FORMAT PENGKAJIAN

Ruang/Poli/Unit/Instansi : Dahlia

Nama pasien : Tn M No. reg :

Umur : 54 Tahun Jenis Kelamin: L / P

Alamat : Srengat, Blitar

Tanggal waktu datang : 20 Oktober 2018 Jam: 21.00 WIB

Orang yang bisa dihubungi/penanggung jawab

Nama : Slamet

Alamat : Srengat, Blitar

No. Telpon : 08212345678

Diterima dari : Poliklinik √ IRD RS MARDI

WALUYO

RS Dokter

Lainnya

Cara datang :√ Kursi roda Ambulans Jalan kaki Brankar

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri pada pinggang ___

Riwayat Penyakit Sekarang :

Batu saluran kemih

Terakhir masuk Rumah Sakit (RS) : Tanggal ______

Riwayat medis lalu :

___________________________________________________________________________

POLA PRESEPSI-PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Merokok : Tidak √ Ya Jumlah √ <1 pak/hari 1-2 pak/hari

>2 pak/hari
Alkhohol : √ Tidak Ya Jumlah <1 botol/hari 1-2 botol/hari

>2 botol/hari Jenis:

Mengkonsumsi obat-obatan dijual bebas/tanpa resep: Tidak √ Ya

Macam: Bodrex, Mixagrip

Alergi ( Obat,makanan,plester,cairan ): √ Tidak Ya

Macam:

Harapan dirawat di rumah sakit/poliklinik/unit : Agar cepat sembuh dan nyeri menghilang

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini (pengertian, penyebab, tanda gejala,
cara perawatan ):

Tidak mengetahui_____________________________________________________________

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini ( cara-cara

pencegahan):

Tidak mengetahui

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) :

Tidak mengetahui

Tambahan lainnya:

___________________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS LATIHAN

0 = Mandiri 2= Dibantu orang lain 4= ketergantungan/tidak mampu

1= Alat bantu 3= Dibantu orang dan peralatan

Indicator 0 1 2 3 4
Makan minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
 Naik tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

ALAT BANTU : √ Tidak Kruk Pispot di samping tempat tidur

Walker Tongkat Kursi Roda Lain-lain, sebutkan

Tambahan lainnya :

___________________________________________________________________________

POLA NUTRISI DAN METABOLIK

Jenis diet khusus/suplemen : RPRG

Diet/makanan pantangan : √ Tidak __Ya, Macam : __________________

Intruksi diit saat ini : ___ Tidak √ Ya, Macam : RPRG 1900 kalori

Jumlah porsi setiap kali makan : 3/4 frekuensi dalam 1 hari 3x ___

Nafsu makan : √ Normal Bertambah Berkurang __

Penurunan sensasi rasa ___ Mual Muntah Stomatitis

Fluktasi berat badan 6 bulan terakhir : √ tidak naik/turun Kg naik __Kg

Kesukaran menelan : _√___Tidak Ya ___ Padat ___ Cairan

Gigi Palsu : √___ Tidak Ya ____ bagian atas ___ bagian bawah

Gigi Ompong : √Tidak _____Ya _ bagian atas _____bagian bawah

____sebagian besar

Jumlah cairan/minum : <1 ltr/hari √__1-2 ltr/hari____ >2 ltr/hari

Jenis cairan : Air putih_________________________________________________________

Riwayat masalah penyembuhan kulit: √ Tidak ada _ Penyembuhan Abnormal ada

ruam__ Kering ada luka/lesi ___Pruritis

Tambahan lainnya :

___________________________________________________________________________
POLA ELIMINASI

Kebiasaan defekasi (BAB) : 1___kali/hari, Tgl Defekasi terakhir

Pola BAB saat ini : √ dalam batas normal___konstipasi Diare __Inkontinesia__

nyeri _____ keluar darah Warna facces

Colostomy :___ √ tidak ya Dapat merawat sendiri Tidak _____ Ya

Kebiasaan BAK : __kali/hari Jumlah 1000 cc/hari Malam sering berkemih

kesukaran menahan/beser____nyeri/disuri___√ _Menenges/oligouri__
Anuri Warna Urin : kuning pekat Alat bantu : √ Folley kateter
kondom kateter

