian,
karena isinya mengandung data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya menyangkut data/informasi tentang

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik
yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas,
rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena
tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli
lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan
pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD
Embung Fatimah yang terdiri dari coding, indeksing,
assembling, filling, distribution, analiting dan reporting.
2. Rekam Medis
Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admisssion
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat
inap.
4. Registrasi
Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan
dan pendaftaran pasien Gawat Darurat.
5. Tracer
Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam
medis yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Merupakan kepanjangan dari International Classification of
Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat inap.
7. Kartu berobat
Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi
kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir,
dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang
akan berobat.
D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah adalah
merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis
sesuai dengan ketentuan dalam :

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1963
Nomor 79);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER
/III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum
yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para
medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam
penyelenggaraan rekam medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah memiliki

Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit, yang meliputi :
1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu nomor

rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan
Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat
sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan
oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah
dientry melalui Registrasi dan Admission.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk
kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain
harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan buku
peminjaman.
8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas
kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh
pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang
sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf
dan inisial nama.

10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab
atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam
medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi
Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh
profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan
berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan
eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah
ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit
yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah menerima
kegiatan magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat
diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil
pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.
1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda
tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6
Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis menjelaskan bahwa Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.

2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di
lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas
rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,
sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak
pasien sering memaksa untuk membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang
pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam
medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik
segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis.
Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.
Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti
rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan
pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya
upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan
kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat
perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat
pada pelayanan kesehatan kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis
keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin
pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi
Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Direktur
RSUD Embung Fatimah.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang
sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus

menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara

terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung pada
kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan
oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan
menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy
tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut.
Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam
medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah
dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan
yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus
belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi
kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat
administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan
pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral
dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar
jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat
dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam rekam
medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan
yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi
dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis
ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi
atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun
begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan
sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang
rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien,
pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal
identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang
tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat
bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis

maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada
pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun
petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar
terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam
masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut
rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah
Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka
yang berhubungan dengan data rekam medis wajib mematuhi
ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam Pasal 3 pada
waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3 :
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam
Pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam
lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan &
orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/
1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah
suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan pasien
(atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim
dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui
usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.
Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat
atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa
pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu
jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan
suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim
medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan
dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan

yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah
sakit, pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan
setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima
pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah
sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum
dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di atas
misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989
pada Pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung
resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun
tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal
yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter
jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien,
tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan
keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi
fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan
ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak
mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan
adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah
sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-
bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana
didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak
diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam
berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat
dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani
oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus
adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary
atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan
unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan
resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak
rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan
resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan
perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas
pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu
dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat

adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci
dan aman.
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat

Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena
harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan
suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan
membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-
lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf
medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang
pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga
sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan
tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-
satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian
informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak
peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh
kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali
meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila
tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien

yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-
badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa
diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan
untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan,
untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama
dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada
asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja
dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam
medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan
di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila
ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin
banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standard yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda
tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan
Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis
itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam
lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau
organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi
Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan
rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang
ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah

Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit,
kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya
menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila
perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh
dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis
dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.
Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis,
maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan
rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus
dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan
informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah
sakit (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali
pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada
perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh
rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari
rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah
untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya
tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya
ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat
kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien
(walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang

mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas
rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan
kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi
kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan
dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat
kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan
permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari
keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus
memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit
dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam
Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang
menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah
sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat
kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika
diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian
rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka
yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke
pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya
pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang
dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi
seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi
rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai

tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi

indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis
yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis
didalamnya.
6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan
satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang
wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga
baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan
administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti,
karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi
dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila
salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang,
ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di
depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung
jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi
yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh
karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-
waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh
hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam
medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap
isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai
dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam
Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar
rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang
bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis
diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang

handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu
proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke
dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin
sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah
orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai
sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi
Rekam Medis Embung Fatimah adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

RSUD Embung Fatimah Kot Batam
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN
Ka. Instalasi Rekam Medis S2 Hukum Kesehatan 1
Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1

Admission Dan Registrasi
Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1

Managemen Rekam Medis
Staf Admission DIII Kebidanan 1
Staf Registrasi Rawat Jalan DIII Rekam Medis / DIII 4

Kebidanan

Staf Registrasi Gawat DIII Rekam Medis / DIII 4
Darurat Kebidanan
Staf Assembling dan Indeks DIII Rekam Medis 2

Kode Penyakit
Staf Penyimpanan dan DI Keperawatan / SLTA 7

Distribusi Berkas RM Rawat
Jalan
Staf Penyimpanan dan DIII Kebidanan / DIII 4

Distribusi Berkas RM Gawat MARS
Darurat
Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis 1

