FRM - RJ 01.

A Hal 1 - 2

No RM :
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
Nama : .....................................................................
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
Jl. Dr. Soeparno Purwoketo 53122
Telp. (0281) 641233, 641234 (Hunting) Fax (0281) 629161 Email : rsgmp@unsoed.ac.id Alamat : .....................................................................

Umur : ............... Jenis Kelamin : L P

Perhatian :
* Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
* Berilah tanda centang √ pada kotak pilihan yang telah disediakan.
* Berilah tanda lingkar pada pilihan yang telah disediakan.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN GIGI

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien datang)

Tanggal kunjungan :........................ 20......... Pukul :......... Instalasi/ Unit:..............................................................

KELUHAN UTAMA :

PSIKOSOSIAL-BUDAYA-EKONOMI
Status Pernikahan Lajang Menikah Cerai tinggal bersama keluarga: ya tidak, jelaskan .....................
Riwayat Kebiasaan Merokok Alkohol Lainnya ............................ Jenis dan Jumlah perhari ............................
Hambatan Fisik Pendengaran Bicara Penglihatan
Hambatan Kognitif :
Hambatan Sosial Budaya..................................... Kepercayaan ......................................
Bahasa yang diakui :
Ekonomi Baik Sedang Rendah
STATUS FUNGSIONAL :
Mandiri Perlu bantuan , Sebutkan ……………………..
Ketergantungan total , dilaporkan kedokter pukul………………..

PEMERIKSAAN FISIK
TD : mmHg
Nadi : x/ mnt
Suhu : C
BB : kg
TB : cm
PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN :
1. Golongan Darah :
2. Tekanan Darah : ......./....... Hypertensi / Hypotensi / Normal
3. Penyakit Jantung : Tidak Ada / Ada
4. Diabetes : Tidak Ada / Ada
5. Haemophilia : Tidak Ada / Ada
6. Hepatitis : Tidak Ada / Ada
7. Gastritis : Tidak Ada / Ada
8. Penyakit Lainnya : Tidak Ada / Ada Menular / Tidak Menular
........................................................................................................................................
9. Alergi terhadap Obat-obatan : Tidak Ada / Ada
........................................................................................................................................
10. Alergi terhadap Makanan : Tidak Ada / Ada
........................................................................................................................................
SKRINING GIZI BERDASARKAN RESIKO NUTRISIONAL
Parameter Skor
1.Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunanberat badan 0
b.Tidak yakin/tidaktahu/terasa baju lebih longgar 2
c.Jika ya,berapa penurunan berat badan tersebut skor
1-5 1
6-10 2
3
11-15
4
15
2.Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a.Tidak 0
b.Ya 1
3 .Pasien dengan diagnosis khusus Ya Tidak Total skor:……………….
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 FRM - RJ 01.A Hal 2 - 2

No RM :

ASESMEN NYERI Tidak ada nyeri

Nyeri Kronis
Nyeri akut
Skala Nyeri :
Durasi : Frekuensi:
Lokasi :
Nyeri Hilang Bila :
Minum Obat
Mendengar musik
0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan Istirahat Berubah posisi /tidur
4-5 : Nyeri Sedang 7-10 : Nyeri berat Lain-lain :

ASESMEN RISIKO JATUH

a.Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)?
Ya Tidak

b.Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak

Hasil: Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)

Risiko Rendah (ditemukan a atau b)

Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)

Diberitahukan ke dokter Ya, ,pukul………………..……

MASALAH KEPERAWATAN GIGI RENCANA DAN TINDAK LANJUT PERAWATAN GIGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG EVALUASI

Laboratorium dll sebutkan, Kontrol Ya Tidak Tanggal:

Rongent Rujuk Ya Tidak Ke: RS
Rawat Inap Ya Tidak

Perawat

( ....................................)