Tambahan lainnya :

___________________________________________________________________________

POLA TIDUR-ISTIRAHAT

Kebiasaan tidur : __4___jam/malam hari 1 jam/tidur siang Nyeyak tidur____Ya √

Tidak Masalah tidur__Tidak ___Ya terbangun malam hari sulit tidur/insomnia
_Mimpi buruk Nyeri/tidak nyaman __gangguan psikologis,

sehatkan
________________________________________________________________

Tambahan Lainnya :

___________________________________________________________________________

POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL

Keadaan mental : √ Stabil Afasia Sukar bercerita

Disorientasi

Kacau Mental Menyerangi/agresif Tidak ada respon

Berbicara: √ Normal Bicara tidak jelas Bicara inkoheren Tidak dapat

berkomunikasi verbal,

Bahasa yang dikuasai: Indonesia Lain-lain:__jawa ___________

Kemampuan memahami: √ Ya Tidak Ansietas: Ringan Sedang

Berat
 Panik Kerakutan: Ya Tidak

Pendengaran: √ DBN Terganggu ( Ka Ki) Tuli ( Ka

Ki)

Alat bantu dengar Tinitus

Penglihatan: √ DBN Kacamata Lensa kontak Mata kabur

Kanan Kiri Buta Kanan
Kiri

Nyeri: √ Ya Tidak Akut Kronis

Lokasi nyeri: pinggang

Nyeri berkurang dengan cara: _pasien mengatakan tidak tahu vara mengurangi nyerinya

Tambahan lainnya:

___________________________________________________________________________

POLA TOLERANSI KOPING STRESS/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit:

Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan √ Tidak Ya

Adakah penurunan harga diri: √ Tidak Ya

Adakah ancama kematian: √ Tidak Ya

Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit: √ Tidak Ya

Adakah masalah biaya perawatan di RS: √ Tidak Ya

Pola koping individual: √ Konstruktif/efektif Tdk efektif Tidak

mampu

Tambahan lainnya:

___________________________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT) Masalah Menstruasi/Hormonal:

Tidak Ya Pap mear Terakhir:

Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri _______Tidak Ya

Gangguan seksual Penyebab:

Tambahan Lainnya:

Tidak dikaji

POLA PERAN-HUBUNGAN

Peran saat ini yang dijalankan: suami, ayah, kakek

Penampilan peran sehubungan dengan sakit: √ Tidak ada masalah Ada

masalah,

Sebutkan:___________________________________________________________________

Sistem pendukung: √ Pasangan ( Istri/Suami ) Saudara/family Orang tua/wali

Teman dekat tetangga

Interaksi dengan orang lain: √ Baik Ada masalah

Menutup diri: √ Tidak Ya

Mengisolasi diri/diisolasi orang lain: √Tidak Ya

Tambahan Lainnya:
___________________________________________________________________________
POLA NILAI-KEYAKINAN

Agama yang dianut: islam Pantangan agama: √_ Tidak Ya, Sebutkan

______________________________

Meminta dikunjungi Rohaniawan: Ya √ Tidak

Nilai/keyakinan terhadap penyakit ang diderita:

Distres Spiritual: √ Tidak Ya

Sebutkan : _________________________________________________________________

Tambahan lainnya:
___________________________________________________________________________
PENGKAJIAN FISIK

KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN

Keadaan umum: Baik √ Lemah/berbaring di TT Kesadaran: √
CM

Somnolen Apatis Coma, GCS skor:

Suhu__36__ °C ,Tekanan darah_130/80 mmHg Nadi: 88x/menit, Lemah

Tidak teratur, RR 16___x/menit BB 56 Kg TB 163 Cm

PERNAFASAN SIRKULASI

Kualitas: √ DBN Dangkal Cepat-dalam Cepat-

dangkal

Batuk: √ Tidak Ya Sputum: Tidak ada

Banyak Warna

Auskultasi:

