SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dian Fansuri, S. Kep 1 Nama Virna Widora Saputri, SKM
2 NIP 19740711 199703 1 002 2 NIP 19880125 201101 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III a
4 Jabatan Kepala Seksi Perencanaan dan Pengembangan 4 Jabatan Staf Seksi Perencanaan dan Pengembangan
5 Unit Kerja RSUD Pringsewu 5 Unit Kerja RSUD Pringsewu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA ( Rp )

1 Membantu atasan dalam penyiapan bahan rapat kerja di perencanaan - 3 Laporan 100 12 bulan -
Membantu atasan dalam penyiapan bahan perumusan kebijakan dan bimbingan - 1 Kegiatan 100 4 bulan
2 teknis di bidang perencanaan -

Membantu atasan dalam Menyusun dan menginput rencana sistem informasi - 6 Dokumen 100 12 bulan
3 manajemen RSUD Pringsewu -

Membantu atasan dalam penyiapan bahan pelaksanaan kegiatan di bidang - 4 Laporan 100 4 triwulan
4 perencanaan. pengevaluasian, monitoring dan pelaporan kegiatan Rumah Sakit

Membantu atasan dalam menyusun rencana kegiatan, program dan rencana - 2 Dokumen 100 2 bulan
5 anggaran seksi perencanaan

Membantu atasan dalam menyusun rencana akreditasi RSUD Pringsewu. - 1 Dokumen 100 4 tahun
6 Menyusun laporan hasil kerja seksi perencanaan kepada atasan -

Membantu atasan dalam membuat laporan kinerja tahunan RSUD Pringsewu - 1 Dokumen 100 1 tahun
7 -

Melaksanakan tugas-tugas lain sesuai dengan perintah atasan berdasarkan - 3 Kegiatan 100 12 bulan
standar, norma dan peraturan perundang-undangan yang berlaku untuk
8 kelancaran pelaksanaan tugas

SPT / NOTA DINAS

Pringsewu,
Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dian Fansuri, S. Kep Virna Widora Saputri, SKM

 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA ( Rp )

NIP. 19740711 199703 1 002 NIP. 19880125 201101 2 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Membantu atasan dalam penyiapan bahan rapat kerja di

perencanaan - 3 Laporan 100 12 bulan 0 3 Laporan 70 12 bulan 0

2 Membantu atasan dalam penyiapan bahan perumusan

kebijakan dan bimbingan teknis di bidang perencanaan - 1 Kegiatan 100 4 bulan 0 1 Kegiatan 70 4 bulan 0

3 Membantu atasan dalam Menyusun dan menginput rencana

sistem informasi manajemen RSUD Pringsewu - 6 Dokumen 100 12 bulan 0 6 Dokumen 70 12 bulan 0

4 Membantu atasan dalam penyiapan bahan pelaksanaan

kegiatan di bidang perencanaan. pengevaluasian,
monitoring dan pelaporan kegiatan Rumah Sakit - 4 Laporan 100 4 triwulan 0 4 Laporan 70 4 triwulan 0

5 Membantu atasan dalam menyusun rencana kegiatan,

program dan rencana anggaran seksi perencanaan - 2 Dokumen 100 2 bulan 0 2 Dokumen 70 2 bulan 0

6 Membantu atasan dalam menyusun rencana akreditasi

RSUD Pringsewu. Menyusun laporan hasil kerja seksi
perencanaan kepada atasan - 1 Dokumen 100 4 tahun 0 1 Dokumen 65 4 tahun 0

7 Membantu atasan dalam membuat laporan kinerja tahunan

RSUD Pringsewu - 1 Dokumen 100 1 tahun 0 1 Dokumen 65 1 tahun 0

8 Melaksanakan tugas-tugas lain sesuai dengan perintah

atasan berdasarkan standar, norma dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku untuk kelancaran - 3 Kegiatan 100 12 bulan 0 3 Kegiatan 65 12 bulan 0
pelaksanaan tugas

JUMLAH

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 Pejabat Pengadaan Alkes dan Gizi BLUD 12 Dokumen 100 12 bulan - 12 Dokumen 100 12 bulan -
2 Panitia Penerima Kegiatan DAU TA. 2014 2 Laporan 100 3 bulan - 2 Laporan 100 2 bulan -
3 Menginput RKA dan DPA RSUD Pringsewu kedalam 6 Dokumen 100 6 bulan - 6 Dokumen 100 6 bulan -
aplikasi Simda
JUMLAH
Nilai Capaian SKP

Pringsewu, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

Dian Fansuri, S. Kep

NIP. 19740711 199703 1 002
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
13 14

246.00 82.00

246.00 82.00

246.00 82.00

246.00 82.00

246.00 82.00

241.00 80.33

241.00 80.33

241.00 80.33

81.38

3
1
2

2.00
 83.38
(Baik)

Pringsewu, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai

Dian Fansuri, S. Kep

NIP. 19740711 199703 1 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : RSUD Pringsewu JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Virna Widora Saputri, SKM
b. NIP. 19880125 201101 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda / III a
d. Jabatan Pekerjaan Staf Seksi Perencanaan dan Pengembangan
e. Unit Organisasi RSUD Pringsewu
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Dian Fansuri, S. Kep
b. NIP. 19740711 199703 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk. I / III.d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Seksi Perencanaan dan Pengembangan
e. Unit Organisasi RSUD Pringsewu
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama dr. Rahmat Sukoco, M.Kes
b. NIP. 19720404 200604 1 009
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tk. I / III.d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Perencanaan dan Keuangan
e. Unit Organisasi RSUD Pringsewu
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 83.38 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77 Baik
2. Integritas 76 Baik
3. Komitmen 76 Baik
4. Disiplin 76 Baik
5. Kerjasama 76 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 381
8. Nilai Rata-rata 76.20
9. Nilai Perilaku Kerja 76.20 X 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Taggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI

(Dian Fansuri, S.Kep)

NIP. 19740711 199703 1 002

10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 Tanggal……………………..

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI

(VIRNA WIDORA SAPUTRI, SKM)

(Dian Fansuri, S.Kep)
NIP. 19880125 201101 2 008 NIP. 19740711 199703 1 002

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(dr. Rahmat Sukoco, M.Kes)

NIP. 19720404 200604 1 009
11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015
ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(dr. Rahmat Sukoco, M.Kes)

NIP. 19720404 200604 1 009
WAI NEGERI SIPIL

S/D 31 DESEMBER 2014

SKM
08

an dan Pengembangan

02

anaan dan Pengembangan

M.Kes
009

canaan dan Keuangan

JUMLAH
50.03

30.48
80.51
(Baik)

Taggal………………………

Tanggal………………………

Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI

(Dian Fansuri, S.Kep)

NIP. 19740711 199703 1 002

Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI

(Dian Fansuri, S.Kep)

NIP. 19740711 199703 1 002

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

(dr. Rahmat Sukoco, M.Kes)

NIP. 19720404 200604 1 009
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
BUKTI YG HARUS DISIAPKAN
7000000 #VALUE! 1 0 90 BUKTI
12 YG HARUS DISIAPKAN
6000000 (24.29)
(6.07)