Rumah Sakit
Jumlah 26
B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah
berjumlah 25 orang dan sesuai dengan struktur organisasi
instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen
Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission.
Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai
oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum
Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL
Pj. Mangemen
DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Rekam Medis

Staf Assembling
DIII Rekam Medis
dan Indeks Kode 1 Shift 1
Penyakit
Staf
Penyimpanan dan
DI Keperawatan / SLTA 1 Shift 8
Distribusi Berkas
RM Rawat Jalan
Staf
Penyimpanan dan
DIII MARS / DIII
Distribusi Berkas 3 Shift 4
Kebidanan /SLTA
RM Gawat
Darurat
Staf Statistik dan
DIII Rekam Medis 1
Pelaporan Rumah 1 Shift
(Pelatihan Pelaporan RS)
Sakit
Jumlah 15
2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL
Pj. Admission
Dan Registrasi DIII Rekam Medis 1 Shift 1
Staf Admission DIII Kebidanan 1 Shift 1
Staf Registrasi
Pasien Rawat DIII Rekam Medis / DIII
1 Shift 4
Jalan Kebidanan
Staf Registrasi
Pasien Gawat DIII Rekam Medis / DIII
3 shift 4
Darurat Kebidanan
Jumlah 10

BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Roll' opack 5 set 1 set 30 rak
4 Lemari kayu 3 pintu 1 buah
Lemari kaca 1 buah
3 untuk computer, 2
6 Meja Kerja 5 buah
meja kerja
8 Kursi putar beroda 4 buah
9 Kursi kerja 1 buah
11 Komputer 3 set Lenovo pentium 4
12 Printer Laserjet 1005 1 buah HP

14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
1 Samsung
16 AC 3 buah 1 York
1 Panasonic
17 Telpon 1 buah 1 panasonic
20 Jam Dinding 1 buah Seiko
21 Whiteboard 1 buah Uk. 60 x 90 cm
22 Penghapus board 1 buah
23 Tangga untuk ambil RM 2 buah
300
24 Traser petunjuk RM Kuning
buah
Dispenser 1 buah
ATK Jumlah Keterangan
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
6 Rautan 1 buah
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastik 1 buah
26
Pulpen
buah
10
Pensil
buah
20
Spidol Permanen
buah
10
Spidol Non Permanen
buah
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No Nama Alat Jumlah Keterangan

2 Komputer 1 set Admission
3 Komputer 1 set Registrasi Gawat Darurat
4 Komputer 5 set Registrasi Rawat Jalan
6 Kursi putar beroda 1 buah Admission
7 Kursi putar beroda 1 buah Registrasi Gawat Darurat
8 Kursi putar beroda 5 buah Registrasi Rawat Jalan
10 Telpon 1 buah Admission
11 Telpon 1 buah Registrasi Gawat Darurat
Printer Continous Paper 2 buah SEP pasien BPJS
ATK Jumlah Keterangan

1 Besar, 1 Kecil
8 Steples / Hecter 2 buah
(Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Gawat Darurat
10 Steples / Hecter Kecil 5 buah Registrasi Rawat Jalan
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
17 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan RSUD Embug Fatimah. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung
jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik)
- Pasien berobat jalan yang datang dengan
perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan
gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke
RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas
yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
sistim rumah sakit dalam komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam
medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu
pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya
di RSUD Embung Fatimah, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim
ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke bagian Regritrasi.

 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat
inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Registrasi dan akan diwawancarai
oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis
dari kartu berobat pasien, dan tujuan berobat.
Setelah menunjukkan kartu berobat pasien dan
diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu
untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan
berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien umum)
atau dipersilakan ke poliklinik(pasien dengan asuransi). Setelah
rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat
pelayanan di poliklinik dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu
baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien
baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan
perjanjian. Di RSUD Embung Fatimah pendaftaran pasien
darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup,
ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar

untuk dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan
administrasinya di kasir IGD(pasien umum).
b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD
mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien
di bagian registrasi pasien gawat darurat.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer
untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam
medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang
bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di
RSUD Embung Fatimah maka diberikan nomor rekam medis
baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata
cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan
pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari
pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan
kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya

mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan
dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Embung Fatimah.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan
bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan
langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan
pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah
sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus
disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.

5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang
bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama

ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di
2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat
diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan
dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan
operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan
sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang
mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah
sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk dirawat inap :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk
dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission
apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a) Pasien segera mendaftar di Admission.
b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan
tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal
berisi :
- Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis
kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat
pasien dan keluarga yang bertanggung jawab selama pasien
dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan
dan kelas.
d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam
medis sebelumnya.
e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga
yang mewakili diberi tanda pengenal.
f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien
dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di
Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan
rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh
perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh
dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan
yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai
pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan
antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah
sakit. Di RSUD Embung Fatimah menggunakan sistem
penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah
nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan
dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat
adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua
suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua
suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila
pasien seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).

- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka
nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan
kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis,
diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini
memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Embung
Fatimah apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu
nomor.
Kepada petugas yang melakukan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Embung
Fatimah. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
RSUD Embung Fatimah sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan
diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada
kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan
dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi
rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu
sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam
medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya
satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya
pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD
Embung Fatimah. Kadang-kadang begitu seringnya seorang
penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid
yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk
mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka
pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah
jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat
microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu
rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak
aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSUD Embung Fatimah membuat
satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan
sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan
menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan
999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang
secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap
entry data pasien.
D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1) Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor
rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis.
Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol
jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map
rekam medis.
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang
datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada
jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem
cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk
melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu
bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam
medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis
harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang
dipinjam ke bagian rekam medis. Isi buku peminjaman rekam
medis yang berisi nama peminjam, waktu peminjaman, nomor
rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda
tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas
fillig. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal
pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku
peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah
kembali.
2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSUD Embung
Fatimah adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi
terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan
dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien
baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu
nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan
dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat
dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk
peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani
unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24
jam.
B. Sistem Angka Langsung

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor
yang dipakai adalah sistem angka langsung. Penjajaran
dengan sistem angka langsung lazim disebut “ Straigth Digit
Filling”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka.
Contoh nomor rekam medis :
10 94 23
(Primary Digits) (Secondary Digits) (Tertiery Digits)
Kelebihan dari siatem angka langsung :
1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor
yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan
penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah
2) Mudah melatih petugas-petugas yang harus
melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut.
Kekurangan dari sistem angka langsung :

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor
rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam
penyimpanan.
2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar
kemungkinan membuat kesalahan.
3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam
medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu
rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa
petugas yang bekerja bersamaan akan berdesak-desakan di
satu tempat.
4) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat
sukar dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas
bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak
penyimpanan tertentu.
5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi
tanggung jawabnya
Contoh nomor rekam medis :
10 94 13 10 94 16 10 94 19
10 94 14 10 94 17 10 94 20
10 94 15 10 94 18 10 94 21
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian
terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan
rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll
O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang,
minimal kurang lebih selebar 90 cm.
4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk

tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map
rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang
tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal
map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat.
Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk
daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan
lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih
lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan
disitu gampang terlihat.
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam
medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai
akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSUD Embung Fatimah
adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan
penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-
lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya
lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Map
penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor
yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas
tertulis pada setiap map.
F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis
yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga
selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang
baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama
untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah
besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam
medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut
sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak
tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus
dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak
aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah
rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari
bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis
tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal
ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu
rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.
A. Penyusutan (Retensi)
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak
in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin

bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya
tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah
atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari
unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam
medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur RSUD Embung Fatimah
terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal
retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA
harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk

dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD Embung
Fatimah.
2. Direktur RSUD Embung Fatimah membuat Surat
Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan
menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD Embung
Fatimah.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSUD Embung Fatimah sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD
Embung Fatimah sesuai ketentuan yang berlaku adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis yang melayani pasien di RSUD Embung Fatimah.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Embung
Fatimah.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis
dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Embung
Fatimah.
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD
Embung Fatimah, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di
rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada

dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi
bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam
2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial
didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi
kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik,
ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan
ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap;
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan;
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga
tidak bertele-tele; dan
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan
di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan
kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya,
yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat
individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating
ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang
sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-
petugas di masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan
rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini
sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya
yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik
yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini
berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien
rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap.
Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/
medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu
yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi
mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang

dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi
dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita
masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada
saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini
mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap
dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat
secara terperinci dan lengkap, yaitu:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Pasien
5. Nama Keluarga
6. Jenis Kelamin
7. Gol. Darah
8. Tempat/Tanggal Lahir
9. Alamat Pasien
10. No. Identitas
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat
lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat
yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam
medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat
terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup
assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat,
catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume
akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran
khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
1. Identitas Pasien Rawat Inap
2. Assesmen Awal Keperawatan
3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
4. Catatan Observasi
5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
7. Resume Medis
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
1) Laporan Operasi;
2) Laporan Anestesi;
3) Penapisan Ibu Bersalin
4) Catatan/Laporan Persalinan;
5) Partograf
6) Identifikasi Bayi;
7) Grafik Bayi
8) Formulir Skrining dengan SGA
9) Formulir Asuhan Gizi
10) Traveling Dialysis Patient
1. Identitas Pasien Rawat Inap

Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
1. Nomor Rekam Medis
2. Tanggal
3. Nama Pasien
4. Nama Keluarga
5. Jenis Kelamin
6. Gol. Darah
7. Tempat/Tanggal Lahir
8. Alamat Pasien
9. No. Identitas
10. Telepon
11. Status
12. Agama
13. Suku
14. Kebangsaan
15. Pekerjaan
16. Pembayaran
17. Jenis Pelayanan
18. Pendidikan
19. Nama Petugas
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Nama Orangtua
- Pekerjaan Orangtua
- Alamat Orangtua
- Telepon Orangtua
- Asal Pasien
- Tanggal Kunjungan
- Poli yang Dikunjungi
- Diagnosis
- Tindakan
- Nama Dokter/ Tanda tangan
- Kode Diagnosis/ Operasi.
2. Assesmen Awal Keperawatan
Assesmen awal keperawatan merupakan awal

pengkajian keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri
dari tiga bagian antara lain : bagian I merupakan
pengkajian fisik, bagian II terdiri dari riwayat
kesehatan, bagian IV terdiri dari kenyamanan,
aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi,
kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran,
respon emosi, respon kognitif, system social, spiritual,
bagian IV merupakan pengkajian khusus pediatrik.
3. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan kepada

pasien, terdiri dari Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.
Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik
adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi
dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi
dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang
keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien
sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien :
sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu
ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi
akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk
mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin
terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak
perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti
pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada
tubuh dengan jari tangan/alat,
mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter

kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis
mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
b) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh
si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung
jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
c) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani
pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam
medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.
d) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada
di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya

disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
e) Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Lembaran Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi ini mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat,
nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan
dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan
keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat pada
anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut
mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama
pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan
ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya
sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal
dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,
antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh
dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting
oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan
seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan
catatan perawat yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya
sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan
dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat
perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti
pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi
pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam
medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien
masuk ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-
gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,
catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yang diberikan.
4.Catatan Observasi
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran
grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah,
pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat
juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,
spesimen untuk laboratorium, diet, dll
5. Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu
Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat
tepat waktu, dilengkapi dengan status alergi obat.
Pengisian dilakukan oleh perawat, saat pasien mulai
dirawat.
6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun
rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah,
terus ke atas.
7. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri
yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien.
Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk pasien
yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan
Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus
tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan
sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas
pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis
rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari
badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari
Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter
yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan.
Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua
dokter yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada
asisten ahli yang memerlukan catatan tentang
pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya
menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar
dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan
klinis singkat tentang keluhan utma, dan riwayat
penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan
laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang
diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan
konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu
berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu
untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang
diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian
untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar,
dengan maksud memudahkan dokter melihatnya

apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani
oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal
tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.
c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan
terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu
1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh
dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa
kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani
dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan
H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian,
maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan
bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan
laporan RSUD Embung Fatimah Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik
isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah
sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat
jalan, meliputi:
1) Identitas Penderita Rawat Jalan (mencakup

assesmen medis rawat jalan)
2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan
3) Resume Poliklinik (Summary List)
4) Hasil Pemeriksaan Penunjang
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat
inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus anak meliputi :
- Identitas Pasien Anak
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Pengkajian Khusus Paediatric
- Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk
kasus bedah meliputi :
- Identitas Pasien
- Pembatas Masuk
- Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah
(Trauma dan Non Trauma)
- Catatan Pre Operasi
- Laporan Anestesi

- Lembar Infoormasi Pasca Operasi
- Laporan Pembedahan
- Catatan Observasi
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
kebidanan meliputi:
- Identitas Pasien
- Penapisan Ibu Bersalin
- Partograf
- Laporan Persalinan
- Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
- Catatan Observasi
- Salinan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
bayi lahir meliputi :
- Identitas Pasien
- Riwayat Kelahiran
- Identifikasi Bayi
- Grafik Bayi
- Salinan Resep
2. Koding (coding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad
dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu
diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)
yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya
diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi
dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang
tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam
medis, petugas rekam medis harus membuat koding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding
sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain
CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi
tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi
tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10
Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di
dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis
bawahi).