Lobus Ka Atas √ DBN Suara abnormal

Lobus Ki Atas √ DBN Suara abnormal

Lobus Ka Bawah √ DBN Suara abnormal

Lobus Ki Bawah √ DBN Suara abnormal

Bunyi jantung: √ DBN Suara abnormal

Lektal Iktus Kordis/PMI:

Pembearan vena jugularis: √ Tidak Ya Edema tungkai: Tidak Ya

Sebutkan:___________________________________________________________________

Nadi kaki kanan: √ Kuat Lemah Tak ada

Nadi kaki kiri : √ Kuat Lemah Tak ada

METABOLIK-INTEGUMEN

Kulit:

Warna: √ DBN Pucat Sianosis Kuning/ikterik

Lain-lain
Suhu kulit: , √ Hangat dingin Turgor √ DBN
Buruk

Edema : √ tidak ada Ya (jelaskan/lokasi)

Lesi : tidak ada √ Ya (jelaskan/lokasi) perut bagian bawah

Memar : √ tidak ada Ya(jelaska/lokasi)

Kemerahan : √ tidak ada Ya(jelaska/lokasi)

Garal-gatal : √ tidak ada Ya(jelaska/lokasi)

Terpasang selang infus/cateter: tidak ada √ Ya(jelaska/lokasi)

Mulut: √ Gusi: DBN Stomatitis perdarahan

Gigi: √ DBN Caries Berlubang

Abdomen

Bising usus: √ Ada Tidak ada Ascites Tidak Ya

Nyeri tekan: Tidak √ Ya Jelaskan

Kembung : √ Tidak Ya Teraba massa/tumor: √ Tidak

Ya

NEURO/SENSORI

Pupil: √ Sama Tidak sama

Reaksi terhadap cahaya:

Kiri : √ Ya Tidak

Kanan : √ Ya Tidak

Keseimbangan dan gaya berjalan: √ Mantap Tidak mantap

Genggaman tangan: √ Sama kuat Lemah/paralisis ( Ka Ki)

Otot kaki : √ Sama kuat Lemah/paralisis ( Ka Ki)

Parastesia/kesemutan: Tidak √ Ya Sebutkan

Anastesia :√ Tidak Ya Sebutkan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (Tulis Jenis Pemeriksaan, Hasil dan Tanggal)

 1. Laboratorium : Lab : BUN = 8, Creatinin = 1,2, Ureum = 17
2. Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :

Nama Perawat : Tanda Tangan :

Jabatan : Tanggal :

PERENCANAAN PULANG

Hidup Sendiri_____ Ya ____√_ Tidak, Jelaskan dengan keluarga

Tujuan setelah pulang:__ √____ Kerumah sendiri _____Lain-lain

Transportasi setelah pulang:_ √____ Mobil sendiri/sewa_____ Ambulan___ Belumdapat

ditentukan sekarang

Antisipasi perawatan mandiri setelah pulang?__ √______ Tidak mampu / Mampu

Perlu perawatan di rumah setelah pualang:______ Tidak_√___ Ya. Sebutkan tenaga

kesehatan yang

diinginkan_________________________________________________________________

Perlu bantuan alat-alat setelah pulang?___ √___ Tidak ______ Ya _____________________

Penyuluhan kesehtan yang diperlukan setelah pulang: sebutkan

__________________________

Rencana Kontrol selanjutnya: sebutkan

_____________________________________________

Nama Perawat : Tanda Tangan :

Jabatan : Tanggal :
 ANALISA DATA

Tanggal Data Penunjang Masalah Etiologi/Penyebab

21 Ds : Pasien mengatakan nyeri pada Nyeri Akut Cedera Fisik/

Oktober bekas operasi Prosedur pembedahan
2018 P = Luka insisi
Q = Cenut-cenut
R = Perut bawah
S = Skala 5
T = Ditekan
Do :
- Terdapat bekas operasi di
perut bagian bawah
- Skala nyeri = 5
- Wajah tampak meringis
- Akral terasa hangat
- Terjadi diaphoresis
- GCS : 456
- TTV
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 37
RR : 16x/menit
Nadi : 88x/menit

Ds : Pasien mengatakan tidak Gangguan Eliminasi Anatomic obstruktif

merasa puas saat kencing dan Urin
kencing menggunakan cateter
Do :
- Hasil pemeriksaan Lab :
BUN = 8, Creatinin = 1,2,
Ureum = 17
- Terpasang selang cateter
- TTV
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 37
RR : 16x/menit
Nadi : 88x/menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. M

Umur : 54 Tahun

No. Reg. :

NO. HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1. 21 Oktober 2018 Nyeri Akut b.d cidera fisik/prosedur

pembedahan

2. Perubahan Eliminasi Urin b.d

anatomic obstruktif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. M
Umur : 54 Tahun
No. reg. :
NO HARI DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
/TGL KEP.
1. Nyeri Akut Setelah di lakukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya dengan 1. Untuk memudahkan dalam
b.d cidera keperawatan selama 2 x 24 jam di klien memberikan asuhan keperawatan
fisik/prosedur harapkan klien dapat memenuhi 2. Lakukan pengkajian secara 2. Mampu mengontrol rasa nyeri (tahu
pembedahan kriteria hasil:
komprehensif termasuk lokasi, kualitas penyebab nyeri)
1. Mampu mengontrol nyeri ( tahu
dan factor penyebab nyeri 3. Mengalihkan rasa nyeri
penyebab nyeri)
3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Memberi tindakan yang tepat.
2. Melaporkan bahwa nyeri
untuk mengurangi nyeri
berkurang dengan
4. Kolaborasi dengan dokter terkait
menggunakan menggunakan
pemberian obat analgesic
manajemen nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Gangguan Setelah di lakukan tindakan 1. Monitor eliminasi urin termasuk 1. Membandingkan apakah ada
Eliminasi keperawatan selama 2 x 24 jam di frekuensi, konsistensi, bau, volume dan perubahan pola berkemih.
Urin b.d harapkan klien dapat memenuhi warna 2. Kandung kemih yang tegang
anatomic kriterian hasil:
2. Kaji keluhan distensi kandung kemih disebabkan karena sumbatan
obstruktif 1. Intake cairan dalam rentang
tiap 4 jam kateter.
normal
3. Ukur intake output cairan. 3. Untuk mengetahui keseimbangan
2. Bebas dari ISK
4. Kaji warna dan bau urine dan nyeri. cairan
3. Tidak ada residu urine >100-
5. Anjurkan klien untuk minum air putih 4. Untuk mengetahui fungsi ginjal.
200cc
2lt/ sehari, bila tidak ada kontraindikasi 5. Untuk melancarkan urin
6. Kolaborasi dengan dokter terkait 6. Memberikan tindakan yang tepat
pemberian obat
 IMPLEMENTASI
NO.
TGL/JAM TINDAKAN RESPON/HASIL TT
DX KEP
22 Oktober 1. 1. Membina hubungan saling percaya dengan klien 1. Klien dapat bekerja sama dan bersikap terbuka pada
2018 2. Melakukan pengkajian secara komprehensif perawat
termasuk lokasi, kualitas dan factor penyebab 2. Klien dapat bekerja sama, lokasi nyeri di abdomen bagian
nyeri bawah di bekas operasi, kualitas nyeri cenut-cenut, factor
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk penyebab nyeri adalah bekas operasi pembedahan
mengurangi nyeri 3. Pasien mengerti dan dapat melakukan apa yang dilajarkan
4. Mengkolaborasi dengan dokter terkait perawat
pemberian obat analgesic 4. Klien dapat menerima obat yang diberikan, dan mendapat
obat novaldo 2 cc 500 mg 3x1
22 Oktober 2. 1. Memonitor eliminasi urin termasuk frekuensi, 1. Pasien dapat bekerja sama saat perawat melakukan
konsistensi, bau, volume dan warna pemeriksaan Jumlah urin 1000 cc, warna kuning pekat,
2018
2. Mengkaji keluhan distensi kandung kemih tiap 4 kkonsistensi cair
jam 2. Pasien dapat bekerja sama saat dilakukan pemeriksaan
3. Mengukur intake output cairan. 3. Pasien dapat bekerja sama saat dilakukan pemeriksaan,
4. Menganjurkan klien untuk minum air putih 2 lt/ pasien minum 1L, infus Ns 1,5L, Output 1L
sehari, bila tidak ada kontra 4. Pasien mengerti dan dapat melakukan apa yang diajarkan
5. Mengkolaborasi dengan dokter terkait perawat
pemberian obat 5. Pasien dapat menerima obat yang diresepkan dokter
 NO.
TGL/JAM TINDAKAN RESPON/HASIL TT
DX KEP
23 Oktober 1. 1. Melakukan pengkajian secara komprehensif 1. Klien dapat bekerja sama dan bersikap terbuka pada
2018 termasuk lokasi, kualitas dan factor penyebab perawat
nyeri 2. Klien dapat menerima obat yang diberikan, dan mendapat
2. Mengkolaborasi dengan dokter terkait obat novaldo 2 cc 500 mg 3x1
pemberian obat analgesic
23 Oktober 2. 1. Memonitor eliminasi urin termasuk frekuensi, 1. Pasien dapat bekerja sama saat perawat melakukan
2018 konsistensi, bau, volume dan warna pemeriksaan Jumlah urin 1500 cc, warna kuning pekat,
2. Mengkaji keluhan distensi kandung kemih tiap 4 kkonsistensi cair
jam 2. Pasien dapat bekerja sama saat dilakukan pemeriksaan
3. Mengukur intake output cairan. 3. Pasien dapat bekerja sama saat dilakukan pemeriksaan,
4. Menganjurkan klien untuk minum air putih 2 lt/ pasien minum 1L , infus Ns 1,5L, Output 1,5L
sehari, bila tidak ada kontra 4. Pasien mengerti dan dapat melakukan apa yang diajarkan
5. Mengkolaborasi dengan dokter terkait perawat
pemberian obat 5. Pasien dapat menerima obat yang diresepkan dokter
 EVALUASI KEPERAWATAN ( FORMATIF )
No. Dx Kep Tanggal 22 Oktober 2018 Tanggal 23 Oktober 2018 Tanggal
1. S : Pasien mengatakan nyeri berkurang S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
P = Luka insisi
P = Luka insisi
Q = Cenut-cenut
Q = Cenut-cenut
R = Perut bawah
R = Perut bawah
S = Skala 3-4
S = Skala 2
T = Ditekan
T = Ditekan
O:
O:
- Terdapat bekas operasi di perut
bagian bawah - Terdapat bekas operasi di perut bagian bawah
- Skala nyeri = 3-4 - Skala nyeri = 2
- Wajah tampak meringis - Wajah tampak tenang
- Akral terasa hangat - Akral terasa hangat
- Terjadi diaphoresis - Diaphoresis (-)
- GCS : 456 - GCS : 456
- TTV - TTV
TD : 130/80 mmHg TD : 120/70 mmHg
Suhu : 37 Suhu : 36,5
RR : 16x/menit RR : 18x/menit
Nadi : 88x/menit Nadi : 84x/menit
A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Intervensi dihentikan
2. S : Pasien mengatakan tidak merasa puas S : Pasien mengatakan sudah dapat kencing secara
saat kencing dan kencing menggunakan normal
cateter
O:
O:
- Hasil pemeriksaan Lab : BUN = 8, - Sudah tidak terpasang kateter
Creatinin = 1,2, Ureum = 17
- Terpasang selang cateter - TTV
 - TTV TD : 120/70 mmHg
TD : 130/80 mmHg Suhu : 36,5
Suhu : 37 RR : 18x/menit
RR : 16x/menit Nadi : 84x/menit
- Nadi : 88x/menit A : Masalah teratasi
A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan
P : Lanjutkan intervensi