Jakarta, 15 Februari 2019

Nomor : 023/LSP/II/2019 Yth. Kepada

Lampiran : 1(Satu) berkas Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Keabsahan Dokumen atas Izin Pengelolaan Provinsi DKI Jakarta
dan Upaya Pemantauan Lingkungan Di Jakarta

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Pemohon : Tsai Wen Hsiung

Alamat : Jl. Muara Baru Ujung Blok F, Penjaringan, Jakarta Utara
No. Telp / HP : (021) 6623275, 6669380
Nama Perusahaan : PT. Lucky Samudra Pratama
Alamat : Jl. Muara Baru Ujung Blok F, Penjaringan, Jakarta Utara
Jabatan : Direktur Utama
Bidang Usaha : Perikanan
Jenis Usaha : Budidaya Ikan
Sub-jenis : Pembesaran

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi Impor Ikan Benih Ikan.

Sehubung dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
persyaratan Rekomendasi Impor Ikan Benih Ikan seperti yang terdepat dalam
www.pelayanan.jakarta.go.id

Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Rekomdasi Impor Ikan Benih
Ikan ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan dan penyataan ini kami buiat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, Kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Tsai Wen Hsiung

Direktur Utama