d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan
kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di RSUD Embung
Fatimah.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat,
tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan
berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas
rekam medis pasien yang tidak membawa kartu
berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di
Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to
date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu
data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit
maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat
di RSUD Embung Fatimah.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan
operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit
maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi
yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat
ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-
data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan
alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Embung
Fatimah.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan
dalam survey kemampuan RSUD Embung
Fatimah.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya
ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama
pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up
setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data
rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSUD Embung Fatimah.
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor Rekam Medis
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar
menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam
sistem komputerisasi.
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan
adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam
Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini

tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis,
tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik
dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama
jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada
di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat
mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit,
kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau
pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam
rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke
ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa
rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan
oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain
orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah
Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu
bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk
diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu
pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari
siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan
oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada
tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari
rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam)
kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat
pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-
tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang
bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan
(kertas) yang keras dan kuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar
pekerjaan pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam
medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan.
Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan
tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-
pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore
hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi
Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin
rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu
pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis
itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses
hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa,
harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan
bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa
diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub
bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak
tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap
saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3
jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.
4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di
RSUD Embung Fatimah pengangkutan dilakukan dangan
tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu
Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman
dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSUD
Embung Fatimah. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini
ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim
satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta
mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke Instalasi Rekam Medis
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK
(Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART
jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel
permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah :
NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 12. Grafik
2. Status Mata Bergambar 13. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 14. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 15. Continouse Form 14 7/8 x
11 1 play
5. Status Kebidanan Polos 16. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik 17. Buku Tulis
7. Status IGD 18. Ampop berlogo
8. Map Rawat Inap 19. Pensil, Pulpen,
Penghapus, Penggaris
9. Assesmen Keperawatan 20. Spidol
Awal Rawat Inap
10. Form. Cat. 21. Kertas Roll uk. 75 x 65
Perkembangan Pasien
Terintegrasi
11. Form. Surat Pengantar 22. Tinta Printer
Rawat Inap
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 9. Pensil, Pulpen,
Inap Penghapus, Penggaris
4. Kartu Pengenal Pasien 10. Kertas A4 polos
5. Stabilo 11. Surat persetujuan Rawat
Bersama

6. Surat Pernyataan
Pembayaran Selisih Tarif
* Formulir Terlampir

BAB VI
KESELAMATAN KERJA
UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja

wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja
yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam
Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah
sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2)
disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan
penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang
dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,
bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat
hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian
integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai
Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan
keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan
melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970
tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat
kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan
digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar
tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan
dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah
aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut
tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap

bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh
ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang
letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus
memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat
dengan mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah

pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur
mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu
indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk
bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif
tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan
tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas,
berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada
input dan proses

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan
kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan
antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk
dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat

Jalan
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di
Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Jalan
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis Terapi dan
Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter,
Nama/Inisial Dokter, Resume
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang

Sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian

Rekam Medik
DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam

medik yang lengkap diperlukan
terutama untuk pelaporan, studi
kasus, laporan kematian dan
sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR :
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik

dalam waktu dua kali dua puluh
empat jam setelah keluar rumah
sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar

rumahsakit
STANDARD : Kurang dari 5%
KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang

terlambat kembali ke bagian rekam
medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat
Inap
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis

Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi Semua Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian

Rekam Medik Pada Rawat Inap
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan

Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan
yang dilengkapi dgn Informed
Consent dan Laporan), Tanda
Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan
Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan

Keuangan, Lembar Pemantauan, dan
Resep
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak

Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu

Yang Sama
STANDARD : 5%
KETERANGAN :

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang
NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan berkaitan dengan
mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.
DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan kurang dari tujuh hari
dengan diagnosa yang sama.
KRITERIA :
Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa

yang sama dengan saat dia pulang.
Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa

yang sama
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang
PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat
STANDARD : 0%
KETERANGAN :

DAFTAR PUSTAKA
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis

Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit;
DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997


Sop Anastesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop Anastesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 4

A. Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 5

1. Falsafah Rekam Medis

2. Pengertian Rekam Medis

3. Tujuan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 8

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 9

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 10

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 11

Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah memiliki

1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu nomor

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 12

1. Aspek Persyaratan Hukum

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 13

Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 14

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 16

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 17

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 18

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 20

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 21

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 23

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 24

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 26

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

Ka. Instalasi Rekam Medis S2 Hukum Kesehatan 1

Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1

Penanggung jawab DIII Rekam Medis 1

Staf Admission DIII Kebidanan 1

Staf Registrasi Rawat Jalan DIII Rekam Medis / DIII 4

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 27

Staf Assembling dan Indeks DIII Rekam Medis 2

Staf Penyimpanan dan DI Keperawatan / SLTA 7

Staf Penyimpanan dan DIII Kebidanan / DIII 4

Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis 1

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 28

2. Registrasi Dan Admission

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Staf Admission DIII Kebidanan 1 Shift 1

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 29

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 30

No Nama Alat Jumlah Keterangan

11 Komputer 3 set Lenovo pentium 4

12 Printer Laserjet 1005 1 buah HP

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

ATK Jumlah Keterangan

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )