SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

No. KTP :

Asal Sekolah :

Perguruan Tinggi :

Program :

Fakultas/Jurusan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data-data yang saya cantumkan
dan lampirkan pada permohonan guna memperoleh bantuan biaya pendidikan dari
pemerintah Kabupaten Labuhanbatu adalah benar adanya.

Apabila dikemudian hari segala data yang saya sampaikan ternyata tidak benar
adanya, sesuai dengan keterangan lembaga yang berkompeten maka saya akan
mengembalikan segala bantuan yang diterima, dan selanjutnya saya tidak berkeberatan
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya, serta mendapat jaminan
dari orang tua, atau pihak yang memberi jaminan pernyataan ini.

Rantauprapat, 2019

Penjamin Pernyatan Saya yang membuat pernyataan

( ) ( )
 BIODATA MAHASISWA/I
PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN MAHASISWA BERPRESTASI AKADEMIK
DARI PEMKAB LABUHANBATU
TAHUN ANGGARAN 2019

NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
- PERGURUAN TINGGI NEGERI :
- FAKULTAS/PRODI :
- AKREDITASI PRODI :
NAMA ORANG TUA/ WALI :
- AYAH :
- NOMOR HP :
- IBU :
- NOMOR HP :
- PEKERJAAN :
- ALAMAT : Jalan :
Desa/Kel :
Kecamatan :
Kabupaten : LABUHANBATU
Demikian biodata ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Rantauprapat, 2019
Diketahui
Kepala Kelurahan/Desa Nama dan Tanda Tangan Siswa

( ) ( )
 Rantauprapat, 2019
Perihal : Permohonan Bantuan Pendidikan Kepada Yth,
Mahasiswa Berprestasi Akademik Bapak Bupati Labuhanbatu
Tahun Akademik 2019 di-
Rantauprapat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP :
No. HP :
Dengan ini bermohon kepada Bapak Bupati kiranya saya diberikan Bantuan Biaya
Pendidikan Mahasiswa Berprestasi yang diprogramkan oleh Pemerintah Kabupaten
Labuhanbatu Tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak turut saya lampirkan kelengkapan berkas
sebagai berikut :
1. Tidak sedang menerima Bantuan Pendidikan yang bersumber dari Dana APBD,
APBN dan/atau yang lainnya bersumber dari Negara yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang bersangkutan;
2. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi asal
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) rangkap 2 (dua)
4. Fotocopy Kartu Hasi Study (KHS) seluruh semester yang telah diperoleh dan
disyahkan oleh pihak yang berwenang
5. Melampirkan Surat Keterangan Akreditasi Program Studi yang diterbitkan oleh BAN-
PT
6. Fotocopy KTP Mahasiswa dan Orang Tua/Wali rangka 2 (dua)
7. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang disyahkan oleh Desa/Lurah rangkap 2 (dua)
8. Biodata Data Mahasiswa Penerima Bantuan Pendidikan Perguruan Tinggi Negeri
9. Pasphoto 3 x 4 cm berwarna 2 (dua) lembar
10. Surat pernyataan bersedia mengembalikan dana apabila memberikan keterangan yang
tidak benar diatas kertas bermatrai cukup
11. Fotocopy Rekening Bank Mandiri atas nama yang bersangkutan
12. Persyaratan nomor 1 sampai dengan nomor 12 diurutkan sebanyak rangkap 2 (dua)
dan dijilid diserahkan ke Bagian Adm Kesra Setdakab Labuhanbatu disertai Map
bertulang Warna Kuning.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan atas berkenannya Bapak sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

( )