1. HARI/TANGGAL : Diisi dengan hari dan tanggal pasien saat
berkunjung 2. NO. : Nomor urut pasien 3. NAMA : Diisi dengan nama pasien 4. L/P : Jenis kelamin pasien (laki-laki/perempuan) 5. UMUR : Diisi dengan umur pasien saat berkunjung 6. NAMA KK : Diisi dengan nama lengkap kepala keluarga 7. ALAMAT : Diisi dengan nama desa pasien 8. B/L : Kolom B (Baru) untuk kasus yang datang untuk pertama kalinya pada sakit tersebut Kolom L (Lama) untuk kasus yang datang berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada episode sakit yang sama dengan berobat pertama 9. ANAMNESA : Diisi dengan data atau keluhan pasien 10. DIAGNOSA MEDIS : Diisi dengan diagnosa medis dari dokter 11. THERAPY : Jenis obat yang diberikan pada pasien 12. RUJUKAN : Diisi dengan faskes pasien ditangani/dirujuk lebih lanjut 13. NO. KARTU BPJS : Diisi dengan nomor kartu BPJS pasien