KUESIONER PENELITIAN

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Peningkatan Berat Badan Pada Akseptor

Kontrasepsi Hormonal Di Wilayah Kerja Puskesmas Sukmerindu
Kota Bengkulu Tahun 2018
PETUNJUK PENGISIAN
1. Dengan tidak mengurangi rasa hormat mohon bantuan dan kesediaan dari ibu untuk
menjawab seluruh pertanyaan yang ada
2. Dimohon jawablah dengan jujur sesuai dengan keadaan atau yang sekarang ibu
rasakan
3. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang dianggap ibu paling benar
4. Setelah kuesioner diisi mohon dikembalikan
IDENTITAS RESPONDEN
No. Kuesioner :..................... (diisi oleh peneliti )
Hari dan tanggal :.....................
Nama :.....................
Alamat :.....................
Usia :.....................
BB sebelum menggunakan KB hormonal :.....................
BB sekarang :.....................

PERTANYAAN
1. Sudah berapa lama ibu menggunakan KB tersebut ?
6-12 bulan
≥12 bulan
 KUESIONER POLA MAKAN

Petunjuk : beri tanda silang (x) pada jawaban yang ibu anggap benar
1. Dalam sehari seberapa sering anda mengkonsumsi makanan pokok ?
a. Tidak pernah
b. Jarang(1x/hari)
c. Kadang-kadang (2x/hari)
d. Sering(3x/hari)
e. Sangat sering
2. Apakah anda mengkonsumsi Sarapan pagi sebelum beraktifitas sehari-hari ?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
3. Seberapa sering anda mengkonsumsi sarapan per minggu ?
a. Tidak pernah
b. Jarang (1-2x/minggu)
c. Kadang-kadang (2-3x/minggu)
d. Sering(3-4 x/minggu)
e. Sangat sering
4. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan siang ?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
5. Seberapa sering anda mengkonsumsi makan malam ?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
6. Pada pukul berapa kebiasaan makan malam anda ?
a. Pukul ≤17.00
b. Pukul 17.00-19.00
c. Pukul 19.00-21.00
d. pukul 21.00-22.00
e. >pukul 22.00 WIB
7. Seberapa sering anda makan diwaktu tersebut ?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
8. Apakah anda mempunyai kebiasaan makanan terakhir pada malam hari < pukul 18.00
?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
9. Seberapa sering anda mengkonsumsi snack ?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
10. Seberapa sering anda mengkonsumsi makanan jadi/jajanan/fastfood ?
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
11. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayuran?
a. Sangat Sering
b. Sering
c. Kadang-Kadang
d. Jarang
e. Tidak Pernah
12. Apakah Anda sering mengkonsumsi mie instan?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Sangat Sering
13. Apakah Anda sering mengkonsumsi gorengan?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Sangat Sering
14. Apakah Anda sering mengkonsumsi munuman berkarbonasi dan minuman elektrolit?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Sangat Sering
15. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang mengandung gula (es cream, The
Manis, Kopi)?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Sangat Sering
 16. Apakah Anda mengkonsumsi lauk hewani seperti daging ayam, daging kambing,
daging sapi setiap hari?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Sangat Sering
17. Apakah Anda mengkonsumsi Lauk Nabati seperti tahu dan tempe setiap hari?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
18. Apakah anda mengkonsumsi air putih sebanyak 2,5 liter setiap hari>
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Sangat Sering
19. Apakah anda makan pagi,siang,malam secara teratur?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
20. Apakah anda makan lebih dari 3x sehari?
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering

Modifikasi : Amelia, 2009

 KUESIONER AKTIVITAS FISIK

Petunjuk : beri tanda silang (x) pada jawaban yang ibu anggap benar

Bagaimana aktivitas fisik anda ?

1. Aktivitas ringan : duduk dan berdiri, melukis, menyetir mobil, pekerja

laboratorium, mengetik, menyapu, menyetrika, memasak, bermain kartu, bermain alat
musik, berjalan diatas permukaan datar, dengan kecepatan 2,5-3 m/jam, bekerja
digarasi, keterampilan listrik, membersihkan rumah, aktivitas menulis.
a. Tidak pernah
b. Jarang
c. Kadang-kadang
d. Sering
e. Sangat sering
2. Aktivitas sedang : berjalan diatas permukaan datar, dengan kecepatan 2,5-4 m/jam,
mencabut rumput dan mencangkul, membawa beban, bersepeda, tenis, menari
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
3. Aktivitas berat : berjalan mendaki, berjalan menanjak dengan beban, mendaki gunung,
bermain basket
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
4. Bila dibandingkan dengan orang sebaya anda, apakah aktivitas anda tergolong ?
1. Lebih sangat ringan
2. Lebih ringan
3. Sama berat
4. Lebih berat
5. Lebih sangat berat
5. Bila dibandingkan dengan orang sebaya anda selama waktu luang, apakah aktivitas
anda tergolong ?
1. Lebih sangan ringan
2. Lebih ringan
3. Sama berat
4. Lebih berat
5. Lebih sangat berat
6. Selama bekerja apakah anda sering duduk ?
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering
7. selama bekerja apakah anda sering berdiri ?
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. sangat sering
8. selama bekerja apakah anda mengankat beban berat
1. tidak pernah
2. jarang
3. Kadang-kadang
4. sering
5. sangat sering
9. apakah setelah bekerja anda merasa lelah
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. sangat sering
10. selama waktu luang apa anda berolahraga ?
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. Sangat sering

11. Apakah Anda sering melakukan latihan fisik/olahraga rutin?

1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Sangat sering

12. Seberapa sering anda melakukan senam di pusat kebugaran?

1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang-Kadang
4. Sering
5. Sangat Sering

13. Apakah Anda sering melakukan olahraga ringan (senam, bersepeda, lari, badminton
dan renang?

1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang-Kadang
4. Sering
5. Sangat Sering
 14. Apakah Anda sering melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu, mencuci piring?

1. Tidak Pernah
2. Jarang
3. Kadang-Kadang
4. Sering
5. Sangat Sering

Sumber : Nursila, 2014

 MASTER TABEL
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN BERAT
BADAN PADA AKSEPTOR KONTRASEPSI HORMONAL DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SUKAMERINDU KOTA BENGKULU
TAHUN 2018

Jangka Waktu Aktivitas

Peningkatan BB Pola Makan
No Nama Penggunaan Fisik
≥5 kg < 5 kg ≥ 12 Bln 6-12 Bln > 28 ≤ 28 <15 ≥ 15